美國腎臟?？漆t(yī)師培訓制度對我國的啟示及借鑒

劉英莉，丁峰

(上海交通大學 醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院腎臟科，上海200011)

摘要：我國將全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，上海將試點實施專科醫(yī)師培訓計劃。本文總結(jié)了美國腎臟專科醫(yī)師培訓的方法、模式和優(yōu)點，對比我國現(xiàn)行的住院醫(yī)師培訓的現(xiàn)狀，找出我國現(xiàn)有模式的不足之處，借鑒美國腎臟?？漆t(yī)師培訓的優(yōu)勢，提出相應的有利于改進我國培訓體制的幾點建議，尋找適合我國腎臟專科醫(yī)師培訓的合理方法和途徑。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；?？漆t(yī)師培訓；腎臟

Enlightenment and Reference of the Nephrology Fellowship Training System

in the United States of America

LIU Ying-li, DING Feng

(Department of Nephrology, Shanghai Ninth People’s Hospital,

Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China)

Abstract：In China, the policy of residency training will be fully carried out this year. Shanghai will be pilot for fellowship training plan. This paper summarizes the methods, models and advantages of the nephrology fellowship clinical training in America, comparing with the present residency training policy in China. They found out the deficiency of existing pattern, draw lessons from the advantage of nephrology fellowship training system in U.S.A. They also give some suggestions to improve our training system. They look forward to find the reasonable ways and means to build a suitable nephrology fellowship training system in our country.

Key Words：standardized resident training; Specialist training; nephrology

美國醫(yī)生的培訓包括三個階段：醫(yī)學生教育、畢業(yè)后教育/住院醫(yī)師培訓、醫(yī)學繼續(xù)教育。醫(yī)學生畢業(yè)后經(jīng)過住院醫(yī)師培訓取得醫(yī)師資格可以行醫(yī)，若要成為?？漆t(yī)生還需要參加專科醫(yī)師培訓，培訓合格后授予美國?？漆t(yī)師證書(特考文憑)。隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的逐步推廣和普及，?？漆t(yī)師培訓也開始在上海試點。腎臟病專業(yè)有其特點：亞專業(yè)分工細致、理論知識各學科交叉廣、手術(shù)操作多、治療方案的制定難以標準化等等。這些特點決定了腎臟?？漆t(yī)師的培訓也應具有其獨特性，本文擬總結(jié)美國腎臟專科醫(yī)師培訓的流程及優(yōu)勢，結(jié)合我國目前的住院醫(yī)師培訓制度，尋找適合我國腎臟專科醫(yī)師培訓的合理方法和途徑。

1美國現(xiàn)行腎臟?？漆t(yī)師培訓體系

參加美國腎臟?？漆t(yī)師培訓的醫(yī)師均已完成為期2-3年的內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，進入腎臟專科醫(yī)師培訓后，分為兩個方向的培養(yǎng)：一部分為臨床醫(yī)師方向，一般培訓期限2年，一部分除了完成臨床培訓外還要有科研能力的培訓，培訓期限為3-4年。后者多為以后有志在大學學術(shù)型醫(yī)院工作的醫(yī)師。腎臟?？漆t(yī)師的培訓要達到3個要求和目標：美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會ACGME(accreditation council for graduate medical education)核心能力(包括患者照護能力、醫(yī)學知識、實踐學習和發(fā)展能力、人際交流溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)、系統(tǒng)實踐能力)、美國ACGME的腎臟?？婆嘤栆?、各大學自己附加的腎臟?？铺厣嘤栒n程。

腎臟?？萍寄馨ǎ耗I臟正常生理功能的掌握；常見腎臟疾病的預防、評估、處理；腎移植術(shù)前、術(shù)后的處理；透析治療(包括血液透析和腹膜透析)；常用輔助技能(包括尿液分析、腎穿刺、腹透置管、血漿置換)；腎臟影像學(如超聲、CT、IVP、MRI、血管造影、核素掃描等)；血管通路的建立及介入治療；腎臟疾病的長期管理(包括社會經(jīng)濟學、倫理學、質(zhì)量控制與評價等等)。

不同階段腎臟?？漆t(yī)師的培訓目標及要求：1-6個月的?？漆t(yī)師培訓應達到準確匯報病史、體格檢查結(jié)果及其他病史資料，能夠根據(jù)基本信息確定診斷和治療方案；7-12個月的?？漆t(yī)師培訓除了以上標準以外，要能迅速執(zhí)行尿液分析，并能更完整細致地制定治療方案；13-18個月的專科醫(yī)師培訓要能夠正確管理患者醫(yī)療問題，準確地制定治療方案，并具備提出問題解決問題的能力；19-24個月的專科醫(yī)師培訓要完成上述的六個核心能力的培養(yǎng)，能夠自主學習、查閱文獻、修正診斷和治療方案，并且能夠教育患者、與同事之間進行學術(shù)交流。

2美國現(xiàn)行腎臟?？婆嘤栿w系的優(yōu)點

完整的輪轉(zhuǎn)體系：保證?？漆t(yī)師充分接觸到腎臟病專業(yè)不同亞專業(yè)方向(包括普通腎臟疾病、血液透析、腹膜透析、腎移植等)的患者，學習到相關(guān)知識。

細致的培訓計劃：進入腎臟?？婆嘤柕尼t(yī)師，均會安排指定的帶教教師，帶教教師會給予?？婆嘤柕尼t(yī)師一個課題方向，或是臨床研究或是基礎研究，指導他們完成課題計劃。除此之外，培訓基地會安排詳細的課程教學，教學內(nèi)容涵蓋腎臟各亞專業(yè)方向(包括遺傳性腎病、腎臟病理、腎臟生理、腎臟疾病的分子機制以及血液透析、腹膜透析、血管通路等等)，以及定期的大查房(grand rounds)。在大查房中，會有相關(guān)專業(yè)的知名學者作學術(shù)講座，也會安排?？漆t(yī)師進行高質(zhì)量的病例討論。

嚴格的考核體系：美國腎臟?？漆t(yī)師的考核也由ACGME統(tǒng)一組織，值得借鑒的是ACGME除了考核參加專科醫(yī)師培訓的個體學習成效之外，還會總結(jié)某個培訓基地全體?？漆t(yī)師的考核成績和丟分項目，并反饋給?？婆嘤柣?，提示其某方面的培訓不充分，嚴重者甚至會取消相應培訓基地的培訓資質(zhì)。

開放的評價體系：對專科醫(yī)師的評價包括形成性評價(Formative evaluation )和總結(jié)性評價(Summative evaluation)。評價主要從其對患者照護和醫(yī)學知識的掌握、實踐學習和發(fā)展能力、人際溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)和系統(tǒng)實踐、整體臨床能力幾個方面評價，評價不僅僅來自于帶教教師和上級醫(yī)師，還來自于護士、同事、患者、甚至醫(yī)院輔助科室工作人員。

活躍的學術(shù)交流氛圍：美國的大學醫(yī)院均具備活躍的學術(shù)交流氛圍，除了大內(nèi)科會有定期業(yè)務學習，邀請不同領(lǐng)域的專家學者作學術(shù)報告之外，腎臟?？埔矔M織自己科室的業(yè)務學習，也會邀請各地的腎臟界的學術(shù)權(quán)威進行學術(shù)交流，專科培訓的醫(yī)師每年還有相應的培訓基金供他們參加學術(shù)會議交流。在這種活躍的學術(shù)交流氛圍中，?？漆t(yī)師可以開闊視野，把握本學科及相關(guān)學科的研究前沿。

重視醫(yī)學社會經(jīng)濟學和倫理學的培養(yǎng)：在美國的專科醫(yī)師培訓中，經(jīng)常能夠看到?？漆t(yī)師以某個疾病的臨床流行病學或社會經(jīng)濟學為方向作為自己的課題，并針對自己的數(shù)據(jù)對社會管理制度提出建議，甚至會設計自己認為更合理的評價體系；也有一部分醫(yī)師從人文關(guān)懷的角度去研究慢性腎臟病患者的心理和社會融入問題。從這個角度來看，與他們的醫(yī)生培養(yǎng)理念相關(guān)，他們對于醫(yī)生的要求不僅僅是會看病，還要承擔社會責任。

3我國目前住院醫(yī)師培訓體系的現(xiàn)狀及存在的問題

我國目前住院醫(yī)師培訓各地具有不同體制和方法，導致不同地域、不同級別的醫(yī)院培訓出來的住院醫(yī)師能力差別大，為改善目前住院醫(yī)師培訓的現(xiàn)狀，上海在3年前即開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的試點工作，并取得了良好的效果，積累了一定的經(jīng)驗。2014年8月，我國衛(wèi)生計生委發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法》，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準》，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容和標準》，對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資質(zhì)、規(guī)范化培訓的年限、培訓內(nèi)容和培訓方法等作出明確的規(guī)定。《標準》規(guī)定，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓將以培養(yǎng)崗位勝任能力為核心，培訓期限3年，培養(yǎng)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、臨床實踐能力、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床規(guī)范診療能力，適當兼顧臨床教學和科研素養(yǎng)。從此可以看出，我國的住院醫(yī)師培訓也將逐步步入正規(guī)和標準化，與國際醫(yī)學教育接軌。筆者根據(jù)所在醫(yī)院過去3年的住院醫(yī)師培訓的經(jīng)驗和體會，發(fā)現(xiàn)以下一些問題。

培訓體制不健全，方向不明確：按照目前上海的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體制，基地醫(yī)生一部分可獲得臨床碩士學位，與之前的臨床型碩士研究生學制存在界限不明確的問題，學位、學歷的認定尚未統(tǒng)一。以臨床碩士培養(yǎng)的基地醫(yī)師的培養(yǎng)方向也無相應的標準，是以臨床研究為主還是要從事科研訓練尚無要求。

?？漆t(yī)師培訓尚未全面展開：上海將于今年開始?？漆t(yī)師培訓的試運行，尚未全面展開，目前對于?？漆t(yī)師培訓的內(nèi)容和要求也尚未統(tǒng)一制定標準。?？漆t(yī)師的培訓還需要在實踐中逐步摸索和積累經(jīng)驗。

教學模式陳舊：在目前的住院醫(yī)師培訓中，人們依然采取的是傳統(tǒng)的帶教式培養(yǎng)，教學模式依然是灌輸式教學。住院醫(yī)師在培養(yǎng)中多為跟隨上級醫(yī)師管理患者，對上級醫(yī)師言聽計從，缺少工作積極主動性，鮮有批判性思維，多數(shù)不能提出問題。

評價體系不完善：目前上海的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考核主要針對參加培訓的住院醫(yī)師，由市衛(wèi)生局基地培訓部門統(tǒng)一管理，多采用統(tǒng)考的方式，評價體系較單一，尚缺乏針對基地培訓機構(gòu)的考核體系。

對社會倫理學和醫(yī)學社會經(jīng)濟學方面的培養(yǎng)重視程度不夠：隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，工作節(jié)奏加快，環(huán)境污染、資源危機、生態(tài)破壞等問題越來越嚴重地影響人類健康，醫(yī)學朝整體化、綜合化、多元化發(fā)展，醫(yī)學必須更好地結(jié)合人文科學方能滿足社會需要。目前醫(yī)患矛盾突出、尖銳，一部分原因與我國大部分醫(yī)生對倫理學和人文科學的重視程度不夠，醫(yī)患溝通不充分有關(guān)。所以，必須在住院醫(yī)生的培養(yǎng)中重視人文素質(zhì)和醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，以達到培養(yǎng)合格醫(yī)師的要求。

4對我國腎臟?？漆t(yī)師培訓基地構(gòu)建的幾點建議

對比美國和我國的住院醫(yī)師培訓體系，應該借鑒美國相對完善的住院醫(yī)師培訓和考核評價辦法，盡力完善適合我國國情的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓體系，培養(yǎng)合格的、具有崗位勝任能力的腎臟?？漆t(yī)師。筆者提出以下幾點建議，期望對今后我國的腎臟?？苹貥?gòu)建有所幫助。

明確腎臟?？漆t(yī)師應達到的目標和要求，細化不同亞專業(yè)的培訓范圍、方法和時間。根據(jù)培養(yǎng)目標，制定合適的培訓提綱，提供高質(zhì)量的培訓課程，保證培訓的效果和質(zhì)量。

個性化制定?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃：腎臟?？漆t(yī)師的培養(yǎng)也可以參照美國的培養(yǎng)模式有方向性地培養(yǎng)，如動手能力強的醫(yī)師可以向血管通路的建立方向培養(yǎng)；理論知識強，科研基礎好的醫(yī)師可以給予相應的研究課題，向研究型醫(yī)師方向培養(yǎng)；溝通協(xié)調(diào)能力強的醫(yī)師可以參與一部分臨床研究。

注重教學能力的培養(yǎng)：改變目前教師講，學生聽的教學模式，增加?？婆嘤栣t(yī)師的講課機會，讓他們不僅能夠帶教實習醫(yī)師、與同事學術(shù)交流討論，還要能夠教育患者，向患者普及疾病常識。

構(gòu)建開放、活躍的學術(shù)交流平臺：作為?？漆t(yī)師培訓機構(gòu)的醫(yī)院多為大學附屬醫(yī)院，多有較活躍的學術(shù)交流平臺，應該向?qū)？漆t(yī)師開放，鼓勵他們在學術(shù)交流平臺上發(fā)出自己的聲音，同時安排各種學術(shù)交流活動，使專科醫(yī)師能夠聽到、接觸到腎臟病研究的前沿和進展。

完善評價體系，注重職業(yè)素養(yǎng)和人文素質(zhì)的提高：目前的評價體系多為針對基礎知識、臨床實踐能力、動手操作能力的評價，忽視了醫(yī)德醫(yī)風的考核和評價。應借鑒美國的考核辦法，除了帶教教師和上級醫(yī)生的評價之外，應該加入來自于同事、護士、醫(yī)院輔助科室人員以及患者、患者家屬等不同人群的評價，促進?？漆t(yī)師提高自己的職業(yè)素養(yǎng)和人文素質(zhì)。

綜上所述，美國的腎臟?？漆t(yī)師培訓制度已經(jīng)較為完善，對于我國剛剛起步的?？漆t(yī)師培訓具有較多的啟示和借鑒意義，可以吸取其寶貴經(jīng)驗，努力構(gòu)建適合我國國情的合格、高效的腎臟專科培訓基地，以培養(yǎng)優(yōu)秀的腎臟專科醫(yī)師。

(編輯：陳新東)

摘要的寫作規(guī)范

摘要◆是一篇獨立成章，可以被引用的完整短文，概括論文的主旨。一般用第三人稱，不分段，不列圖表，不引用文獻，不加評論和解釋；

摘要◆ 根據(jù)論文的內(nèi)容、類型、信息量決定其詳簡程度，一般為 300 字左右為宜，可以用結(jié)構(gòu)式(分為目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四部分)或概要式摘要(概括論文的主要內(nèi)容和信息)；

摘要◆中如有尚未規(guī)范化的名詞、術(shù)語、縮略詞、符號等，應于第一次出現(xiàn)時加括號注原詞或予以說明；

摘要◆用與正文不同的字體或字號排印以示區(qū)別。

關(guān)鍵詞的寫作規(guī)范

關(guān)鍵詞◆ 每篇論文應選取反映論文主體內(nèi)容的3-5個；

關(guān)鍵詞◆應盡量從MeSH(Medical Subject Headings)中選用規(guī)范詞；

收稿日期：2015-01-21

基金項目：上海交通大學醫(yī)學院醫(yī)學教育基金(YB120925)

通訊作者：丁峰(1968-)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向為血液凈化與急性腎損傷。E-mail：dingfeng@sjtu.edu.cn

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.020

中圖分類號：G649

摘要◆ 有英文的論文，應標注與中文對應的英文關(guān)鍵詞；

摘要◆ 關(guān)鍵詞應排印在的下方或正文的上方。

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