臨床醫(yī)學(xué)本科診斷學(xué)課程的內(nèi)涵創(chuàng)新與實(shí)踐

劉剛A,B,向國(guó)春A,姬軍生C,郭海濤C,黃河清A,李由A,劉光瓊A

(第三軍醫(yī)大學(xué) 第一附屬醫(yī)院：A.臨床教學(xué)管理中心；

B.內(nèi)科學(xué)與物理診斷學(xué)教研室；C.醫(yī)教部，重慶400038)

摘要：診斷學(xué)課程作為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)大門的鑰匙，其內(nèi)容涵蓋了10個(gè)專業(yè)、3個(gè)二級(jí)學(xué)科、12個(gè)三級(jí)學(xué)科，因而其課程內(nèi)涵的影響面和輻射面廣。作者及所在團(tuán)隊(duì)在對(duì)本科臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教學(xué)的創(chuàng)新與實(shí)踐的探索中，構(gòu)建了貫穿臨床全程的“廣義診斷學(xué)”教學(xué)體系，及時(shí)引入了疾病診斷的新理論、新技術(shù)和新成果，確保了課程的先進(jìn)性和時(shí)代感；創(chuàng)建了模塊化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系和臨床技能多站考核體系，并且獲得了良好教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：診斷學(xué)；課程；創(chuàng)新

收稿日期：2015-01-21

基金項(xiàng)目：重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目重點(diǎn)課題(1202029)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)、中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)立項(xiàng)課題(2012-JC-1)；第三軍醫(yī)大學(xué)教育改革課題(20130A06)

作者簡(jiǎn)介：劉剛(1963-)，男，重慶人，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授；主要研究方向：呼吸內(nèi)科學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)教育管理。E-mail：liugang6399@sohu.com

通訊作者：姬軍生，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)教育管理。E-mail：jjs307@sina.com

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.043

中圖分類號(hào)：G642.0

Innovation and Practice of the Diagnostics Course for Clinical Undergraduate

LIU Gang1,2, XIANG Guo-chun1, JI Jun-sheng3, GUO Hai-tao3,

HUANG He-qing1, LI You1, LIU Guang-qiong1

(1.Clinical Teaching Management Center; 2. Department of Internal Medicine

and Physical Diagnostics; 3. Department of Medical Teaching, the First Affiliated Hospital

of Third Military Medical University, Chongqing 400038, China)

Abstract：The Diagnostics which covered 10 majors, 3 secondary subjects, and 12 third class subject would give medical students the key to enter the clinical medicine. The innovation of curriculum connotation would produce wide radiation and deep effects. The teaching system of General Diagnostics

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(編輯：楊俊武)

throughout the whole clinical was built by us. We introduced a new theory, new technologies, and new achievements of the disease diagnosis in order to ensure the advance and novelty of the course. The modular practice teaching system and clinical skills station test system of the diagnostics were created, and give us a good result during our diagnostics teaching.

Key Words：diagnostics; course; innovation

診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行初步診斷的一門臨床醫(yī)學(xué)主干課程。醫(yī)學(xué)生通過學(xué)習(xí)診斷學(xué)課程，可以掌握疾病的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及基本診斷方法，為臨床醫(yī)學(xué)各科課程的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[1-2]。尤其是在培養(yǎng)適應(yīng)未來戰(zhàn)爭(zhēng)的創(chuàng)新型軍事醫(yī)學(xué)人才中，診斷學(xué)對(duì)于培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新思維和臨床技能具有不可替代的作用和不可跨越的地位 。然而，傳統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀是，教學(xué)局限于課程，課程局限于課堂；課堂局限于講授，講授局限于教材，且方法單一、視野局限，阻礙了醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，對(duì)本科臨床醫(yī)學(xué)的診斷學(xué)課程進(jìn)行創(chuàng)新和實(shí)踐研究，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的培養(yǎng)質(zhì)量是非常有必要的。為此，作者在文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的實(shí)際情況，豐富了診斷學(xué)課程內(nèi)涵，提出“狹義診斷學(xué)”和“廣義診斷學(xué)”的概念。構(gòu)建了貫穿臨床全程的“廣義診斷學(xué)”教學(xué)體系，并通過多年教學(xué)實(shí)踐證明,學(xué)生在“狹義診斷學(xué)”模式中只能完成診斷學(xué)基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，在“廣義診斷學(xué)”模式中才能達(dá)到對(duì)診斷學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通；二是創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容，及時(shí)引入疾病診斷的新理論、新技術(shù)和新成果，確保診斷學(xué)課程的先進(jìn)性和時(shí)代感；三是創(chuàng)建模塊化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系，促進(jìn)學(xué)生臨床技能的提高。四是改革考試方法，構(gòu)建了量化式三級(jí)目標(biāo)考核和臨床技能多站考核體系，獲得了良好效果，并被學(xué)校評(píng)為優(yōu)質(zhì)課程。

1創(chuàng)新課程內(nèi)涵，構(gòu)建廣義診斷學(xué)教學(xué)模式

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)本科診斷學(xué)課程被安排在第三學(xué)年醫(yī)學(xué)生剛開始接觸臨床課程時(shí)，集中在一個(gè)學(xué)期完成。這種教學(xué)模式存在諸多問題。如重理論、輕技能；教學(xué)模式陳舊，考試方法單一；過分依賴教師的課堂理論授課而忽略了學(xué)員臨床技能的培養(yǎng)。加之學(xué)生在后來的內(nèi)、外、婦、兒臨床各課程學(xué)習(xí)中，始終離不開診斷學(xué)知識(shí)的指導(dǎo)[3]。因此我們將診斷學(xué)教學(xué)延伸到整個(gè)臨床專業(yè)課教學(xué)過程中，構(gòu)建了廣義的診斷學(xué)教學(xué)模式。在傳統(tǒng)診斷學(xué)課程的基本教學(xué)內(nèi)容完成后，臨床實(shí)習(xí)階段以選修課形式繼續(xù)開設(shè)診斷學(xué)強(qiáng)化訓(xùn)練課程，進(jìn)行實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練, 實(shí)習(xí)中規(guī)范帶教，提高了學(xué)生的診斷學(xué)理論和技能水平。將診斷學(xué)由單一課程分設(shè)為物理診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和影像診斷學(xué)的模塊教學(xué)體系。在教學(xué)實(shí)踐中，我們將傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)模式定義為“狹義診斷學(xué)”，將貫穿臨床全程的診斷學(xué)教學(xué)模式定義為“廣義診斷學(xué)”。通過近年教學(xué)實(shí)踐，證明了學(xué)生在“狹義診斷學(xué)”模式中只能完成診斷學(xué)基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，在“廣義診斷學(xué)”模式中才能達(dá)到對(duì)診斷學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通。

2創(chuàng)新診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容，確保課程先進(jìn)性和時(shí)代感

診斷學(xué)課程內(nèi)容是人類與疾病作斗爭(zhēng)的知識(shí)提煉和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。它既概括了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展成果，又融入了當(dāng)代科學(xué)的最新成就。尤其是疾病診斷的新方法新技術(shù)不斷問世，為診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容更新提供了很大的空間。在保證診斷學(xué)基本內(nèi)容的基礎(chǔ)上，我們及時(shí)引入了CT、磁共振、放射性核素檢查在疾病診斷方面的新理論和新技術(shù)，使診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容始終保持在前沿狀態(tài)。這些新穎教學(xué)內(nèi)容能高效吸引學(xué)員眼球，長(zhǎng)效引導(dǎo)學(xué)員思維，有效內(nèi)化學(xué)員能力，確保了課程內(nèi)容的先進(jìn)性和時(shí)代感，使診斷學(xué)課程成為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的首個(gè)興奮點(diǎn)。

3創(chuàng)建模塊化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生提高臨床技能

培養(yǎng)學(xué)生臨床操作能力是診斷學(xué)的主要教學(xué)目標(biāo)之一。為了配合“廣義診斷學(xué)”教學(xué)模式實(shí)施，我們構(gòu)建了“臨床基本技能、臨床急救技能和醫(yī)患溝通技能”三個(gè)實(shí)踐教學(xué)模塊體系。旨在通過“臨床基本技能”訓(xùn)練模塊達(dá)到強(qiáng)基礎(chǔ)；通過“臨床急救技能”訓(xùn)練模塊達(dá)到培養(yǎng)綜合應(yīng)急能力；通過“醫(yī)患溝通技能”模塊，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能和綜合素質(zhì),全面促進(jìn)學(xué)生臨床技能的提高[4]。

“臨床基本技能”模塊。臨床基本技能的實(shí)踐教學(xué)是診斷學(xué)的重要教學(xué)內(nèi)容。本模塊教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)員掌握臨床常用診療技術(shù)操作的相關(guān)理論知識(shí)，通過在仿真人體上進(jìn)行實(shí)踐操作，熟練掌握十三項(xiàng)診療技術(shù)的規(guī)范操作方法。在模擬操作訓(xùn)練中，教員要對(duì)各項(xiàng)操作設(shè)置臨床場(chǎng)景，重視操作過程中的醫(yī)患溝通和臨床思維訓(xùn)練。

“臨床急救技能”模塊。通過診斷學(xué)的理論教學(xué)，雖然學(xué)生已具備急救基本知識(shí)，但如果沒有經(jīng)過模擬培訓(xùn)就直接床旁操作，是醫(yī)療安全和醫(yī)學(xué)倫理所不允許的。因此，我們采用醫(yī)學(xué)模擬手段進(jìn)行 “臨床急救技能”模塊教學(xué)。本模塊第一部分為基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)：主要是臨床急救相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，包括國(guó)際最新救援醫(yī)學(xué)訓(xùn)練進(jìn)展等。通過該部分學(xué)習(xí)奠定技能學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，掌握院內(nèi)急救的國(guó)際診療指南標(biāo)準(zhǔn)。第二部分為基礎(chǔ)生命支持：學(xué)習(xí)內(nèi)容和方法均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練課程。學(xué)員通過該部分的技能模擬動(dòng)手實(shí)踐，掌握與國(guó)際心肺復(fù)蘇指南同步的基礎(chǔ)生命支持(BLS)技能。第三部分為高級(jí)生命支持：學(xué)習(xí)內(nèi)容包括建立多種高級(jí)氣道的技能，以及臨床和創(chuàng)傷常見急診病例的規(guī)范診療技能。授課方式是高級(jí)模擬人情景模擬技能練習(xí)及討論[5-6]。通過學(xué)習(xí)，學(xué)員能夠初步了解急救相關(guān)的診療流程，提高操作水平，強(qiáng)化臨床思維及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

“醫(yī)患溝通技能”模塊。近年隨著醫(yī)療糾紛增加和醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)患溝通能力已成為醫(yī)學(xué)生必備的臨床技能之一[7]。因此，在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中構(gòu)建“醫(yī)患溝通技能”模塊非常必要。本模塊采取體驗(yàn)式教學(xué)，通過創(chuàng)設(shè)醫(yī)患交流情境，由學(xué)生分別扮演特定角色或某種疾病病人與醫(yī)生進(jìn)行交流, 并進(jìn)行視頻記錄, 使學(xué)生事后可以觀察自己的溝通技能訓(xùn)練情況, 以利于改進(jìn)交流方式和提高溝通能力。通過”醫(yī)患溝通技能”模塊培訓(xùn)，使學(xué)員明確自己與患者溝通的目的是為了作出正確診斷，溝通越多, 獲得的信息就越全面, 診斷正確率就越高。而且，能否熟練掌握診斷學(xué)的理論知識(shí)與臨床技能不僅是臨床醫(yī)生水平高低的標(biāo)志，也是解決醫(yī)療危機(jī)和緩解醫(yī)患矛盾的能力體現(xiàn)[8]。

4改革診斷學(xué)考試方法，構(gòu)建臨床技能多站考核體系

如何使學(xué)生掌握診斷學(xué)的基本技能，以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查，是我們關(guān)注的重點(diǎn)教學(xué)問題。近年我們對(duì)診斷學(xué)技能操作考試方法和手段進(jìn)行了探索性實(shí)踐，收到良好效果。一是涵蓋診斷學(xué)實(shí)踐技能考核內(nèi)容及其評(píng)價(jià)指標(biāo)12項(xiàng)，包括從醫(yī)態(tài)度，職業(yè)素質(zhì)，操作手法是否正確、熟練、規(guī)范，以及理論聯(lián)系實(shí)際的能力等。二是制定統(tǒng)一、規(guī)范的技能操作考核標(biāo)準(zhǔn)，我們以“360度”考核評(píng)分法，制定了技能考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容條理清晰、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，既有各種正確操作方法，又有技能操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。三是進(jìn)行“教師實(shí)踐技能考核資格培訓(xùn)”，以避免不同教員、不同時(shí)間采用不同模型考核情況下存在的評(píng)估誤差，提高了考核的信度和效度，保證了操作考核的客觀、公正和公平。四是改革考核方式與內(nèi)容，建立且完善臨床技能多站考試(objective structured clinical examination，OSCE)系統(tǒng)，從而進(jìn)行診斷學(xué)實(shí)踐能力的綜合評(píng)價(jià)。

除此之外，作者等還進(jìn)行了診斷學(xué)題庫(kù)建設(shè)，并以此題庫(kù)為基礎(chǔ)開發(fā)出“醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)”軟件資源[9]，其內(nèi)容涵蓋了所有臨床課程，考試范圍已擴(kuò)大到各級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)考試、職稱考試、執(zhí)業(yè)資格考試等。每項(xiàng)考試都有“在線練習(xí)”和“在線考試”兩個(gè)功能模塊，該系統(tǒng)可以保證上千人同時(shí)在線考試。

綜上所述，診斷學(xué)作為一門重要的臨床醫(yī)學(xué)主干學(xué)科，其課程內(nèi)容涵蓋了10個(gè)專業(yè)(消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué))、3個(gè)二級(jí)學(xué)科(臨床診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、核醫(yī)學(xué))、12個(gè)三級(jí)學(xué)科(心血管病學(xué)、呼吸病學(xué)、胃腸病學(xué)、血液病學(xué)、腎臟病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、癥狀診斷學(xué)、物理診斷學(xué)、機(jī)能診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)——包括放射診斷學(xué)、同位素診斷學(xué)、超聲診斷學(xué)、臨床放射學(xué)等)，其課程內(nèi)涵的創(chuàng)新輻射面廣、影響深。我們?cè)趯?shí)踐中通過將“廣義診斷學(xué)”模式貫穿于整個(gè)臨床教學(xué)全過程，豐富課程內(nèi)涵；通過引入磁共振等新理論新技術(shù)創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容；通過創(chuàng)建模塊化診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系促進(jìn)學(xué)生臨床技能提高；通過構(gòu)建量化式三級(jí)目標(biāo)考核和臨床技能多站考核體系改革考試方法?？傊?，通過上述諸多舉措促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)本科生《診斷學(xué)》基本理論和基本技能的提高，獲得了良好教學(xué)效果。

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