羅 濤，許仲平，吳傳有，龔建平

(1.重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院普外科，重慶 401120；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

DC-CIK共培細胞聯(lián)合其他方法治療肝癌的研究進展

羅 濤1，許仲平2，吳傳有2，龔建平2

(1.重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院普外科，重慶 401120；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

肝癌是人類健康的主要威脅之一，特別是在我國慢性乙肝發(fā)病率非常高，因慢性乙肝最終發(fā)展成為原發(fā)性肝癌的患者數(shù)量也居全球之首。細胞免疫療法近年來成為腫瘤治療研究的熱點，其中尤以DC-CIK細胞最為突出，將DC和CIK細胞共培養(yǎng)用于各種惡性腫瘤的臨床治療中均取得了不俗的成績。目前國內臨床醫(yī)生也將DC-CIK細胞治療與目前存在的各種治療方法相結合，用于治療原發(fā)性肝癌，取得了較好的療效。本文就DC-CIK聯(lián)合其他方法治療原發(fā)性肝癌做一綜述。

肝腫瘤；細胞免疫療法；DC-CIK細胞

肝癌是人類健康的主要威脅之一，特別是在我國慢性乙肝發(fā)病率非常高，因慢性乙肝最終發(fā)展成為原發(fā)性肝癌的患者數(shù)量也居全球之首。2008年全球約748 300例新發(fā)肝癌病例和695 900例肝癌死亡病例[1]，其中半數(shù)死亡病例發(fā)生在中國?；谥袊伟┐髧膰?，國內學者投入了大量的精力研究肝癌的發(fā)病機理及治療方法的革新。到目前為止，肝癌切除術仍然是治療原發(fā)性肝癌的最佳治療方式，但其他如射頻消融、肝動脈栓塞化療、碘粒子放射治療、細胞免疫治療等治療方法也得到了長足的發(fā)展。為取得更好的療效，臨床上探索將各種治療方式相結合的方式治療肝癌，形成了一些新的治療模式。隨著細胞免疫療法在各種惡性腫瘤的治療中顯示出了突出的優(yōu)勢和巨大的發(fā)展?jié)摿Γ陙沓蔀榱四[瘤治療研究的熱點，其中尤以DC-CIK細胞最為突出。DC細胞是最強的抗原遞呈細胞，而CIK細胞是對腫瘤細胞有非特異性高度殺傷能力的一種異質細胞。將DC和CIK細胞共培養(yǎng)用于各種惡性腫瘤的臨床治療中均取得了不俗的成績。目前國內臨床醫(yī)生也將DC-CIK細胞治療與目前存在的各種治療方法相結合，用于治療原發(fā)性肝癌，取得了較好的療效。本文就DC-CIK聯(lián)合其他方法治療原發(fā)性肝癌做一綜述。

1 DC-CIK細胞抗腫瘤的機理

CIK細胞是由多種細胞因子誘導產生的異質細胞群，在肝臟中分布最多，約占肝內T細胞的(23.6±4.1)%，而在外周血T細胞中所占比例<5%。在體外用多種細胞因子如干擾素γ、IL-1、IL-2、CD3單抗共培養(yǎng)14～21 d后CIK細胞比例可由0.10%～0.13%升高到19.0%～20.5%。CIK經體外誘導后高表達CD3、CD28、CD54、CD11a、CD56、HLA-DR等，其中CD3+、CD56+亞群是殺瘤活性最高的細胞群。目前研究[2]認為CIK的殺瘤機理主要包括：(1)大部分CIK的非MHC限制性細胞毒性作用是由NKG2D介導的，最終通過穿孔素與顆粒酶的作用造成細胞溶解；(2)通過不同的渠道識別腫瘤細胞，釋放顆粒酶或穿孔素，導致腫瘤細胞裂解；(3)分泌釋放IL-2、IL-6、TNF-α和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)細胞因子直接抑制腫瘤細胞，并通過對機體的免疫反應進行調節(jié)而間接殺死癌細胞；(4)CIK在培養(yǎng)過程中表達FasL(Ⅱ型跨膜糖蛋白)通過與腫瘤細胞膜表達的Fas(Ⅰ型跨膜糖蛋白)結合，誘導腫瘤細胞凋亡。雖然CIK細胞具有廣譜的腫瘤殺傷作用，但不具有特異性識別功能[3]，故其殺瘤效果差強人意。Marten等[4]發(fā)現(xiàn)將DC細胞與CIK共培養(yǎng)可以相互促進彼此的成熟，主要機理是DC細胞分泌的IL-2、IL-12、IFN-7等可以促進CIK細胞成熟，使CIK細胞中的CD3+、CD8+、CD56+亞群不同程度增高。另外，DC、CIK共培養(yǎng)還可以使CIK細胞中的免疫抑制T細胞明顯降低，從而增強CIK的殺瘤效果。而CIK細胞也能增強DC細胞和共刺激分子遞呈抗原的特異性。

2 DC-CIK聯(lián)合手術治療

對于有手術指征的肝癌患者來說，肝切除術仍然是肝癌的最佳治療手段。中山大學腫瘤醫(yī)院902例肝癌肝切除術后5年生存率37.2%，<5 cm的肝癌術后5年生存率達到了53.5%。但隨著人們物質生活水平的提高以及對惡性腫瘤的認識不斷加深，現(xiàn)代的人們對肝癌的治療效果要求越來越高。影響肝癌患者生存時間及質量的主要因素為肝癌細胞的復發(fā)與轉移，而肝癌的復發(fā)與轉移可能與肝內存在微小轉移灶或多中心的原發(fā)微小病灶有關，也與術后機體免疫力受損有所聯(lián)系。王鄭[5]對原發(fā)性肝癌患者行肝癌切除術聯(lián)合自體DC-CIK細胞回輸治療(實驗組)，與同期單獨行肝癌切除術的原發(fā)性肝癌患者(對照組)作對比，隨訪3年，結果提示實驗組總體有效率為85.5%，明顯高于對照組的40.8%(P<0.01)；實驗組1年、2年、3年生存率也明顯高于對照組(P<0.01)。而馬洪波等[6]的研究提示肝癌切除術聯(lián)合DC-CIK治療僅能改善患者術后生活質量，提高機體免疫功能，但在延緩患者術后復發(fā)時間及提高生存率方面并無優(yōu)勢，但這可能與作者隨訪時間不夠長有關(此組患者僅隨訪1年)。目前仍缺乏這方面的大樣本隨機試驗及長期隨訪，故暫不能得出一致的結論，需進一步完善臨床研究。

3 DC-CIK聯(lián)合索拉菲尼

索拉菲尼是第一個用于肝癌治療的分子靶向藥物，已廣泛用于肝癌的臨床治療并獲得了良好的療效。李卿、張丹等[7-8]的研究發(fā)現(xiàn)DC-CIK共培養(yǎng)細胞聯(lián)合索拉菲尼對人肝癌BEL-7402細胞的抑制作用遠大于兩單獨用藥組，且存在時間-劑量依賴效應。用factorial analysisi分析顯示兩種藥物聯(lián)用具有交互效應(P<0.05)，且為協(xié)同作用。DC-CIK共培養(yǎng)細胞與索拉菲尼聯(lián)用時的質量分數(shù)及效靶比將會影響抑癌效應，當索拉菲尼20.8 μmol/L聯(lián)合DC-CIK效靶比40∶1時對肝癌細胞殺傷效率最高，是索拉菲尼組的2.1倍和DC-CIK細胞組的1.8倍(P<0.01)[7]。該結果為分子靶向治療聯(lián)合生物免疫治療原發(fā)性肝癌提供了理論依據(jù)。但目前對兩者聯(lián)合應用治療肝癌的作用機理還不明確，仍需大量的基礎研究進行探索。分子靶向藥物因其良好的機體耐受性而被廣大患者接受[9]，但也面臨著耐藥性的問題[10]。而過繼性細胞免疫治療在不同個體中療效相差甚大，NCI統(tǒng)計顯示其有效率為7%～40%[11]。聯(lián)合應用能夠優(yōu)勢互補，為肝癌的無創(chuàng)治療拉開了序幕，具有巨大的應用前景。

4 DC-CIK聯(lián)合肝動脈栓塞化療(TACE)

單純的TACE治療可能因為腫瘤動脈栓塞不完全或者側支循環(huán)的建立和潛在的交通支影響栓塞治療效果。而且研究表明肝癌患者經過TACE治療術后免疫功能下降，可能引起殘余腫瘤細胞的迅速擴散，導致腫瘤的復發(fā)和轉移。DC-CIK細胞免疫治療可以提高肝癌患者的免疫功能，改善機體免疫狀態(tài)，并能殺滅微小肝癌病灶，從而彌補TACE的不足。Huang等[12]研究了85例TACE+RFA聯(lián)合CIK治療原發(fā)性肝癌的臨床療效，對照組89例肝癌患者僅接受TACE+RFA治療，結果顯示實驗組疾病控制率為95.3%，而對照組為88.8%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.113)。但Kaplan-Meier生存分析顯示實驗組中位生存時間明顯長于對照組，分別為56個月和31個月，差異有高度統(tǒng)計學意義(P=0.001)；實驗組和對照組無進展生存期分別為17個月和10個月，差異有高度統(tǒng)計學意義(P=0.001)。郝明志等[13]對146例無手術切除指征的原發(fā)性肝癌分別予以單純TACE或TACE聯(lián)合DC-CIK治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組和單純TACE組半年、1年、2年無進展生存率分別為72.2%、40.4%、25.3%和34.8%、7.7%、2.6%；聯(lián)合組和單純TACE組半年、1年、2年總生存率分別為90.3%、71.9%、62.4%和74.6%、42.8%、18.8%。故作者得出結論：聯(lián)合DC-CIK細胞免疫治療能明顯提高TACE的治療效果，能延長肝癌患者的無進展生存期和總生存期。尤振宇等[14]的研究卻顯示DC-CIK細胞免疫治療聯(lián)合TACE對比單純TACE治療并不能提高肝癌患者的疾病控制率和有效率，但實驗組體質量增加率、卡勞夫斯基評分、AFP下降及疼痛緩解較對照組均有明顯改善。提示DC-CIK細胞免疫治療并不能提高TACE治療術后患者的短期療效，但可以提高患者的生存質量。郭偉偉等[15]認為DC-CIK細胞免疫治療聯(lián)合TACE術相比單純TACE術，有助于延長患者的無進展生存期，但在總生存期方面2組無統(tǒng)計學差異。

5 DC-CIK聯(lián)合消融手術

射頻或微波消融是目前臨床上治療肝癌的最常用的兩種消融方式，原理為通過不同的方式使局部組織產熱，使細胞中的蛋白質在高熱下凝固壞死，從而達到殺滅腫瘤的目的。消融手術治療后大大降低了腫瘤負荷，但因為消融范圍有限且無法精確控制消融范圍，術后可能殘留衛(wèi)星病灶或消融不徹底，導致復發(fā)。Chen等[16]的研究發(fā)現(xiàn)微波消融治療可以使消融區(qū)域免疫反應在短時間內增強，但還不足以徹底殺死殘余的微小殘余病灶，而聯(lián)合DC-CIK細胞免疫治療可進一步加強并延長全身免疫反應的強度和時間，使腫瘤細胞殺滅更為徹底，提高療效。Cui等[17]研究發(fā)現(xiàn)射頻消融術后聯(lián)合細胞免疫治療可以提高患者的無進展生存期，且與細胞免疫治療療程完成次數(shù)相關聯(lián)。所以作者認為聯(lián)合細胞免疫治療對延緩肝癌患者射頻治療后復發(fā)時間有一定的幫助。Wang等[18]把76例原發(fā)性肝癌患者分為TACE+RFA組和CIK細胞聯(lián)合TACE+RFA組，隨訪10～88個月(平均44個月)。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組和對照組1年、3年、5年無瘤生存率分別為79%、26%、16%和71%、21%、8%，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.001)；聯(lián)合組和對照組1年、3年、5年總生存率分別為92%、53%、26%和89%、42%、24%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示CIK細胞免疫治療可能對提高無瘤生存時間有幫助，但對長期生存率的影響不明顯。

6 DC-CIK聯(lián)合HIFU

目前HIFU主要用于肝癌的輔助治療，因其無創(chuàng)性和可重復性而受到臨床醫(yī)生的歡迎。研究發(fā)現(xiàn)[19-21]HIFU治療后腫瘤組織凝固性壞死可致肝內組織抗原表位增多，免疫原性增強，還能打破體內腫瘤抑制環(huán)境，增加免疫殺傷的效靶比，為細胞免疫治療提供一個良好的內環(huán)境?？梢?，HIFU和DC-CIK細胞免疫治療存在良好的協(xié)同治療作用，為兩者的聯(lián)合應用提供了理論依據(jù)。陳健等[22]對比研究HIFU加DC-CIK和單純HIFU治療晚期原發(fā)性肝癌的臨床療效，結果提示2組患者1年生存率、2年生存率和中位生存時間分別為68%、40%、20.72±6.35個月和48%、16%、12.65±5.17個月，聯(lián)合組優(yōu)于單純組(P<0.05)。細胞免疫治療和HIFU治療均為肝癌的無創(chuàng)治療方法，比起無創(chuàng)的放化療療效更加確切，且對患者機體打擊更小，有更大的應用前景。目前相同的研究國內較少，還需大量的臨床研究提供更多的證據(jù)。

7 結語與展望

肝癌的生物治療是繼手術、放療、化療后的第四種治療模式，包括免疫治療和基因治療。免疫治療具有低傷害、相對高效，且對殺滅微小病灶具有獨到的作用而被研究者廣泛關注。在肝癌治療中DC-CIK細胞治療是應用最為廣泛、研究最為深入的免疫治療方法，在十多年的臨床應用中優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，受到越來越多的重視。手術切除、消融治療、TACE能夠處理大部分肉眼可見的肝癌組織，在肝癌治療中有不可替代的作用。但肉眼無法分辨的微小病灶的殘余、復發(fā)和轉移仍然是目前肝癌治療的瓶頸，DC-CIK細胞免疫治療的出現(xiàn)恰好彌補了這一缺陷，為肝癌的根治提供了一種可能性。目前的研究顯示DC-CIK聯(lián)合各種傳統(tǒng)的方法治療肝癌取得了良好的臨床療效，進一步提高了肝癌患者的生存時間和生存質量。

隨著細胞免疫學和分子靶向藥物研究的進一步深入及突破，分子靶向藥物與過繼性細胞免疫治療單獨或聯(lián)合應用必將在肝癌的治療領域中掀起一股新的浪潮。甚至在未來DC-CIK細胞免疫治療聯(lián)合分子靶向藥物可能成為原發(fā)性肝癌的最主要治療方式之一。

肝癌的治療經過了一次從開腹手術到微創(chuàng)治療的技術飛躍，為廣大肝癌患者減輕了很多痛苦，但在生存時間上并沒有取得突破。而細胞免疫治療因其不同于傳統(tǒng)治療方法的理論基礎可能會在療效上取得重大突破，而免疫治療的發(fā)展必將引起下一場技術革命，為廣大肝癌患者帶來曙光。

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龔建平，gongjianping11@126.com

R735.7

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150507.1716.004.html

2014-06-24)