韋濺萍(綜述)，馬佳君，張錫忠(審校)

(天津市口腔醫(yī)院正畸科，天津 300041)

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骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動的研究進(jìn)展

韋濺萍※(綜述)，馬佳君，張錫忠(審校)

(天津市口腔醫(yī)院正畸科，天津 300041)

摘要：近年來，國內(nèi)外一些正畸醫(yī)師采用骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助加速正畸牙移動以縮短治療時間。骨皮質(zhì)切開后快速牙移動的理論基礎(chǔ)與局部加速現(xiàn)象相關(guān)。動物實驗和臨床研究證明該技術(shù)可以使正畸治療時間縮短為傳統(tǒng)治療時間的1/2～1/3，并且牙根吸收減少，牙槽骨量增加，且復(fù)發(fā)較低，適用于大部分錯牙合畸形。盡管骨皮質(zhì)切開加速牙移動有諸多優(yōu)點，但尚不能作為臨床常規(guī)治療方法，對其長期療效和安全性還缺乏完善的臨床隨機(jī)對照試驗。

關(guān)鍵詞：骨皮質(zhì)切開術(shù)；加速；正畸牙移動；正畸

在傳統(tǒng)正畸治療中，牙齒移動的速度一般為0.8～1.2 mm/月，正畸治療時間一般要持續(xù)2年左右，甚至更長[1]。佩戴矯治器時間過長易引起牙齦炎、牙齒脫礦、齲病和牙根吸收等口腔問題。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，越來越多的患者尤其是成人患者尋求正畸治療以改善牙頜面的功能和美觀，然而過長的療程常常讓他們望而卻步，因此縮短療程是正畸發(fā)展的一個必然趨勢。加速牙移動可能是縮短治療時間最好的方法，而骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動被認(rèn)為是安全有效的[2]，在過去10多年中較為流行。現(xiàn)就骨皮質(zhì)切開輔助加速正畸牙移動的理論基礎(chǔ)、加速牙移動的速度、臨床應(yīng)用和優(yōu)缺點等進(jìn)行綜述。

1骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動的理論基礎(chǔ)

迄今，骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療已有100多年的歷史，最早開始于19世紀(jì)末，20世紀(jì)上半葉在歐洲得到一些應(yīng)用，直到1959年，Kole[3]對該技術(shù)作了詳細(xì)的介紹，才開始被學(xué)者們關(guān)注；他認(rèn)為牙移動的主要阻力是牙槽骨的皮質(zhì)骨板，通過破壞其連續(xù)性，正畸治療就可在較短的時間內(nèi)完成；手術(shù)包括牙間區(qū)頰舌側(cè)垂直骨皮質(zhì)完全切開術(shù)和根尖下水平截骨術(shù)，從而形成一個完整的牙骨塊進(jìn)行移動。此后，許多醫(yī)師對這一術(shù)式進(jìn)行了改良。Kole的骨塊移動理論流行了40年，是20世紀(jì)快速牙移動的理論基礎(chǔ)。2001年，Wilcko等[4]將骨皮質(zhì)切開術(shù)和骨移植相結(jié)合稱為加速成骨正畸，近年來更名為牙周加速成骨正畸[5]；他們使用CT對臨床病例進(jìn)行研究認(rèn)為,骨皮質(zhì)切開后快速牙移動是得益于牙槽窩周圍松質(zhì)骨發(fā)生的脫礦過程。據(jù)此，Wilcko醫(yī)師否定了Kole的骨塊移動理論，認(rèn)為骨皮質(zhì)切開后快速牙移動的理論基礎(chǔ)與局部加速現(xiàn)象(regional acceleratory phenomena，RAP)相關(guān)[4-5]。RAP最早于1983年由骨科醫(yī)師Frost[6]提出，即骨組織受到創(chuàng)傷后，緊鄰創(chuàng)傷部位的健康骨骨量減少，而后是骨修復(fù)和骨重建的加速，直到新骨形成，他認(rèn)為RAP是軟硬組織對局部刺激的一種反應(yīng)。1994年，Yaffe等[7]通過動物實驗證明RAP在頜骨上同樣可以發(fā)生。骨皮質(zhì)切開去除了部分骨阻力并激發(fā)了RAP，骨改建增加和骨中礦物質(zhì)減少(脫礦)促使牙快速移動；骨改建時脫礦和再礦化是同時發(fā)生的，但是，行骨皮質(zhì)切開的牙槽骨被激活，脫礦速度優(yōu)于再礦化速度，并且脫礦的骨基質(zhì)可支持持續(xù)的牙移動[8]。

2骨皮質(zhì)切開加速牙移動的速度及RAP可持續(xù)的時間

2.1動物實驗研究動物實驗研究為骨皮質(zhì)切開加速正畸牙移動提供了參考和支持。除了其他靈長類的動物，犬的骨構(gòu)成和骨密度與人類較為接近[9]。Cho等[10]將2只比格犬的第二前磨牙拔除，4周后于右側(cè)上下頜第三前磨牙頰舌側(cè)行翻瓣和骨皮質(zhì)切開術(shù)，形成12個骨皮質(zhì)穿孔，左側(cè)為對照，用鎳鈦螺簧施以150 g的力前移第三前磨牙，8周后上頜實驗側(cè)牙移動約為對照側(cè)的4倍，下頜為2倍。Mostafa等[11]用6只比格犬進(jìn)行了相似的研究，拔除上頜第二前磨牙后即刻手術(shù)，于右側(cè)第一前磨牙頰側(cè)形成8～10個骨皮質(zhì)穿孔，應(yīng)用種植體支抗以400 g的持續(xù)力遠(yuǎn)中移動第一前磨牙，第1周牙移動即顯示明顯差別，第4周初牙移動速度的差別開始減小，4周末無差別，5周后實驗側(cè)牙移動是對照側(cè)的2倍，分別為4.7 mm和2.3 mm。Sanjideh等[12]同樣以6只獵狐犬為研究對象，采用口內(nèi)對照研究，上頜拔除第二前磨牙，下頜拔除第一前磨牙，拔牙后立即手術(shù)，上頜兩側(cè)均行骨皮質(zhì)切開術(shù)，28 d 后隨機(jī)選擇一側(cè)行二次骨皮質(zhì)切開術(shù)；下頜隨機(jī)選擇一側(cè)手術(shù)，施以200 g的持續(xù)力，發(fā)現(xiàn)下頜實驗側(cè)牙移動速度在22～25 d時達(dá)到高峰，此后減速，7～8周后與對照側(cè)無明顯差別，實驗側(cè)牙移動2.4 mm，對照側(cè)1.3 mm；上頜二次骨皮質(zhì)切開側(cè)牙移動較對照側(cè)有增加，但差別較小。

2.2臨床研究目前，骨皮質(zhì)切開加速牙移動尚缺乏臨床隨機(jī)對照研究，多為病例報道。Aboul-Ela等[13]以13例成人為樣本進(jìn)行口內(nèi)對照研究，將上頜第一前磨牙拔除后，尖牙后移，一側(cè)行骨皮質(zhì)切開術(shù)，另一側(cè)為對照；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，初始2個月骨皮質(zhì)切開側(cè)牙移動量是對照側(cè)的2倍，第3個月是1.6倍，第4個月兩側(cè)基本相似。還有學(xué)者認(rèn)為，RAP在骨皮質(zhì)切開術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn)，1～2個月達(dá)高峰，一般持續(xù)4個月，6～24個月后完全停止[4，8]。Wilcko等[8]報道，使用PAOO技術(shù)可以使牙移動速度達(dá)到原來的3～4倍；當(dāng)關(guān)閉拔牙間隙時，如果在牙移動方向上行充足的骨皮質(zhì)切開，間隙關(guān)閉可在矯形力作用下3～4周內(nèi)完成，或輕的正畸力6～8周完成，常規(guī)在8～10個月內(nèi)完成矯治。

3骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動的臨床應(yīng)用

骨皮質(zhì)切開加速牙移動依靠的是RAP，RAP可持續(xù)的時間約為4個月，然后牙移動速度回到正常；在正畸治療中應(yīng)選擇牙齒移動最多時行骨皮質(zhì)切開術(shù)，正畸加力不宜遲于術(shù)后2周，然后每隔2周復(fù)診一次。骨皮質(zhì)去除的形式不重要，重要的是去骨皮質(zhì)的強(qiáng)度和鄰近部位反應(yīng)的程度[8]。手術(shù)應(yīng)盡量減少醫(yī)源性傷害，不適當(dāng)?shù)娜ス瞧べ|(zhì)技術(shù)不僅不會創(chuàng)造較多加速牙移動所需的健康RAP，反而會因手術(shù)的性質(zhì)而使骨量減少。骨皮質(zhì)切開加速牙移動適用于大部分錯牙合畸形：①加速解除牙列擁擠[4,14]，適用于中重度擁擠；②加速尖牙移動和前牙內(nèi)收[15]；③加快壓低伸長磨牙和矯治骨性開牙合[16-17]；④促進(jìn)阻生牙萌出[18]；⑤輔助前方牽引[19]；⑥輔助擴(kuò)弓，矯治牙弓狹窄[4，20]，可行單側(cè)擴(kuò)展和不均勻擴(kuò)展，可控性更強(qiáng)；⑦輔助磨牙遠(yuǎn)移[21]和關(guān)閉缺失磨牙間隙[22]；⑧輔助術(shù)前正畸[23]。骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸有其局限性，不宜用于下列情況：①活動性牙周病和牙齦萎縮患者；②不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科輔助擴(kuò)弓[24]；③伴露齦笑、切牙唇傾度正常而基骨靠前的雙頜前突患者[25]；④長期服用皮質(zhì)類固醇或二膦酸鹽的患者；⑤服用非類固醇類抗炎藥物(如阿司匹林)止痛的患者[8]。

4骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動的優(yōu)缺點

4.1PAOO的優(yōu)點①縮短正畸治療時間：使正畸治療時間縮短為傳統(tǒng)治療時間的1/2～1/3[26]；②根吸收減少：骨皮質(zhì)切開輔助正畸未見明顯根吸收，因為骨皮質(zhì)支持減少，骨的脫礦狀態(tài)和正常正畸力的應(yīng)用；Iino等[27]對犬的研究證明，骨皮質(zhì)切開減少牙周韌帶的透明樣變，而眾所周知透明樣變是導(dǎo)致根吸收的先導(dǎo)；③牙槽骨量增加、治療后穩(wěn)定性增強(qiáng)：骨移植增加牙槽骨量可維持附著水平，尤其是牙根較寬而牙槽較窄的患者；Wilcko等[8]認(rèn)為，骨移植可以增強(qiáng)矯治后的穩(wěn)定性、增加牙槽寬度及維持牙周組織，可達(dá)到更大程度的牙移動；Shoreibah等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開結(jié)合骨移植輔助正畸治療后半年比治療前骨密度增加25.85%；④減少口內(nèi)裝置和口外弓的應(yīng)用：骨皮質(zhì)切開術(shù)引發(fā)的RAP僅發(fā)生于去骨皮質(zhì)牙的鄰近，這增加了去骨皮質(zhì)和非去骨皮質(zhì)牙移動速度的不同，改變了牙間的相對支抗；未行骨皮質(zhì)切開的支抗牙，支抗作用相對加強(qiáng)；去骨皮質(zhì)牙移動更加容易[8]。

4.2PAOO的缺點①額外的手術(shù)費(fèi)用；②手術(shù)為侵入性操作，有風(fēng)險；③有產(chǎn)生疼痛、腫脹和感染等的可能性；④不適合所有病例，必須選擇合適的病例[29]。

5存在的問題

盡管骨皮質(zhì)切開加速牙移動有諸多優(yōu)點，但尚不能作為臨床常規(guī)治療方法。為減少術(shù)后不適，Kim等[30]不行翻瓣術(shù)，而是穿過黏骨膜切開牙間骨皮質(zhì)；Germec等[31]省去了舌側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)；但是Yaffe等[7]認(rèn)為，RAP的程度與翻瓣的大小相關(guān)。Mathews和Kokich[32]提出移植骨最后是形成自然的皮質(zhì)骨還是纖維性骨包在皮質(zhì)骨板表面的疑問，這需要進(jìn)一步的組織學(xué)研究。Binderman等[33]認(rèn)為，翻瓣術(shù)使大部分齦牙纖維和牙間纖維從牙根冠方分離，一方面刺激了牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙周膜間隙增寬，從而加速牙移動；另一方面改變了牙列生理位置的記憶，不易復(fù)發(fā)。這需要更多的實驗研究以完全理解其機(jī)制和生物學(xué)效果。

6小結(jié)

相對于傳統(tǒng)的正畸治療，骨皮質(zhì)切開術(shù)加速牙移動輔助正畸治療在一定程度上縮短了治療時間、降低了治療風(fēng)險并提高了治療的穩(wěn)定性，應(yīng)用前景光明。但臨床對其機(jī)制的認(rèn)識還不夠全面，相關(guān)研究還比較少；對其長期療效和安全性還缺乏完善的臨床隨機(jī)對照試驗，這些都有待于進(jìn)一步的研究和證實。相信這種合并植骨的骨皮質(zhì)切開術(shù)將會對口腔正畸產(chǎn)生巨大的影響。

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Corticotomy Facilitated Accelerating Orthodontic Tooth Movement:ReviewWEIJian-ping,MAJia-jun,ZHANGXi-zhong.(DepartmentofOrthodontics,TianjinStomatologicalHospital,Tianjin300041,China)

Abstract：Accelerating the rate of tooth movement is desirable to patients because it shortens treatment time.Currently,some orthodontists use corticotomy to speed up tooth movements.Corticotomies induce the regional acceleratory phenomena,which provides the biological basis for accelerated tooth movement.Animal research and clinical studies show that orthodontic treatment time with this technique can be reduced to 1/2-1/3 of the time of conventional orthodontic with less root resorption,increased bone support,and low relapse,which is adapted for most malocclusions.Based on the available literature,performing corticotomies on a routine basis may not be justified,since random controlled clinical studies are still needed to understand the long term efficacy and safety.

Key words：Corticotomy； Acceleration； Orthodontic tooth movement； Orthodontics

收稿日期：2014-11-05修回日期：2014-12-17編輯：鄭雪

基金項目：國家臨床重點專科建設(shè)項目(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2013〕544號)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.006

中圖分類號：R783.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2319-03