黃 鶴，馬 莉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650032)

·綜 述·

血栓彈力圖的應(yīng)用進(jìn)展

黃 鶴，馬 莉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650032)

血栓彈力圖作為一種血液流變學(xué)檢查，目前被廣泛應(yīng)用于臨床進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測，從最初用于肝移植術(shù)、體外循環(huán)術(shù)中監(jiān)測，逐漸發(fā)展到多學(xué)科領(lǐng)域，對改善凝血功能障礙發(fā)揮著重要作用。筆者對血栓彈力圖近幾年的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

血栓彈力圖；凝血；抗凝

早在1945年德國博士Harlert就發(fā)明了血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)，在發(fā)明早期它僅用于進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，直到20世紀(jì)80年代中末期，人們才將其推廣到臨床使用[1]。血栓彈力圖是一種血凝塊形成動力學(xué)描記圖，屬于血液流變學(xué)檢測的一種。

1 TEG設(shè)備組成及工作原理

主要由不銹鋼燒杯、不銹鋼自由懸針及與之相連接的傳感器構(gòu)成血栓彈力圖儀。動態(tài)描記出血液凝固全過程的特殊圖像即是由它來完成的。其燒杯預(yù)先調(diào)節(jié)溫度在37 ℃，安置在以4°45′角、每周期持續(xù)10 s的速度來回轉(zhuǎn)動的反應(yīng)池上。在加入的血液開始凝固時(shí)，血液中纖維蛋白黏附產(chǎn)生阻力，隨著纖維蛋白產(chǎn)生增加，血凝塊的不斷生成，阻力不斷增大，通過傳感器傳至自由懸針描繪到圖紙上，與對應(yīng)的時(shí)間構(gòu)成函數(shù)關(guān)系，便成了我們現(xiàn)在所看到的具有特殊圖像的血栓彈力圖。其影響因素主要有凝血因子、血小板及纖維蛋白。

2 TEG常用指標(biāo)及其意義

2.1 R值 即凝血反應(yīng)時(shí)間，表示從放入血液標(biāo)本開始到第一個(gè)纖維蛋白形成所用的時(shí)間。正常參考范圍：3～8 min。它反映的是凝血因子的作用，主要是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的表達(dá)。R值縮短表示凝血因子活性高，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；反之，表示凝血因子缺乏或活性較低，或使用了抗凝劑，血液呈現(xiàn)低凝狀態(tài)。

2.2 K值 即血液凝固時(shí)間，表示血液樣本中開始形成第一個(gè)纖維蛋白(即R值終點(diǎn))起至血凝塊達(dá)到一定的堅(jiān)固程度(即振幅=20 mm時(shí))所需的時(shí)間。正常參考范圍：1～3 min。它反映纖維蛋白形成及相互交聯(lián)使血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度的速度。反映的是內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)。K值越小，提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；反之，提示凝血酶不足或纖維蛋白原功能低下，血液呈現(xiàn)低凝狀態(tài)。

2.3 Angle角 又稱α角，即凝固角，表示纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，是K值與Ma值的斜率。正常參考范圍：53°～72°。α角越大，提示血凝塊生成越快，血液高凝；反之，提示血液低凝。K值及α角關(guān)系密切，均主要反映凝血因子和纖維蛋白及部分血小板功能及數(shù)量。在血液極低凝狀態(tài)時(shí)，K值可能缺失，而α角可準(zhǔn)確反映出低凝狀態(tài)，評估纖維蛋白原水平。

2.4 Ma值 即最大振幅，表示血凝塊形成的曲線的最寬距離，反映的是血凝塊的堅(jiān)硬度及穩(wěn)定性。正常參考范圍：50～70 mm。主要反映血小板的功能及數(shù)量。當(dāng)Ma值減小時(shí)，提示血小板功能低下或數(shù)量減少，血液低凝；反之，提示血小板功能亢進(jìn)或數(shù)量增多，血液高凝。

2.5 CI值 即凝血指數(shù)，是判斷凝血和出血的綜合指標(biāo)，反映血液在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)。正常參考范圍：-3～+3。CI值過低提示血液低凝，存在纖溶亢進(jìn)時(shí)提示為原發(fā)性纖溶；反之，提示血液高凝，存在纖溶亢進(jìn)時(shí)提示為繼發(fā)性纖溶。

2.6 LY30 表示血凝塊達(dá)到最大振幅(即Ma值)的30 min后振幅較Ma值減少的百分比，反映血凝塊的溶解。正常參考范圍：0%～8%。反映纖維蛋白溶解的速度，過大提示纖溶亢進(jìn)。

3 TEG的應(yīng)用

3.1 TEG應(yīng)用于肝損傷患者 肝臟是大多凝血因子滅活及抗凝物質(zhì)合成的重工廠。然而肝硬變、肝癌等肝臟疾病使肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，便會出現(xiàn)凝血、抗凝、纖溶等過程失衡，產(chǎn)生嚴(yán)重而復(fù)雜的凝血功能紊亂，最終誘發(fā)DIC的發(fā)生、發(fā)展。肝損傷患者凝血功能的紊亂復(fù)雜多變，有的肝病患者可能會發(fā)生出血，而有的則出現(xiàn)血栓[2]。而TEG是一個(gè)由血凝塊形成到穩(wěn)固再到纖維蛋白溶解全過程動態(tài)監(jiān)測的檢查，它能夠在體外較好地重現(xiàn)整個(gè)凝血過程，詮釋是哪個(gè)環(huán)節(jié)的凝血功能出現(xiàn)問題，有研究證實(shí)了它的這一作用[3-4]，有研究使用TEG指導(dǎo)肝硬變患者三腔中心靜脈置管，根據(jù)TEG結(jié)果給予補(bǔ)充相應(yīng)成分血，可改善患者凝血功能，又可減少置管后并發(fā)癥[5]。

3.2 TEG在體外循環(huán)心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用 在外科手術(shù)中，適當(dāng)?shù)念A(yù)充液能較好地穩(wěn)定血流動力學(xué)，同時(shí)減少異體血用量，較好地達(dá)到圍術(shù)期血液保護(hù)目的，體外循環(huán)心臟外科手術(shù)更是如此。但目前我們所使用的圍術(shù)期液體種類繁多，膠體液、晶體液各有利弊，而有的膠體液可使血小板功能降低，凝血功能障礙。應(yīng)用TEG進(jìn)行體外循環(huán)中不同預(yù)充液對血小板功能的影響研究，較早地對血小板功能、數(shù)量進(jìn)行監(jiān)測在臨床工作中意義重大[6]。

3.3 TEG在產(chǎn)科中的應(yīng)用 孕婦與普通人相比，血液黏滯度升高，血小板、凝血因子增多，而抗凝因子、纖維蛋白酶原、尿激酶生成減少，胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物的增多，使血液趨于高凝狀態(tài)，妊娠末期更甚。而妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期孕婦的病理變化更加重了凝血功能的障礙。當(dāng)重度子癇前期的孕婦同時(shí)合并血小板減少時(shí)，母嬰的生命安全岌岌可危。TEG能較普通凝血檢查更早期、更敏感地反映孕婦凝血功能狀態(tài)，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能的監(jiān)測及評價(jià)，還能指導(dǎo)對產(chǎn)后出血安全有效地進(jìn)行成分輸血[7]。體外受精-胚胎移植前患者常需服用促排卵藥物促性腺激素釋放激素興奮劑，而這種做法會使患者血液改變，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致患者發(fā)生靜脈血栓，而TEG敏感性、可靠性更優(yōu)于傳統(tǒng)的凝血4項(xiàng)的結(jié)果，能更全面預(yù)測受治療者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.4 TEG在心腦血管疾病患者中的應(yīng)用 心腦血管意外多發(fā)生于老年患者，而發(fā)生心腦血管梗死的患者多數(shù)伴有如高血壓、糖尿病、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合征等缺氧和糖、脂代謝的紊亂，凝血因子增多、纖維蛋白原量的增多，紅細(xì)胞增多，血液黏滯呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，提高了血栓發(fā)生率，可出現(xiàn)心腦血管意外。PCI術(shù)治療及腦供血動脈支架置入術(shù)前后，患者需服用抗血小板藥物，減少血栓再發(fā)率，然而有部分患者可出現(xiàn)抗血小板藥物抵抗而再發(fā)血栓。較多相關(guān)研究顯示[9-12]，根據(jù)阿司匹林主要通過抑制花生四烯酸(arachidonic acid，AA)而抑制血小板，氯吡格雷主要通過抑制二磷酸腺苷(adenosine di-phos-phate，ADP)而抑制血小板。TEG檢測中可加入血小板興奮劑AA及ADP，進(jìn)而檢測出阿司匹林抑制率及氯吡格雷抑制率，調(diào)整阿司匹林和氯吡格雷使用劑量，更好地預(yù)防血栓再發(fā)，降低病死率。

3.5 TEG在預(yù)防深靜脈血栓中的應(yīng)用 惡性腫瘤患者、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織損傷可釋放大量的組織因子，相繼啟動外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引發(fā)凝血瀑布鏈，術(shù)中低體溫、乳酸增高、低氧血癥等內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)后患者臥床休息、運(yùn)動量少、禁食等加劇了凝血功能障礙，易發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。危及患者生命安全。有較多相關(guān)研究[13-14]，利用TEG監(jiān)測不同抗凝藥物在術(shù)中、術(shù)后的使用及使用劑量研究，并指導(dǎo)護(hù)理人員管理深靜脈血栓高?；颊撸尰颊哌m時(shí)地、盡早地下床活動，不能下床活動者行被動運(yùn)動、合理的抗凝藥物治療，改善患者血液高凝狀態(tài)，以有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

3.6 TEG在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)中的應(yīng)用 研究發(fā)現(xiàn)在CKD發(fā)生早期已存在一定程度的促凝血因子水平升高，血小板功能異常，因此糾正凝血纖溶平衡紊亂對防治CKD患者的相關(guān)并發(fā)癥有重要意義[15]。Adams等[16]研究發(fā)現(xiàn)CKD患者腎功能惡化程度與體內(nèi)抗凝血因子減少的程度呈顯著正相關(guān)，提示CKD患者體內(nèi)凝血功能紊亂是促進(jìn)病情發(fā)展、惡化的重要因素。血液透析是目前治療CDK晚期腎衰竭患者的主要方法，而血液透析常用普通肝素作為抗凝劑維持體外循環(huán)，普通肝素用量的多少影響著血透患者凝血功能。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者常存在營養(yǎng)不良，而這類患者大多維生素K攝入不足，依賴于維生素K生成的凝血因子減少，引起出血傾向。有研究顯示，MHD患者的TEG中有42.9%的患者R值延長，CI負(fù)值增大，存在低凝狀態(tài)，而41.4%的患者血小板聚集功能升高[17]。因此，TEG的R值反映的是凝血因子活性，當(dāng)血透患者體內(nèi)肝素殘留過多時(shí)，凝血因子活性受抑制，R值可延長。R值對于判斷肝素效果最敏感和特異，可用于監(jiān)測CKD患者凝血狀態(tài)，為及時(shí)處理凝血纖溶紊亂提供依據(jù)，減少患者出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)。

3.7 TEG的其他臨床應(yīng)用 患者的低體溫會對凝血功能造成影響，尤其術(shù)中低體溫可造成患者失血量增多和異體輸血量增加，而常規(guī)的凝血檢測均是在恒溫37 ℃下檢出結(jié)果，較實(shí)際情況存在一定偏差，不能準(zhǔn)確反映低溫患者的凝血狀況，TEG是一種可以在不同溫度條件下檢測凝血功能的監(jiān)測系統(tǒng)，可準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)地反映出患者實(shí)際體溫下的凝血功能狀態(tài)[18]。白血病患者可出現(xiàn)血小板減少及釋放大量纖溶酶原激活物，使患者凝血功能紊亂，存在出血傾向，或是纖溶亢進(jìn)。而TEG能夠?qū)崟r(shí)反映患者凝血狀態(tài)，對低凝狀態(tài)患者以血液制品替代防治出血，對纖溶亢進(jìn)患者及時(shí)予抗纖溶藥物治療?？勺鳛榘籽』颊卟∏檫M(jìn)展、療效觀察及預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo)[19]。TEG還可用于重癥感染患者在感染性休克早期積極糾正凝血障礙，及時(shí)阻斷凝血瀑布鏈，預(yù)防DIC的發(fā)生[20]。由于TEG可加入不同試劑(如：肝素酶、高嶺土、抗凝劑枸櫞酸鹽等)，可輔助分析患者病情變化病因，指導(dǎo)臨床用藥[21]。TEG還可用于評價(jià)某些藥物如非甾體抗炎藥、蝮蛇毒血小板抑制因子等的使用，以及圍術(shù)期血液保護(hù)實(shí)施效果(如：大手術(shù)中不同液體血液稀釋，自體血回輸，異體血輸注，不同麻醉方法)，為術(shù)中或創(chuàng)傷性失血性休克患者成分血輸注提供依據(jù)。

4 TEG的優(yōu)缺點(diǎn)

TEG是通過全血樣本即可檢驗(yàn)，無需特殊處理血樣的一種方便、快捷、準(zhǔn)確、床旁即可操作檢測的血液流變學(xué)檢測方法。逐漸被廣大臨床工作者所青睞，它能夠在體外完整地模擬血液樣本在體內(nèi)從纖維蛋白形成，至纖維蛋白相互交叉連接形成穩(wěn)定血凝塊，再到纖維蛋白溶解的全過程。它能快速反映出被檢血樣的凝血狀況，指導(dǎo)藥物使用及成分輸血療效的觀察。較常規(guī)凝血檢查能更靈敏、更快速反映凝血異常。TEG在抗血小板功能的抑制情況及預(yù)測抗血小板藥物治療下的缺血事件能力不亞于金標(biāo)準(zhǔn)比濁法，甚至更優(yōu)于比濁法[22]。它具有試劑統(tǒng)一、操作標(biāo)準(zhǔn)化、易于推廣的優(yōu)點(diǎn)。TEG優(yōu)點(diǎn)較多，但也存在局限性，對于FⅦ因子缺乏所致的凝血障礙其特異性、敏感性較差。要求血栓彈力圖儀放置在平穩(wěn)、固定的臺面上，避免任何因素的大小震動，影響描記圖像。TEG整個(gè)檢測過程需耗時(shí)30 min，仍不能夠快速檢測出結(jié)果，可能延誤臨床急危重病人的救治。目前TEG正常參考范圍是由國外試劑廠家提供，有研究發(fā)現(xiàn)[23]，如依據(jù)廠家提供的參考范圍進(jìn)行TEG測定，約8.5%的健康人群被診斷為凝血異常。因此，有必要開展本地健康人群的TEG檢測研究，建立符合本地區(qū)人群的TEG正常參考范圍。TEG檢測價(jià)格較貴，無法普及用作常規(guī)入院篩查及隨訪，或用于健康體檢，大多數(shù)患者難以承受。

綜上所述，TEG是一種靈敏、快捷的血液流變學(xué)檢查，應(yīng)用前景較廣，有待多學(xué)科進(jìn)行更深入的研究，不斷完善TEG，更好地發(fā)揮它的效用。

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馬莉，supermali123@sina.com

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A

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2014-10-08)