韓冠先，楊 柳，張善舉，孫宏普，肖院召，霍學(xué)文，李治萌，喬貴鋒，連花敏

(河南省洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471003)

五苓逐瘀湯治療腦出血急性期的研究

韓冠先，楊 柳，張善舉，孫宏普，肖院召，霍學(xué)文，李治萌，喬貴鋒，連花敏

(河南省洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471003)

目的觀察五苓逐瘀湯治療腦出血急性期的臨床療效。方法將200例腦出血急性期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各100例。2組均給予基礎(chǔ)治療及脫水降顱壓治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予五苓逐瘀湯口服或鼻飼，2組均以14 d為1個(gè)療程。2組分別于治療前及治療14 d采用NIHSS量表及中醫(yī)證候評(píng)分量表對(duì)神經(jīng)功能缺損程度及中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)估，腦CT檢查血腫體積及血腫周圍水腫體積,觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果2組治療后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、血腫體積及血腫周圍水腫體積均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；基于NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、血腫體積及血腫周圍水腫體積變化的臨床療效，治療組總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論五苓逐瘀湯可減輕腦出血急性期患者腦水腫，并能加快血腫吸收，促進(jìn)受壓腦組織修復(fù)，同時(shí)不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

五苓逐瘀湯；活血利水；腦出血急性期

腦出血是常見(jiàn)的腦血管疾病，占腦血管疾病的20%～30%，其病死率為30%～40%[1]。本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，為中醫(yī)四大難證(風(fēng)、癆、臌、嗝)之一，具有病死率及致殘率高的特點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)治療該病的地位和方法近一段時(shí)期不斷弱化，目前已很少有人用中藥來(lái)治療腦出血急性期患者。然而用西藥脫水治療也有很多弊端，如會(huì)導(dǎo)致心腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂等；手術(shù)治療腦出血也有再損傷、風(fēng)險(xiǎn)大、干預(yù)范圍有限等弊端[2]。因此，筆者在中醫(yī)“血不利則為水”“血之與氣并走于上乃為大厥”“氣有余便是火”的理論指導(dǎo)下，采用活血利水、降氣泄熱的五苓逐瘀湯治療腦出血急性期患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2013年5月—2015年5月收治的腦出血急性期患者200例，均符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)；②有肢體癱瘓，語(yǔ)言不利，輕、中度神志改變等中風(fēng)病臨床表現(xiàn)；③腦CT支持腦出血診斷，出血量20～40 mL，部位為單側(cè)基底節(jié)區(qū)?；颊甙l(fā)病72 h內(nèi)，患者及其家屬簽署知情同意書。排除有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及肺部、泌尿系嚴(yán)重感染者；蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、多灶性出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及顱內(nèi)腫瘤出血者；腦幕下出血或出血破入腦室者；腦疝形成或大量腦出血需行外科治療者；混合性中風(fēng)或出血性腦梗死者；治療過(guò)程中由于出血量增加需急診手術(shù)治療者；治療期間因患者家屬不配合，未按規(guī)定用藥，或者用藥后患者不能耐受者。按照患者入院時(shí)間隨機(jī)分為2組：治療組100例，男52例，女48例；年齡32～86(56.3±10.2)歲；NIHSS評(píng)分(18.87±8.16)分。對(duì)照組100例，男54例，女46例；年齡35～84(54.6±11.3)歲；NIHSS評(píng)分 (18.98±7.06)分。2組年齡、性別、NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予基礎(chǔ)治療和脫水降顱壓治療：基礎(chǔ)治療包括支持治療、吸氧、控制血壓，對(duì)于高血糖、一般發(fā)熱、癲癇等予以對(duì)癥處理；脫水治療給予20%甘露醇(石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：120730238)250 mL靜滴，8 h 1次，或甘油果糖(山東長(zhǎng)富結(jié)晶制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào)：12062773)500 mL靜滴， 1次/d, 連用14 d。治療組在此基礎(chǔ)上給予五苓逐瘀湯治療，方藥組成：豬苓30 g、茯苓30 g、生白術(shù)15 g、桂枝12 g、澤瀉30 g、赤芍15 g、益母草20 g、生石膏30 g、芒硝10 g、大黃6 g、甘草10 g ，每日1劑，水煎2次(由醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎制提供)，取汁500 mL，分早、晚2次口服或鼻飼，連用14 d。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前及治療14 d后采用NIHSS量表及中醫(yī)證候評(píng)分量表對(duì)2組患者神經(jīng)功能缺損程度及中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)價(jià)，并以此判斷治療效果。②治療前及治療14 d后進(jìn)行腦CT檢查，計(jì)算血腫體積、血腫周圍水腫體積。CT片按多田法計(jì)算腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫體積：公式為abc×π/6，其中a表示血腫最大長(zhǎng)徑，b表示與最大長(zhǎng)徑垂直之直徑，c表示血腫層面數(shù)；血腫周圍水腫體積：公式為abc×π/6，其中a表示血腫最大層面水腫區(qū)域的長(zhǎng)徑，b表示與最大長(zhǎng)徑垂直的直徑，c表示水腫層面數(shù)；實(shí)際血腫周圍水腫體積等于血腫周圍水腫容積減去同一患者同一時(shí)間血腫體積。③觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1NIHSS量表療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：功能缺損評(píng)分減少90%～100%；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～89%；有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少在0～17%；惡化：功能缺失評(píng)分增加。

1.4.2中醫(yī)證候評(píng)分量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：中醫(yī)臨床癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%～95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%～70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)明顯改善，證候積分減少<30%；惡化：中醫(yī)臨床癥狀加重，證候積分增加。

1.4.3血腫體積、血腫周圍水腫體積變化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：治療后體積縮小90%～100%；顯效：治療后體積縮小50%～89%；有效：治療后體積縮小10%～49%；無(wú)效：治療后體積縮小<10%；惡化：治療后體積增加。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分、NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血腫體積、血腫周圍水腫體積比較 2組治療后血腫體積及血腫周圍水腫體積均較治療前明顯減小(P均<0.05),且治療組均明顯小于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血腫體積、血腫周圍水腫體積比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療后基于NIHSS評(píng)分的臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療后基于NIHSS評(píng)分的臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療后基于中醫(yī)證候評(píng)分臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組治療后基于血腫體積及血腫周圍水腫體積變化的臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 2組治療后基于中醫(yī)證候評(píng)分臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組治療后基于血腫體積及血腫周圍水腫體積變化的臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.6不良反應(yīng) 治療組1例發(fā)生惡心癥狀，3例出現(xiàn)大便次數(shù)增多超過(guò)3次，發(fā)生率為4%，通過(guò)餐后1h后服藥，或?qū)⒚刻熘兴幰悍譃?～4次服用癥狀緩解，未影響按方案用藥；對(duì)照組4例出現(xiàn)血清肌酐輕度升高，2例出現(xiàn)低血鉀，3例出現(xiàn)低血鈉，1例出現(xiàn)皮疹，發(fā)生率為9%，經(jīng)對(duì)癥處理未影響治療。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血也稱自發(fā)性腦出血,患者往往由于情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)或用力時(shí)突然發(fā)病，急性期病死率較高，幸存者多遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等后遺癥,從而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)學(xué)界正在著力于提高腦出血患者存活率和改善生存質(zhì)量的研究。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血急性期的病理基礎(chǔ)是血腫早期的占位效應(yīng)和腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦組織受壓移位，嚴(yán)重者可能形成腦疝,從而危及生命，因此治療以解除血腫占位及減輕腦細(xì)胞水腫為主要原則[4]。目前對(duì)腦出血急性期的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然以脫水和手術(shù)治療為主，20%甘露醇為臨床常用脫水降顱壓藥。但狄晴等[5]研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇的脫水作用隨著使用次數(shù)的增加而減弱，甚至可以加重腦水腫；朱國(guó)行等[6]對(duì)急性腦卒中患者用甘露醇前后進(jìn)行磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)用甘露醇2～9次的患者腦水腫體積減小，而用8～18次以上的患者腦水腫體積反而增加，顯示了甘露醇脫水作用的局限性。朱毅等[7]用開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血腫大小及部位等因素均會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)造成影響，且手術(shù)干預(yù)范圍有限；吳貴強(qiáng)等[8]采用顯微鏡直視下微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血，創(chuàng)傷小，患者依從性好，但手術(shù)條件要求高；辛?xí)詵|等[9]用微創(chuàng)鉆孔引流治療腦出血，創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單易行，擴(kuò)大了手術(shù)干預(yù)范圍，但因不能直視，術(shù)后再出血機(jī)會(huì)增多。因此開(kāi)展中藥治療腦出血急性期的研究十分必要。

中醫(yī)認(rèn)為腦出血急性期多由臟腑功能失調(diào)，加之憂思惱怒、飲酒飽食、勞倦內(nèi)傷、用力過(guò)度，使氣血逆亂，血溢腦脈所致。其病位在腦，且與心、肝、脾、腎關(guān)系密切?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。氣復(fù)反則生，不反則死?！薄兜は姆ā穭t認(rèn)為“氣有余便是火”。清·張伯龍?jiān)凇堆┭盘冕t(yī)案·類中秘旨》更是指出：“中風(fēng)皆由木火內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)上揚(yáng)，而致血?dú)獠⒆哂谏?，沖擊前后腦氣筋而昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證?！庇纱丝梢?jiàn)，腦出血的發(fā)生機(jī)制主要是臟腑失調(diào)、氣血逆亂、腦絡(luò)瘀阻、血溢脈外。從病理演變上看，血溢脈外即成瘀血，正如清·唐容川《血證論》所云：“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血?！痹谥委熒咸迫荽▌t提出“瘀血不去，則出血不止，新血不生”“……故凡血證總以去瘀為要”，這些經(jīng)驗(yàn)都表明腦出血是由瘀血導(dǎo)致的，而離經(jīng)之血又產(chǎn)生新的瘀血，瘀血既是腦出血的病理基礎(chǔ)，又為腦出血的病理產(chǎn)物[10]，因此，活血化瘀是治療腦出血的重要方法。董巧云等[11]應(yīng)用活血化瘀方藥治療腦出血急性期，與神經(jīng)外科采用的腦部血腫清除術(shù)或腦內(nèi)血腫引流術(shù)相比可降低該病病死率及致殘率。于文等[12]通過(guò)前瞻性研究認(rèn)為在腦出血急性期進(jìn)行活血化瘀藥治療，既安全也最有效的時(shí)間窗是腦出血后24～48h。

腦出血后的病理?yè)p害不僅是出血、瘀血，更重要的是出血后腦水腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)病理檢查證實(shí)，在腦出血后24h內(nèi)顱內(nèi)血腫在凝固過(guò)程中產(chǎn)生的凝血酶能夠?qū)е履X水腫，破壞血腦屏障，同時(shí)具有細(xì)胞毒性作用，而凝血酶的含量與血腫周圍腦組織水腫的程度呈正相關(guān)[13]。早在漢代《金匱要略》中就提出了“血不利則為水”的病理變化，明·王肯堂更是指出“瘀則液外滲，則成水也”，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦出血急性期的病理基礎(chǔ)不謀而合，說(shuō)明該病的病機(jī)就是“瘀”和“水”。故治療上就應(yīng)該活血利水，使血活水消。因此本研究選用五苓逐瘀湯治療該病。

五苓逐瘀湯中五苓散健脾滲濕、化氣利水，赤芍、益母草活血化瘀利水，生石膏、芒硝、大黃通腑降氣泄熱，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏活血利水、降氣泄熱之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，五苓散具有胰島素增敏劑及利尿劑樣作用，能夠提高血清白蛋白水平，減輕腎臟損害，同時(shí)具有一定的降壓作用[14]；赤芍的藥效成分主要是以芍藥苷為主的單萜及其苷類成分、沒(méi)食子酸及其衍生物等，其具有較強(qiáng)的抗氧化活性，可以清除自由基，芍藥苷可改善6-羥基多巴胺誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷，具有神經(jīng)保護(hù)作用[15]；益母草具有改善微循環(huán)及利尿作用，可減輕凝血酶導(dǎo)致的腦組織水腫及細(xì)胞毒性[16]；生石膏主要成分為CaSO4·2H2O，其含有的Ca2+能抑制神經(jīng)肌肉興奮性，減少血管通透性，有解痙、抗?jié)B、抗炎作用[17]；芒硝含有大量SO42-及部分Mg2+，能使小腸內(nèi)保持較高的滲透壓，阻止小腸對(duì)水分的吸收，刺激小腸運(yùn)動(dòng)起到脫水作用[18]；大黃則具有雙向調(diào)節(jié)作用，能夠明顯促進(jìn)凝血和改善微循環(huán)，可以縮短出血和血凝時(shí)間，而其含有的大黃酸及大黃素均有明顯的排鈉利尿作用，可在一定程度上改善腦出血急性期腦組織水腫，同時(shí)降低血壓[19]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、血腫體積及血腫周圍水腫體積均較治療前明顯改善，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組；基于NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、血腫體積及血腫周圍水腫體積變化的臨床療效，治療組總有效率均明顯高于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示五苓逐瘀湯治療腦出血急性期可明顯減輕腦組織水腫，促進(jìn)血腫吸收，較快恢復(fù)受壓腦組織功能，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，且不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

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Research of treatment for cerebral hemorrhage in acute phase with Wulingzhuyu decoction

HAN Guanxian，YANG Liu，ZHANG Shanju,SUN Hongpu,XIAO Yuanzhao,HUO Xuewen,LI Zhimeng,QIAO Guifeng,LIAN Huamin

(The Second Hospital of Luoyang of Traditional Chinese Medicine,Luoyang 471003,Henan,China)

Objective It is to observe the clinical curative effect of Wulingzhuyu decoction on cerebral hemorrhage in acute phase. Methods 200 patients with acute phase of cerebral hemorrhage were randomly divided into treatment group and control group with 100 cases in each group. Both the groups were given basic therapy and dehydration treatment for reducing cranial hypertension, on this basis the treatment group was given Wulingzhuyu decoction. 14 days was one treatment course in the two groups. Damage degree of nerve function and symptoms of traditional Chinese medicine were evaluated by NIHSS scores and traditional Chinese medicine syndrome scale, the hematoma volume and edema volume around the hematoma were detected by brain CT before and after treatment, and the side effect was observed in both groups. Results After treatment NIHSS scores, traditional Chinese medicine syndrome scores, hematoma volume and edema volume around the hematoma in both groups were obviously improved compared with that before treatment (P<0.05), and the improvements in treatment group were significantly better than that in control group (Pall<0.05). There was no significant difference in occurrence rate of side effect between the two groups(P>0.05). Conclusion Wulingzhuyu decoction can relieve cerebral edema, improve the hematoma absorption, promote restoration of the compression of brain tissue with less side effect in the patients with acute phase of cerebral hemorrhage, so it is worthy widely applicating in clinic.

Wulingzhuyu decoction；Huoxue Lishui；acute phase of cerebral hemorrhage

韓冠先，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腦病及疑難雜癥的診治。

楊柳，E-mail：275224979@qq.com

河南省重點(diǎn)中醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目專項(xiàng)課題(2013ZY03049)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.002

R743.34

A

1008-8849(2015)31-3425-04

2015-07-10