在醫(yī)學(xué)教育中開展PBL教學(xué)的不利因素及可行性建議

任娟

(西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院, 陜西 西安710061)

摘要：以問(wèn)題為基礎(chǔ)(PBL)的教學(xué)法是一種國(guó)際上流行的較重要的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中得到逐步應(yīng)用，但仍面臨許多困難。本文分析了當(dāng)前PBL 教學(xué)模式在我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)中面臨的困難，并提出一些推進(jìn)PBL 教學(xué)模式更好運(yùn)行的建議。

關(guān)鍵詞：以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí); 醫(yī)學(xué)教育; 不利因素; 教學(xué)改革

收稿日期：2015-01-10

作者簡(jiǎn)介：任娟( 1972- ), 女(漢族), 研究員，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放療臨床、教學(xué)和科研工作。

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.015

中圖分類號(hào)：G642

Adverse Factors and the Possible Strategies of PBL Model Applied in Medical Education

REN Juan

(The First Affiliated Hospital, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Abstract：Problem-based Learning(PBL)currently has become an international popular teaching method. It has been widely applied in medical education in China. However, there are still some difficulties in China. This paper analyzed the faced difficulties and raised some suggestions for the future developments of PBL in medical education in China.

Key Words：Problem-based Learning (PBL); medical education; disadvantage; teaching reform

以問(wèn)題為基礎(chǔ)(Problem-based learning, PBL)的教學(xué)方法已成為國(guó)際上較為流行的教育模式[1-2],它與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(lecture based learning，LBL)相比，在設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、考核與評(píng)估體系等方面有著顯著的區(qū)別，對(duì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、雙向交流、臨床思維及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面能力的培養(yǎng)具有一定優(yōu)勢(shì)。PBL教學(xué)法已逐漸成為我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育模式改革發(fā)展的趨勢(shì)。但在實(shí)施過(guò)程中仍面臨很多困難。

1影響PBL 在我國(guó)實(shí)施的主要不利因素

1.1內(nèi)在不利因素

PBL自身存在的缺點(diǎn)。第一，PBL 取消了教師的系統(tǒng)講授，這可能會(huì)影響學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)及對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握欠扎實(shí)； 第二，PBL課程的內(nèi)容含量小，傳統(tǒng)教學(xué)方式將很多經(jīng)驗(yàn)性的知識(shí)直接傳授給學(xué)生，而PBL需要學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)，這需要學(xué)生花費(fèi)更多的時(shí)間去掌握系統(tǒng)知識(shí)，會(huì)增加學(xué)生的負(fù)擔(dān)。

學(xué)生自身學(xué)習(xí)能力欠缺。我國(guó)在校醫(yī)學(xué)生幾乎全部是來(lái)自高中的應(yīng)屆畢業(yè)生。醫(yī)學(xué)生從小學(xué)到高中畢業(yè)一直接受的是以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)式教學(xué)，學(xué)生的自學(xué)能力和解決問(wèn)題的能力較差，學(xué)生的交流、合作與搜尋資料、過(guò)濾信息等能力不足。學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力與國(guó)外醫(yī)學(xué)生有很大差距。由于與平時(shí)的學(xué)習(xí)和思維方式相差較大，初始學(xué)生可能會(huì)不適應(yīng)。當(dāng)他們用多學(xué)科知識(shí)和跨學(xué)科方法來(lái)解決問(wèn)題時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生畏懼心理，這可能會(huì)影響教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。

傳統(tǒng)教育觀念的影響。PBL教學(xué)法的核心是調(diào)動(dòng)學(xué)生自身的主觀能動(dòng)性，使其主動(dòng)去探索探究新的知識(shí)。但我國(guó)醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期都是以知識(shí)傳授為主，學(xué)校教學(xué)部門和教師的思想觀念難以很快轉(zhuǎn)變，難以積極地為PBL教學(xué)量身定制很好的教學(xué)方法和教材，難以積極有效的對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)，客觀上影響了PBL在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的效果和質(zhì)量。

1.2外在不利因素

教材和教學(xué)思路可能存在漏洞。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期都是以授課為主的教學(xué)方式，教材和教師的思路比較適應(yīng)LBL教學(xué)方法。雖然目前也在推行和試用PBL教學(xué)法，但PBL教材和教師教學(xué)思路仍存在漏洞。醫(yī)學(xué)知識(shí)博大精深，PBL教學(xué)需要一套完備而切實(shí)可行的教材和教學(xué)思路[3]。PBL 教學(xué)要改變傳統(tǒng)教學(xué)的知識(shí)體系結(jié)構(gòu)，則教學(xué)思路和教材也需要針對(duì)目前PBL教學(xué)模式存在的漏洞進(jìn)行改革性的調(diào)整和不斷地完善。因此，如何構(gòu)建PBL 知識(shí)體系、教材、教學(xué)思路是急需解決的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校大多采用人民衛(wèi)生出版社的系列教材，其適用于傳統(tǒng)教學(xué)體系及方法，而不適于PBL 教學(xué)模式。PBL需要的教材應(yīng)該是多學(xué)科交織融合在一起的、圍繞臨床問(wèn)題而編制的綜合教材。在制定教材時(shí)，尤其要重視對(duì)病例的選擇。病例選擇時(shí)一定要注重關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)和多學(xué)科知識(shí)的融入。

教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)匱乏、能力不足。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的教師力量相對(duì)于PBL教學(xué)模式還較薄弱。第一，目前我國(guó)的PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中仍處于摸索和試用階段，教師未受過(guò)這方面的專業(yè)培訓(xùn)，教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足。而PBL對(duì)教師的教學(xué)技能和課堂組織駕馭能力的要求較傳統(tǒng)教學(xué)法要高很多；第二，PBL教學(xué)法本身也要求醫(yī)學(xué)教師自身要掌握多學(xué)科的知識(shí)，這樣才能很好的把多種學(xué)科的知識(shí)結(jié)合在一起，而目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教師的專業(yè)化特征越來(lái)越明顯，教師對(duì)其他專業(yè)知識(shí)欠缺，僅有某一學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足PBL 對(duì)教師的要求。教師應(yīng)該具備較強(qiáng)的知識(shí)綜合能力和組織領(lǐng)導(dǎo)能力。醫(yī)學(xué)院校和教師都應(yīng)大力借鑒國(guó)外的先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)來(lái)克服我國(guó)PBL教學(xué)模式中目前存在的客觀與主觀困難，提高我國(guó)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)效果。

現(xiàn)有教學(xué)制度不合理。我國(guó)現(xiàn)有的高等醫(yī)學(xué)教育體制不完全適合PBL教學(xué)模式的應(yīng)用。第一，現(xiàn)有課程體系制約了PBL 教學(xué)方法的推廣，嚴(yán)重影響教學(xué)效果。由于課程多，學(xué)生缺乏自學(xué)和討論的時(shí)間，以至往往為了完成任務(wù)而采取敷衍的態(tài)度進(jìn)行學(xué)習(xí)[4]；第二，我國(guó)醫(yī)學(xué)高校招生規(guī)模較大，相對(duì)來(lái)說(shuō)教師隊(duì)伍的增加幅度較為緩慢和不足，而PBL教學(xué)恰恰要求指導(dǎo)教師的人數(shù)較多，PBL討論小組需要更多的教師。在目前的教學(xué)體制下，PBL教學(xué)只能通過(guò)增加每個(gè)小組的人數(shù)來(lái)解決教師不足的問(wèn)題，這樣會(huì)導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降。因此，科學(xué)的醫(yī)學(xué)教學(xué)體系改革是PBL 教學(xué)改革能否成功的關(guān)鍵。

教學(xué)硬件條件與經(jīng)費(fèi)不足。在PBL 教學(xué)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生需要充分發(fā)揮自學(xué)能力。學(xué)生尋求的答案往往不僅僅是教科書所能給予的。學(xué)校必須提供充足的圖書館藏書量、網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)資源、添置必要的實(shí)驗(yàn)設(shè)備、教學(xué)儀器及電子工具等。我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都沒(méi)有足夠的資金來(lái)提供充足的教學(xué)資源，這也是PBL 未能在中國(guó)全面實(shí)施的客觀原因之一。

有效評(píng)估體系尚未建立。PBL教學(xué)法不僅要重視考試結(jié)果，還要注重教學(xué)過(guò)程，使其與全科醫(yī)學(xué)的結(jié)合能夠相得益彰。目前的評(píng)價(jià)體系只注重學(xué)生最終的考試成績(jī)，而忽略了對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的監(jiān)控。目前我國(guó)尚無(wú)對(duì)全科醫(yī)學(xué)PBL 教學(xué)效果進(jìn)行定量定性有效評(píng)價(jià)的體系。

2對(duì)策和建議

2.1教學(xué)條件的改善

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)添置必要的實(shí)驗(yàn)設(shè)備、教學(xué)儀器、計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)平臺(tái)等。對(duì)參與PBL 教學(xué)的學(xué)生開放圖書館、電子閱覽室、實(shí)驗(yàn)室、網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)平臺(tái)等。其中值得一提的是網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在PBL醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢(shì)。目前網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅速發(fā)展，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以將PBL 的人群、資源、學(xué)習(xí)的靈活性大幅度提高。第一，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)利于緩解教學(xué)設(shè)施不足的壓力。網(wǎng)絡(luò)信息資源可以共享，學(xué)生可以在網(wǎng)上進(jìn)行交流, 克服學(xué)校小課室等教學(xué)設(shè)施相對(duì)不足的困難，有益于培養(yǎng)學(xué)生的信息素養(yǎng)和協(xié)作解決問(wèn)題的能力；第二，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)有利于知識(shí)資源的獲取和整理。網(wǎng)絡(luò)提供了龐大的知識(shí)庫(kù)與信息庫(kù), 具有功能強(qiáng)大的搜索引擎, 使信息的獲取方便快捷；第三，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)有利于創(chuàng)設(shè)真實(shí)的問(wèn)題情境。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境具有虛擬性、交互性、資源的共享性以及創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境的真實(shí)性等特點(diǎn)。教師可以充分利用信息技術(shù)，通過(guò)文本、多媒體等多種方式去呈現(xiàn)教學(xué)問(wèn)題，創(chuàng)設(shè)一個(gè)逼真的問(wèn)題情境，有利于激發(fā)學(xué)生掌握知識(shí)與技能的熱情。

2.2增強(qiáng)學(xué)校和教師在PBL中的作用

PBL教學(xué)需要教師具有嶄新的教學(xué)理念、接受PBL 教學(xué)模式、了解PBL教學(xué)法最新進(jìn)展、掌握PBL 教學(xué)模式的內(nèi)在精髓, 形成PBL教學(xué)思維。醫(yī)學(xué)院校必須邀請(qǐng)PBL教學(xué)專家對(duì)所有參與PBL教學(xué)的師資人員進(jìn)行培訓(xùn), 使教師充分掌握和運(yùn)用PBL教學(xué)法。

教學(xué)安排。PBL 案例教學(xué)需要與大課教學(xué)合理的交叉。PBL 教學(xué)不同于實(shí)驗(yàn)課的“驗(yàn)證式”教學(xué)，也不僅僅是對(duì)大課內(nèi)容的復(fù)習(xí)和鞏固。PBL 案例教學(xué)是對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的拓展、延伸和對(duì)新知識(shí)的自主學(xué)習(xí)過(guò)程。因此PBL 案例教學(xué)需要與大課教學(xué)合理的交叉，并需要合理的整合多個(gè)學(xué)科的基本知識(shí)和理論。

教師精心設(shè)計(jì)問(wèn)題。PBL教學(xué)中問(wèn)題的設(shè)計(jì)是關(guān)鍵。所設(shè)計(jì)的問(wèn)題應(yīng)該起到拋磚引玉的作用，既要有一定深度、廣度, 又必須能夠預(yù)測(cè)其解決的途徑, 而且問(wèn)題要符合學(xué)生的需求和興趣。在設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)需要考慮學(xué)生通過(guò)問(wèn)題需要掌握的基本概念和基本知識(shí)點(diǎn)，不同的概念需要在多個(gè)問(wèn)題之間多次涉及和重疊，以避免重要概念的遺漏。問(wèn)題設(shè)計(jì)時(shí)還需要激發(fā)學(xué)生在自主學(xué)習(xí)中進(jìn)一步獲取知識(shí)的動(dòng)力。所以在教師設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)要相當(dāng)?shù)淖屑?xì)和精心。

注重學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。PBL 有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高了學(xué)生探索學(xué)習(xí)的能力。需要注意的是教師對(duì)PBL教學(xué)要準(zhǔn)備充分, 精心組織, 并盡力提供便利條件, 提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和能力, 以保證學(xué)生能進(jìn)行高效率的學(xué)習(xí), 減輕PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

2.3轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念

在PBL教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性在對(duì)教學(xué)效果的影響中占了非常大的比重。要轉(zhuǎn)變學(xué)生學(xué)習(xí)觀念，一方面，要使學(xué)生在問(wèn)題提出后對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生足夠大的興趣，然后主動(dòng)去學(xué)習(xí)知識(shí)、與同學(xué)協(xié)作、尋求答案。PBL要求學(xué)生在開展研究工作、與同伴協(xié)作學(xué)習(xí)、建立和表達(dá)個(gè)人獨(dú)特的學(xué)習(xí)成果方面具備一定能力。這方面需要教師和學(xué)生雙方面共同作出努力。我國(guó)醫(yī)學(xué)生從小到大一直習(xí)慣于教師傳授知識(shí)的被動(dòng)學(xué)習(xí)方法，需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行一定的心理輔導(dǎo)使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。另一方面，需要醫(yī)學(xué)教師在設(shè)計(jì)問(wèn)題以及教學(xué)方法方面多下功夫多動(dòng)腦筋，使學(xué)習(xí)中的問(wèn)題和學(xué)習(xí)環(huán)境能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，使學(xué)生能充分感受到他們是提出問(wèn)題的主人，能從問(wèn)題的解決中得到滿足感和成就感。

2.4評(píng)估體系

PBL教學(xué)法不僅重視考試結(jié)果，更注重教學(xué)過(guò)程中學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。自主學(xué)習(xí)能力和解決問(wèn)題的能力可能比被動(dòng)獲取一定的知識(shí)在學(xué)生的整個(gè)行醫(yī)生涯中更為重要。所以PBL 教學(xué)更為重要的一點(diǎn)就是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和解決問(wèn)題的能力。那么相應(yīng)的PBL評(píng)價(jià)體系也不能只注重學(xué)生最終的考試成績(jī)，要關(guān)注對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的監(jiān)控、對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和自主解決問(wèn)題能力的評(píng)價(jià)。對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)考核, 除了試卷考試, 也可將他們?cè)赑BL教學(xué)中的表現(xiàn)納入考核之中，這種評(píng)價(jià)體系有益于促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)觀念和習(xí)慣的改變。

2.5標(biāo)準(zhǔn)化病人可對(duì)PBL臨床教學(xué)提供補(bǔ)充

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient， SP)， 又稱為模擬病人(simulated patient) 或病人指導(dǎo)者(patient instructor)， 是選擇正常人， 經(jīng)專門培訓(xùn)后， 能準(zhǔn)確模擬表現(xiàn)相關(guān)疾病病史、臨床癥狀、體征而接受臨床檢查者，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能。這種方法可用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核中，稱為標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)法。

第一例神經(jīng)科標(biāo)準(zhǔn)化病人是1964 年由Howard Barrows教授培養(yǎng)的[5]。20世紀(jì)70年代SP法第一次由鄧迪大學(xué)的Ron Harden 應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床能力考試中。1993加拿大將SP 應(yīng)用于國(guó)家醫(yī)師執(zhí)照考試中[6]。美國(guó)也在2004年將SP法應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)照考試中，在考試中醫(yī)學(xué)生接觸SP 并進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查， 最終進(jìn)行診斷，給出治療計(jì)劃。SP 模式在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面具有獨(dú)特的有效性和可靠性，目前逐漸被用于臨床課程教學(xué)評(píng)估中。

我們認(rèn)為將SP 結(jié)合PBL 的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)臨床課程教學(xué)中可以彌補(bǔ)PBL 教學(xué)中的一些不足和困難。特別是在臨床問(wèn)診、體格檢查方面。SP可模擬多種類型典型或不典型病例，并且便于管理、召集、應(yīng)用，可緩解臨床實(shí)踐教學(xué)資源不足的問(wèn)題，并降低教學(xué)成本；SP 模式具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，應(yīng)用于臨床考核時(shí)具有客觀性、準(zhǔn)確性、可靠性和重復(fù)性；通過(guò)與SP交流， 可增強(qiáng)學(xué)生與患者的溝通能力，提高臨床診斷、治療決策能力；我們認(rèn)為將SP 作為對(duì)PBL 教學(xué)模式的補(bǔ)充而引入醫(yī)學(xué)臨床課程教學(xué)，可顯著提高PBL 的教學(xué)效果，對(duì)提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力、豐富臨床實(shí)踐教學(xué)資源，具有重要的意義。

在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中PBL 教學(xué)仍處于起步階段，面臨著許多困難。但PBL教學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和最新理念決定了它在醫(yī)學(xué)教育中將逐步完善和繼續(xù)發(fā)展。只有不斷探索才能建立適合中國(guó)學(xué)生特點(diǎn)和教學(xué)體系的PBL教學(xué)模式，才能發(fā)揮PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為中國(guó)的醫(yī)學(xué)生教育做出貢獻(xiàn)。

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(編輯：張夢(mèng)華)