鐘 倩

上海東方肝膽外科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，上海 200438

1 資料與方法

1.1 一般情況及臨床表現(xiàn) 患者男性，43歲，2005年開始出現(xiàn)無明顯誘因的雙下肢水腫，未予正規(guī)治療?；颊哂?013年12月8日出現(xiàn)無明顯誘因的嘔血，約1 000 ml。行上腹部增強(qiáng)CT提示:布加氏綜合征，腹腔、胸腔積液。

1.2 治療方法 給予保肝、利尿治療后，在局麻下行下腔靜脈造影術(shù)，備下腔靜脈球囊擴(kuò)張支架，備下腔靜脈支架置入術(shù)。局麻下穿刺股靜脈，導(dǎo)絲輔助下置入5F導(dǎo)管鞘，引入5F豬尾巴導(dǎo)管，造影見下腔靜脈近心端重度狹窄，未見明顯間隙。以黑導(dǎo)絲結(jié)合Cobra管反復(fù)嘗試無法找到下腔靜脈狹窄段間隙。更換超硬導(dǎo)絲，引入外周血管支架推送系統(tǒng)，繼續(xù)置入支架。

1.3 術(shù)中并發(fā)癥及處理方法 術(shù)中在置入支架時(shí)感阻力大，患者神志淡漠，血壓55/33 mmHg，考慮腔靜脈出血可能性大，立即予紅細(xì)胞懸液800 ml，血漿800 ml全速輸入。5 min后血壓為90/45 mmHg，造影見髂靜脈破裂出血，導(dǎo)管鞘、超硬導(dǎo)絲等輔助下置入18 mm球囊血管，注入液體后球囊擴(kuò)張堵住破口。3 min后血壓升至116/65 mmHg，床旁行腹腔穿刺術(shù)并留置腹腔引流管，10 min后引出血性腹液約200 ml，考慮血管造影下覆膜支架置入術(shù)止血效果欠佳，急診行剖腹探查止血術(shù)(備腔靜脈等大血管修補(bǔ)術(shù))?；颊咝衅矢固讲橹寡?右髂外靜脈修補(bǔ)手術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，術(shù)中麻醉平穩(wěn)。術(shù)中共補(bǔ)液 2 000 ml，紅細(xì)胞懸液 3 000 ml，血漿 2 200 ml，尿量400 ml。

1.4 術(shù)后治療方法 因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后給予呼吸機(jī)支持呼吸、特別護(hù)理、記出入液量，繼續(xù)給予保肝、舒普深抗感染治療。術(shù)后2 h患者出現(xiàn)煩躁，下腹部脹，查體:膀胱充盈，尿管引流不出，尿道口與尿管間隙性滲出血性液體，生命體征平穩(wěn)，立即更換尿管。術(shù)后2 h 30 min化驗(yàn)結(jié)果提示:血紅蛋白92 g/L，血小板計(jì)數(shù)127×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.24×109/L，總膽紅素130.2 μmol/L，直接膽紅素44.8 μmol/L，白蛋白30.5 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13 U/L，肌酐 110 μmol/L，凝血酶原時(shí)間 16.9 s。

2 結(jié)果

術(shù)后第2天患者煩躁，血壓下降至88/60 mmHg，脈搏為148次/min;0:00至6:00尿量為200 ml，下腹部膨隆且硬;8:00立即床旁行膀胱鏡檢查，術(shù)中見膀胱內(nèi)大量血凝塊?；颊咝穆始涌熘?80次/min，血壓84/43 mmHg，血紅蛋白35 g/L。立即建立三路靜脈通路，快速滴入血制品。急診行剖腹探查+膀胱修補(bǔ)造瘺術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中生命體征穩(wěn)定。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，2 d后患者神志恢復(fù)，尿量達(dá)到2 500 ml/d，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，收入介入病房進(jìn)一步治療。15 d后出院。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前及術(shù)中處理

3.1.1 病情觀察 給予心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者神志、心電圖波形、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)變化，記錄生命體征1次/h。觀察面色、四肢末梢血液循環(huán)情況，注意患者精神心理情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。囑患者平臥24 h，股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎24 h，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6 h，嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血、局部血腫。術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，保持伸直位12～24 h，觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，兩側(cè)肢體皮膚顏色無色差，未見血栓形成。

3.1.2 呼吸道護(hù)理 患者因2次急診手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉蘇醒延遲，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律及SpO2的變化?；颊邿┰陼r(shí)，給予適量鎮(zhèn)靜劑。因患者有吸煙史，加強(qiáng)霧化吸入的次數(shù)及沐舒坦化痰藥物的使用，每小時(shí)聽診肺部，隨時(shí)吸痰，觀察并記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，預(yù)防肺部出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.1.3 血管破裂的觀察與護(hù)理 患者下腔靜脈近心端重度狹窄，一般導(dǎo)絲不能導(dǎo)通血管，更換超硬導(dǎo)絲后導(dǎo)致血管破裂出血。立即輸血，緊急置入球囊支架擴(kuò)張血管并堵住血管破口進(jìn)行止血。

3.1.4 膀胱造瘺管的護(hù)理 患者留置膀胱造瘺管，嚴(yán)密記錄每小時(shí)尿量、尿液的顏色及尿比重的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師。會(huì)陰擦洗2次/d，防止尿路感染。記錄24 h尿量?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹脹，需觀察有無腹痛、胸悶等，下腔靜脈和肝靜脈開通后，回心血量增加，注意保持出入量的平衡。

3.1.5 常規(guī)護(hù)理 加強(qiáng)皮膚水腫部位的護(hù)理，尤其陰囊水腫的護(hù)理，保持局部皮膚清潔，減輕受壓。每2 h為患者翻身1次，被動(dòng)活動(dòng)下肢，防止壓瘡及下肢靜脈血栓的發(fā)生?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱1 d，采用冰袋、溫水擦浴等方式進(jìn)行物理降溫。因患者呼吸機(jī)輔助呼吸2 d，吸痰數(shù)次，用0.02%洗必泰棉球擦洗口腔2次/d，清除口腔內(nèi)殘留的痰液，同時(shí)觀察該患者口腔黏膜光滑，未見破潰。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密執(zhí)行消毒隔離措施 嚴(yán)格消毒隔離，防止交叉感染。紫外線空氣消毒2次/d。制定嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃，做好特護(hù)記錄。

3.2.2 用藥護(hù)理 術(shù)后給予抗凝、溶栓、保肝、護(hù)胃、預(yù)防感染等治療?？鼓⑷芩ㄆ陂g定期監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，注意觀察有無出血傾向。注意觀察四肢末梢血液循環(huán)情況，皮膚和黏膜的顏色和完整性的變化。還注意有無血栓形成，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。合理選用抗生素:術(shù)后體溫一般不超過38.5℃，4～5 d后逐漸恢復(fù)正常，體溫在39℃ 以上持續(xù)不退時(shí)，血常規(guī)顯示白細(xì)胞增高，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫或給予藥物降溫。

3.2.3 防止急性心力衰竭的護(hù)理 當(dāng)下腔靜脈開通時(shí)，大量血液流入心臟，使心臟負(fù)擔(dān)突然加重，易導(dǎo)致急性心力衰竭［6］。因此，需嚴(yán)密觀察生命體征的變化?；颊呶闯霈F(xiàn)急性心力衰竭。

3.2.4 防止血栓形成的護(hù)理 術(shù)后肢體包扎不能過度加壓，注意同側(cè)肢體有無腫脹，防止靜脈血栓形成［7］。術(shù)后即給予抗凝治療，以防止血管支架表面血栓形成，抗凝藥應(yīng)用低分子肝素鈣4 100 U皮下注射1次/d抗凝。未發(fā)現(xiàn)患者血栓形成。

3.2.5 觀察支架位置 在手術(shù)中，運(yùn)用支架的直徑應(yīng)比擴(kuò)張后狹窄部位口徑大25% ～30%，以保持足夠的支撐力，心臟搏動(dòng)和膈肌的規(guī)律性收縮也可導(dǎo)致支架移位［8］。為防止支架游走，術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床24 h，近期不做重體力勞動(dòng)，以防支架受擠壓或移動(dòng)［2］。術(shù)后2～3 d和出院后3月至1年內(nèi)復(fù)查正側(cè)位胸片，了解支架位置。

3.2.6 飲食護(hù)理 術(shù)后靜脈輸注氨基酸、白蛋白等，待胃腸功能恢復(fù)后給予高蛋白、高維生素、低脂肪、少渣、容易消化的飲食;必要時(shí)可給予持續(xù)低流量吸氧(1～2 L/min)，以提高肝細(xì)胞供氧量，增加血氧濃度，促進(jìn)肝細(xì)胞代償，以利肝細(xì)胞的再生或修復(fù)［9］。

3.2.7 心理護(hù)理 患者患病已達(dá)8年，加之此次介入治療引起并發(fā)癥并產(chǎn)生焦慮及煩躁的情緒。加強(qiáng)與患者溝通。每班護(hù)師做任何治療應(yīng)告知患者，取得患者同意，幫助其恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心，使其穩(wěn)定情緒，積極配合治療，縮短康復(fù)時(shí)間。

3.2.8 出院指導(dǎo) 患者痊愈出院后，囑患者注意休息，避免近期進(jìn)行重體力勞動(dòng)，并鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素及富含鐵的食物。定期復(fù)查X線片和彩色B超，檢查支架有無移位及下腔靜脈通暢度、肝腎功能、凝血機(jī)制情況，如有不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

4 結(jié)語(yǔ)

下腔靜脈球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)對(duì)解除下腔靜脈阻塞的即刻效果較好，但其并發(fā)癥嚴(yán)重影響療效。治療過程中不僅需要醫(yī)師熟練的操作，而且需要護(hù)師有很強(qiáng)的責(zé)任心和醫(yī)術(shù)。因此，護(hù)師要認(rèn)真做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，注意術(shù)后病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

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