張亞輝，薛蘇娟，雷 敏，李曉紅

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

個體化營養(yǎng)護理對骨盆骨折患者營養(yǎng)狀況及預后的影響

張亞輝，薛蘇娟，雷 敏，李曉紅

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

目的 探討個體化營養(yǎng)護理對骨盆骨折患者營養(yǎng)狀況及臨床結局的影響。方法 采用營養(yǎng)風險篩查NRS2002對骨盆骨折患者進行篩查，選取評分≥3分、有營養(yǎng)風險患者86例，隨機分為2組，對照組給予常規(guī)飲食護理宣教，干預組給予個體化營養(yǎng)護理， 2組患者分別于術后第1天、第7天和第14天測定血總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、鈉(Na)、鉀(K)、氯(Cl)、鎂(Mg)、磷(P)和鈣(Ca)水平；記錄感染并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、泌尿系感染)和壓瘡發(fā)生率、切口愈合時間及住院時間。結果 干預組術后第14天TP、ALB、Hb、K、Na和P均顯著高于術后第1天(P均<0.05)，且干預組術后第7天Na、K水平及第14天ALB、Hb、K和Cl均顯著高于對照組(P均<0.05)。干預組切口愈合時間和住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。結論 個體化營養(yǎng)護理可改善骨盆骨折患者的營養(yǎng)狀況，縮短傷口愈合時間和住院時間。

個體化；營養(yǎng)護理；骨盆骨折；營養(yǎng)風險；臨床結局

骨盆骨折是一種嚴重外傷，且半數(shù)以上伴有合并癥或者為復合損傷。機體在創(chuàng)傷刺激下產生應激反應，出現(xiàn)全身嚴重的代謝紊亂，氧耗量和靜息能量消耗增加，激素水平的改變會加速蛋白質和脂肪分解及糖異生作用增強，血糖水平增高，機體處于高分解代謝狀態(tài)[1]，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。骨盆骨折患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高達39.84%，合并其他部位骨折后高達49.14%[2]。有研究顯示我國臨床營養(yǎng)支持普遍不足[3-4]，實施合理有效地營養(yǎng)干預措施可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，對術后患者的傷口愈合有良好的促進作用，使患者盡早康復[5-6]。目前，國內外對于骨盆骨折術后營養(yǎng)護理的研究較少，因此本研究采用前瞻、隨機、對照的方法，對有營養(yǎng)風險的骨盆骨折患者進行個體化營養(yǎng)護理，效果較好，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月—2014年12月在河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷急救中心住院的骨盆骨折手術患者127例，入選標準：①創(chuàng)傷前飲食無異常；②創(chuàng)傷前器官功能無異常；③本研究期間僅完成一次手術；④營養(yǎng)風險篩查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS2002)評分[7]≥3分。排除合并消化道出血者，腹部損傷者，重要臟器功能障礙者，腸梗阻者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意，所有入選患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。其中髂骨撕脫骨折合并股骨干骨折15例，單側坐骨骨折合并恥骨上下支骨折8例，骶骨骨折合并骶髂關節(jié)分離10例，單側恥骨上下支骨折合并腰椎骨折4例；髖臼骨折合并股骨頭脫位8例，髖臼骨折合并股骨頸骨折8例，單側恥骨上下支合并恥骨聯(lián)合分離16例，單側恥骨支骨折合并髖臼骨折11例，髂骨骨折合并恥骨支骨折13例，雙側恥骨上下支骨折合并骶髂關節(jié)脫位3例，雙側坐骨骨折合并跟骨骨折4例，恥骨上下支骨折合并右髖關節(jié)中心性脫位8例；骶髂關節(jié)脫位合并恥骨聯(lián)合分離6例，骶髂關節(jié)脫位合并髖臼粉碎骨折13例。使用NRS2002對患者進行篩查，其中41例患者無營養(yǎng)風險，86例患者存在營養(yǎng)風險。將有營養(yǎng)風險的患者納入本研究，其中男58例，女28例；年齡(40.78±1.96)歲；AIS-90創(chuàng)傷評分10～15分。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組43例和干預組43例，2組性別、年齡、體質量指數(shù)和AIS-90創(chuàng)傷評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 研究方法 對照組患者給予常規(guī)飲食護理宣教，主要指導患者多食含蛋白質豐富的食品，如牛奶、雞蛋、瘦肉；多食高纖維的蔬菜、水果，少吃油膩食物等。干預組患者給予個體化營養(yǎng)護理，主要由責任護士協(xié)助營養(yǎng)師，每日根據(jù)患者身高、體質量、病情、各項輔助檢查結果及進食情況等進行營養(yǎng)護理，首先詳細講解個體化營養(yǎng)方案具體方法及意義，充分獲得家屬和患者的密切配合，然后由營養(yǎng)師詳細制定個體化營養(yǎng)方案，熱量按照84～126kJ/(kg·d)，蛋白質按照1.6g/(kg·d)計算，再轉化成為具體的每日食物種類和數(shù)量，制定營養(yǎng)食譜。由本院營養(yǎng)食堂按照食譜統(tǒng)一配制配送營養(yǎng)餐到患者床前，并由責任護士執(zhí)行落實營養(yǎng)方案，患者家屬詳細記錄每日所進食、水，在本方案實施過程中出現(xiàn)的特殊問題，如患者出現(xiàn)腹脹、便秘等，由責任護士及時協(xié)調解決，在營養(yǎng)配餐中添加山楂水、益生菌和膳食纖維等，直至患者出院。

1.3 觀察指標 分別于術后第1天、第7天、第14天清晨空腹抽取患者外周靜脈血測定總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、鈉(Na)、鉀(K)、氯(Cl)、鈣(Ca)、磷(P)、鎂(Mg)。觀察并記錄患者切口感染、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡情況及切口愈合時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，用方差分析進行統(tǒng)計檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述，用卡方檢驗進行統(tǒng)計檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.12組術后TP、ALB、Hb比較 干預組術后第14天TP、ALB和Hb水平均高于術后第1天(P均<0.05)，且干預組術后第14天ALB和Hb水平均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術后蛋白指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05；②與本組第14天比較，P<0.05。

2.2 2組電解質指標比較 干預組術后第14天K、Na和P水平均高于術后第1天(P均<0.05)，對照組術后第14天P水平高于術后第1天(P<0.05)。干預組術后第7天和第14天Na、K水平均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組臨床結局指標比較 干預組泌尿系感染和壓瘡發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)，切口愈合時間和住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，縮短住院周期、避免并發(fā)癥成為了外科醫(yī)生治療的目標?；颊叩臓I養(yǎng)狀態(tài)在一定程度上可能會引起患者免疫器官功能不同程度的減退，從而影響患者對手術的耐受性。創(chuàng)傷患者，尤其是重度創(chuàng)傷后的高分解代謝及免疫紊亂，可直接導致機體營養(yǎng)不良和免疫抑制，存在營養(yǎng)風險的患者會加重其營養(yǎng)或代謝并發(fā)癥有關疾病結局(如總住院時間、感染等相關性并發(fā)癥的發(fā)生率)的發(fā)生[8-9]。住院患者疾病情況及其嚴重程度不同，營養(yǎng)不良發(fā)生率和特點也不同[10]，在營養(yǎng)支持中，如果營養(yǎng)底物不足時，器官功能的維護和組織的修復受限，細胞凋亡加速[11]。故對于高風險的創(chuàng)傷患者應提高警惕。采用正確的篩查方法，確定營養(yǎng)支持目標人群，快速明確診斷，密切觀察病情變化，及時給予營養(yǎng)支持，可以減少住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況、恢復免疫功能至關重要。而創(chuàng)傷患者機體處于分解代謝狀態(tài)，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)治療非但不能達到營養(yǎng)治療的目的，反而會引起更多的代謝紊亂[12]。 因此，本研究采用個體化營養(yǎng)護理，細致安全地落實了營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)支持，從而避免治療過程中出現(xiàn)的營養(yǎng)盲目支持和過度支持。

表2 2組術后電解質指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05;②與本組第14天比較，P<0.05。

表3 2組臨床結局指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

本研究顯示，個體化營養(yǎng)護理可明顯改善低蛋白血癥和貧血情況，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，傷口愈合時間和住院時間明顯縮短。孫輝等[13]對81例腦外傷的患者進行腸內營養(yǎng)支持2周后，也發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組。秦艷枝[14]發(fā)現(xiàn)對危重腦卒中患者進行個體化腸內營養(yǎng)支持后，患者各方面的臨床生化指標改善情況優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥較少。本研究對照組多數(shù)患者術后第7天存在低鈉血癥和低鉀血癥，2組術后第7天和第14天比較差異均有統(tǒng)計學意義?？紤]手術創(chuàng)傷的應激可能影響患者的正常進食，盡管護士進行了營養(yǎng)宣教，但沒有追蹤對照組患者進食情況?？梢?，在實際臨床工作中，對患者進行個體化的營養(yǎng)支持護理，更有針對性，可充分落實并改善患者的營養(yǎng)，為患者的康復治療提供物質基礎。

研究表明，骨科醫(yī)生對于營養(yǎng)支持的重視程度僅停留在入院后的常規(guī)補液，對于是否該給予營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持是否合理以及是否達到機體的能量需求，未得到足夠的重視，也沒有一個具體的評價標準，缺乏個體化的治療方案[15]，很難做到對患者的動態(tài)評估。而合理的飲食護理可加速骨折患者的傷口愈合速度和骨骼肌肉的功能恢復[16]。因此，通過多學科之間合作模式的開展，與專科疾病的臨床營養(yǎng)師和臨床醫(yī)護人員密切配合，及時了解患者病情和食物攝入情況等，為每個患者制訂有效可行的營養(yǎng)方案，責任護士協(xié)助完成。并且既往也有研究表明，個體化營養(yǎng)干預可提高老年骨折合并糖尿病患者的護理滿意度[17]?？梢姡鄬W科的合作也可提高患者的護理滿意度，充分實現(xiàn)了整體護理和優(yōu)質護理，患者受益。

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雷敏，E-mail：leimin8@sina.com

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(ZL20140167)；河北省衛(wèi)生廳重點科技研究計劃(20130537)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.036

R473.6

B

1008-8849(2015)16-1804-03

2014-12-01