張慶杰，王永清

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140)

脛骨近端骨折治療新進(jìn)展

張慶杰1，王永清2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140)

脛骨近端骨折；治療；進(jìn)展

脛骨近端骨折臨床多見，發(fā)生率占所有脛骨骨折的5%～11%，常伴有不同程度的軟組織、血管、神經(jīng)損傷。由于該部位靠近膝關(guān)節(jié)，骨折多合并交叉韌帶損傷及其起止點的撕脫骨折，臨床治療難度大，并發(fā)癥多，致殘率高[1-4]，因此選用正確的治療方法尤為重要。筆者針對近年來脛骨近端骨折治療的相關(guān)研究作一綜述，了解其發(fā)展趨勢。

1 受傷機制及治療原則

脛骨近端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前側(cè)受髕韌帶牽拉，后側(cè)受后側(cè)肌群牽拉，骨折移位復(fù)雜，多伴不同程度軟組織損傷。老年人和骨質(zhì)較差的患者，由于骨密度降低，物理性質(zhì)減退等原因，骨折多以關(guān)節(jié)面塌陷、平臺壓縮為主；車禍等高能量創(chuàng)傷所致骨折可發(fā)生于各個年齡層次，除了可引起關(guān)節(jié)面嵌插、骨折端粉碎外，多伴有鄰近膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板、血管等軟組織損傷甚至膝關(guān)節(jié)脫位。脛骨近端骨折的治療方法有多種，但不論選擇何種方法需遵循以下幾個原則：①術(shù)前對受傷機制、骨折類型及合并傷進(jìn)行正確評估，以選擇合適固定方法；②對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折力求解剖復(fù)位和堅強固定，對塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行植骨支撐；③糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形、恢復(fù)下肢力線；④術(shù)后早期功能鍛練，積極康復(fù)治療，促進(jìn)軟骨再生，骨折愈合，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5-7]。

2 解剖位置及骨折分型

脛骨按Carr-Sobba-Bear脛骨分區(qū)法分為6個解剖區(qū)，Ⅰ區(qū)：脛骨頭區(qū)，Ⅱ區(qū)：脛骨結(jié)節(jié)區(qū)；Ⅲ區(qū)：近側(cè)中段骨干區(qū)；Ⅳ區(qū)：中段骨干區(qū)；Ⅴ區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)中段骨干區(qū)，Ⅵ區(qū)：踝上區(qū)。臨床上脛骨近端常指Ⅰ～Ⅲ區(qū)。

脛骨近端骨折最常用AO/OTA分型，該分型系統(tǒng)于1996年被正式提出。在AO/OTA分型系統(tǒng)中，脛骨近端由數(shù)字41表示(4表示脛骨，1表示近端節(jié)段)。對于關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨近端骨折(脛骨平臺骨折)臨床最常用Schatzker分類。與AO分類法相比，Schatzker分類臨床實用性強，其不僅反映了骨折局部的特點，更可以指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇[8]。也有觀點認(rèn)為傳統(tǒng)的Schatzker分型和AO/OTA分型建立在對X射線片的評估上，臨床上極易忽略對后側(cè)平臺骨折的評估和診斷，給治療帶來困難。因此有學(xué)者提出基于CT的三柱分型理論，將脛骨平臺橫斷面分割為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱[9]。正確認(rèn)識和理解這些分型，有助于科學(xué)指導(dǎo)治療和選擇最佳手術(shù)方法。

3 骨折的治療

3.1 保守治療 保守治療脛骨近端骨折多見于簡單無移位的骨折(其在脛骨近端骨折數(shù)量中占少數(shù))或者患者自身存在其他并發(fā)癥，對預(yù)后要求較低。對于年輕患者比較一致的觀點是手術(shù)治療，目標(biāo)是解剖復(fù)位、堅強的固定和早期功能鍛煉。傳統(tǒng)的保守治療方法有石膏、夾板和跟骨牽引等，優(yōu)點在于操作簡單、治療費用低，但存在一定缺陷，如穩(wěn)定性較差，斷端對位不良，固定后不能進(jìn)行早期活動鍛煉，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合發(fā)生率為20%～30%[10]。Tejwani等[5]對脛骨近端1/3骨折的治療方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的保守治療常導(dǎo)致內(nèi)翻畸形。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 髓內(nèi)釘 髓內(nèi)釘固定具有保留骨折局部血供、降低軟組織損傷、應(yīng)力分散等優(yōu)點，廣泛用于治療骨干骨折，效果滿意。由于脛骨近端解剖特殊，髓內(nèi)釘固定該部位骨折存在困難。曾慶敏等[11]報道采用帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折，在平均2.5年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨不連、畸形愈合、內(nèi)固定失敗發(fā)生率均較高，建議治療該部位骨折時避免使用帶鎖髓內(nèi)釘。Beardi等[12]在一項回顧性研究中對26例脛骨近端骨折進(jìn)行隨訪，認(rèn)為傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘不適用于脛骨干骺端骨折尤其是伴有小骨碎片的骨折。

隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)展，一部分學(xué)者報道髓內(nèi)釘在增加額外設(shè)計，結(jié)合阻擋釘(Poller釘)、加壓螺栓后，取得了較為滿意的臨床療效。研究表明ETN髓內(nèi)釘系統(tǒng)結(jié)合角穩(wěn)定鎖定系統(tǒng)允許髓內(nèi)釘對近端和遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行交鎖，比常規(guī)髓內(nèi)釘具有更高的軸向和扭轉(zhuǎn)載荷穩(wěn)定性[13]。阻擋釘技術(shù)是指垂直于交鎖釘平面，緊靠髓內(nèi)釘主釘旋入1～2枚螺釘可以阻擋髓內(nèi)釘擺動，這一技術(shù)由Krettek等[14]首先報道稱為Poller釘。阻擋釘主要作用：①矯正力線；②增加穩(wěn)定性，維持力線；③穿釘時控制主釘插入方向；④用于干骺端斜行骨折阻擋釘可以使剪切力變成壓縮力增加穩(wěn)定性[15]。Kulkarni等[16]認(rèn)為Poller釘在維持髓內(nèi)釘和骨折線的穩(wěn)定性上具有較好作用。此外，結(jié)合臨時鋼板固定，采用半伸展體位，主釘近端設(shè)計新的彎曲度等也被建議用于提高近端骨折的固定效果[17-19]。外翻畸形是脛骨近端骨折愈合后常見的并發(fā)癥之一，髓內(nèi)釘進(jìn)釘點偏外側(cè)時對其可以實現(xiàn)一定程度的糾正。最初為了避免術(shù)后外翻畸形，F(xiàn)reedman等[20]建議使用髕旁外側(cè)入路插入髓內(nèi)釘。Weninger等[21]研究了外側(cè)脛骨平臺的三處髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(外緣點、中間點及內(nèi)側(cè)點)，量化三處進(jìn)釘點糾正外翻畸形的角度，避免了因過度矯正造成內(nèi)翻畸形，同時建議在兩個平面的透視下確定進(jìn)釘點。有學(xué)者利用CT掃描43例尸體下肢，通過計算機技術(shù)從三個維度測量脛骨髓腔軸線，重新評估脛骨髓內(nèi)釘合適的進(jìn)釘點，但臨床實際操作中需考慮到個體的差異性[22]。輔助技術(shù)提高了髓內(nèi)釘操作效率，Dursun等[23]分組比較了80例骨折患者在磁導(dǎo)引下與徒手打入髓內(nèi)釘鎖釘精確度和時間，發(fā)現(xiàn)2組在精確度上差別不大，但磁引導(dǎo)下手術(shù)操作時間和X射線暴露時間明顯少于徒手操作。

近來生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定的力學(xué)效果近似甚至優(yōu)于接骨板的髓外固定[24]。馮衛(wèi)等[25]認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘用于脛骨近端骨折在生物力學(xué)性能上優(yōu)于L-DCP及外固定支架，適于脛骨近端骨折固定，臨床應(yīng)用效果良好。Lasanianos等[26]通過生物力學(xué)測試發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合加壓螺栓在維持關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定性方面近似于雙側(cè)支撐接骨板，在生物力學(xué)性能上接近于單側(cè)鎖定接骨板，符合生物力學(xué)固定要求。有報道用16例新鮮冰凍尸體脛骨制作平臺骨折模型進(jìn)行分組試驗，分別用Argon-TX髓內(nèi)釘和5孔LCP-PLT鎖定接骨板固定并進(jìn)行生物力學(xué)測試，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組固定強度優(yōu)于接骨板組，從實驗角度分析認(rèn)為髓內(nèi)釘是替代接骨板治療脛骨平臺骨折的手術(shù)方法，尤其適用于局部軟組織損傷嚴(yán)重時[27]。

3.2.2 接骨板螺釘系統(tǒng) 過去十年中，內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展使接骨板固定被廣泛應(yīng)用于脛骨近端骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]。但臨床報道接骨板治療高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺骨折導(dǎo)致的術(shù)后(感染、骨不連、早期關(guān)節(jié)炎等)并發(fā)癥發(fā)生率為20%～50%(其中包括使用LISS系統(tǒng)和經(jīng)皮微創(chuàng)系統(tǒng)固定)[28]?，F(xiàn)代接骨板系統(tǒng)的發(fā)展方向在于加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，縮小植入物體積，促進(jìn)內(nèi)固定物設(shè)計與骨關(guān)節(jié)周圍表面的匹配性。

鎖定接骨板的螺釘頭部與接骨板螺孔上有匹配良好的螺紋，安置到位能提供良好的角穩(wěn)定性，不需要在接骨板和骨膜之間加壓，解決了傳統(tǒng)接骨板壓迫骨膜影響其血液供應(yīng)的弊端。有學(xué)者認(rèn)為在鎖定加壓接骨板固定下允許早期負(fù)重[29]。對于脛骨近端骨折治療，無論是治療方式的選擇還是治療結(jié)果均與軟組織情況有很大關(guān)聯(lián)，因此更好的結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)(MIPO)是一個臨床實踐的主題[10]。經(jīng)皮鎖定接骨板(PLP)結(jié)合了以微創(chuàng)技術(shù)和保護(hù)軟組織為目標(biāo)的生物固定，大大降低了骨折不愈合率及軟組織相關(guān)并發(fā)癥的概率。Naik等[30]認(rèn)為PLP治療脛骨近端骨折并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)是在微創(chuàng)原則基礎(chǔ)上，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和生物接骨技術(shù)的優(yōu)點，發(fā)展起來的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，具有角穩(wěn)定性，固定更加牢固又能保護(hù)骨折部位組織的血運，減少了感染及軟組織并發(fā)癥的危險，具有明顯的優(yōu)勢。

生物力學(xué)研究表明單側(cè)鎖定接骨板與雙側(cè)支撐接骨板固定具有相同的牢固性，尤其結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)對于軟組織是一種保護(hù)[31]。也學(xué)者臨床研究表明單側(cè)鎖定接骨板固定雙髁骨折容易造成復(fù)位丟失[32]。有人對140例脛骨近端骨折患者術(shù)前CT掃描確定骨折類型，術(shù)后X射線平片測量關(guān)節(jié)面塌陷，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)脛骨平臺雙髁骨折患者用單側(cè)鎖定接骨板可以達(dá)到良好的固定，而對于有內(nèi)側(cè)冠狀面骨折線的患者，術(shù)后則有較高概率的關(guān)節(jié)面沉降及復(fù)位丟失，而用雙側(cè)接骨板則需要考慮骨折局部軟組織條件[33]。

3.2.3 外固定支架 高能量損傷所致的復(fù)雜性脛骨近端骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，如處理不當(dāng)會出現(xiàn)軟組織壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。外固定架的應(yīng)用及發(fā)展提供了行之有效的方法。治療脛骨近端骨折的外固定架主要包括：Ilizarov外固定架、組合式外固定架、超關(guān)節(jié)外固定架、單側(cè)或雙側(cè)外固定架等。Ilizarov外固定架用于臨床所產(chǎn)生的良好療效得到廣泛證實，Ramos等[34]報道了應(yīng)用Ilizarov外固定架治療30例脛骨近端骨折患者，綜合評價27例患者達(dá)到滿意的臨床治療效果，認(rèn)為Ilizarov外固定架可用于治療多種類型的脛骨近端骨折。Ashfaq等[35]對外固定支架糾正脛骨近端骨折內(nèi)翻畸形91例患者進(jìn)行研究，認(rèn)為運用外固定支架糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形是安全和有效的。Babis等[36]報道了應(yīng)用混合式外固定架(結(jié)合空心螺釘)治療33例高能量損傷所致脛骨近端骨折，比較之前報道的常規(guī)切開內(nèi)固定治療此類骨折，同樣取得了滿意的臨床和影像學(xué)結(jié)果及有限的并發(fā)癥發(fā)生。

4 討 論

脛骨近端骨折的療效受多個因素影響，包括不可控因素有可控因素，其中不可控因素如軟組織損傷的嚴(yán)重程度、骨折類型、合并血管性疾??；可控因素則有外科操作技術(shù)、軟組織的處理、骨折復(fù)位技術(shù)，所有這些因素都決定了骨折治療效果。內(nèi)固定物的選擇是其中一個重要因素。

回顧近年來脛骨近端骨折手術(shù)治療方法，鎖定接骨板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘、外固定支架三種治療方式占據(jù)了主導(dǎo)。外固定架的優(yōu)勢為：對骨及軟組織損傷??；創(chuàng)口內(nèi)無異物留存，有利于感染的控制；對骨折端的血供破壞小，為組織創(chuàng)傷的恢復(fù)提供了必要條件。其治療脛骨近端骨折創(chuàng)傷小，固定靈活，適用于損傷較輕微的近端包括平臺骨折，在糾正脛骨近端骨折所形成的內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥方面有特殊的優(yōu)勢。鎖定接骨板系統(tǒng)治療脛骨近端骨折得到了迅速的發(fā)展，尤其是結(jié)合了微創(chuàng)理念和引進(jìn)了定位導(dǎo)航的技術(shù)，使鎖定接骨板系統(tǒng)在治療脛骨近端骨折上獲得更好的療效。髓內(nèi)釘治療骨折具有軟組織損傷小、軸心支撐、抗扭轉(zhuǎn)力強、應(yīng)力遮擋小等優(yōu)勢不應(yīng)忽視。隨著近年來髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘逐漸被應(yīng)用于治療脛骨近端骨折，近幾年國外已陸續(xù)出現(xiàn)應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨平臺骨折的臨床報道[37-38]，該領(lǐng)域還有較大的研究空間。

[1]DirschlDR,DawsonPA.Injuryseverityassessmentintibialplateaufractures[J].ClinOrthopRelatRes,2004,423(7):85-92

[2]HiestermanTG,ShafiqBX,ColePA.Intramedullarynailingofextra-articularproximaltibiafractures[J].JAmAcadOrthopSurg,2011,19(11):690-700

[3]RademakersMV,KerkhoffsGM,SiereveltIN,etal.Operativetreatmentof109tibialplateaufractures:fiveto27-yearfollow-upresults[J].JOrthopTrauma,2007,21(1):5-10

[4]DirschlDR,DelGaizoD.Stagedmanagementoftibialplateaufractures[J].AmJOrthop(BelleMeadNJ),2007,36(4Suppl):12-17

[5]TejwaniNC,HakDJ,FinkemeierCJ,etal.High-energyproximaltibialfractures:treatmentoptionsanddecisionmaking[J].InstrCourseLect,2006,55(1)：367-379

[6]NikolaouVS,TanHB,HaidukewychG,etal.Proximaltibialfractures:earlyexperienceusingpolyaxiallocking-platetechnology[J].IntOrthop,2011,35(8):1215-1221

[7]BongMR,KummerFJ,KovalKJ,etal.Intramedullarynailingofthelowerextremity:biomechanicsandbiology[J].JAmAcadOrthopSurg,2007,15(2):97-106

[8] 翟啟麟,張長青.脛骨平臺骨折的常用分類與比較[J].國際骨科學(xué)雜志,2011,32(1):14-16

[9] 朱奕,羅從風(fēng),楊光,等.脛骨平臺骨折三柱分型的可信度評價[J].中華骨科雜志,2012,32(3): 254-259

[10]EgolKA,TejwaniNC,CaplaEL,etal.Stagedmanagementofhigh-energyproximaltibiafractures(OTAtypes41):theresultsofaprospective,standardizedprotocol[J].JOrthopTrauma,2005,19(7):448-455

[11] 曾慶敏,丁磊,張鍵. 交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折26 例分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2008,15(4):545-546

[12]BeardiJ,HessmannM,HansenM,etal.Operativetreatmentoftibialshaftfractures:acomparisonofdifferentmethodsofprimarystabilisation[J].ArchOrthopTraumaSurg，2008，128(7):709-715

[13]HontzschD,BlauthM,AttalR.Angle-stablefixationofintramedullarynailsusingtheAngularStableLockingSystem(ASLS)[J].OperOrthopTraumatol,2011,23(5):387-396

[14]KrettekC,StephanC,SchandelmaierP,etal.TheuseofPollerscrewsasblockingscrewsinstabilisingtibialfracturestreatedwithsmalldiameterintramedullarynails[J].JBoneJointSurgBr,1999,81(6):963-968

[15] 李增炎,張英澤,閆金成.阻擋釘加強交鎖髓內(nèi)釘固定長骨干骺端骨折的療效觀察[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003,7(18)：484-485

[16]KulkarniSG,VarshneyaA,KulkarniS,etal.IntramedullarynailingsupplementedwithPollerscrewsforproximaltibialfractures[J].JOrthopSurg(HongKong),2012,20(3):307-311

[17]TornettaP3rd,ColinsE.Semiextendedpositionofintramedullarynailingoftheproximaltibia[J].ClinOrthop,1996,328(7):185-189

[18]DunbarRP,NorkSE,BareiDP,etal.ProvisionalplatingoftypeⅢopentibiafracturespriortointramedullarynailing[J].JOthropTruama,2005,19(6):412-414

[19]HenleyMB,MeierM,TencerAF.Influenceofsomedesignparametersonthebiomechanicsoftheunreamedtibiaintramedullarynail[J].JOrthopTruama，1993,7(4):311-319

[20]FreedmanEL,JohnsonEE.Radiographicanalysisoftibialfracturemalalignmentfollowingintramedullarynailing[J].ClinOrthopRelatRes,1995,315(7):25-33

[21]WeningerP,TschabitscherM,TraxlerH,etal.Intramedullarynailingofproximaltibiafractures—Ananatomicalstudycomparingthreelateralstartingpointsfornailinsertion[J].Injury,2010,41(2):220-225

[22]SongSJ,JeongBO.Three-dimensionalanalysisoftheintramedullarycanalaxisoftibia:clinicalrelevancetotibiaintramedullarynailing[J].ArchOrthopTraumaSurg,2010,130(7):903-907

[23]DursunM,KalkanT,AytekinMN,etal.Doesthemagnetic-guidedintramedullarynailingtechniqueshortenoperationtimeandradiationexposure[J].EurJOrthopSurgTruamatol,2014,24(6):1005-1011

[24]HansenM,MehlerD,HessmannMH,etal.Intramedullarystabilizationofextraarticularproximaltibialfractures:abiomechanicalcomparisonofintramedullaryandextramedullaryimplantsincludinganewproximaltibianail(PTN)[J].JOrthopTrauma,2007,21(10):701-709

[25] 馮衛(wèi),劉建國,裴福興.帶鎖髓內(nèi)釘在脛骨近端骨折的生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J]. 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報,2005,24(6):728-732

[26]LasanianosNG,GarnavosC,MagnisalisE,etal.Acomparativebiomechanicalstudyforcomplextibialplateaufractures:Nailingandcompressionboltsversusmodernandtraditionalplating[J].Injury,2013,44(8):1081-1086

[27]H?gelF,HoffmannS,PanzerS,etal.Biomechanicalcomparisonofintramedullarversusextramedullarstabilizationofintra-articulartibialplateaufractures[J].ArchOrthopTraumaSurg,2013,133(1):59-64

[28]BiggiF,Fabiaos,AntimoC,etal.TibialplateaufracturesinternalfixationwithlockingplatesandtheMIPOtechnique[J].Injury,2010,8(41):1178-1182

[29]HaakKT,PalmH,HolckK,etal.Immediateweight-bearingafterosteosynthesisofproximaltibialfracturesmaybeallowed[J].DanMedJ,2012,59(10):A4515

[30]NaikMA,AroraG,TripathySK,etal.Clinicalandradiologicaloutcomeofpercutaneousplatinginextra-articularproximaltibiafractures:Aprospectivestudy[J].Injury,2013,44(8):1081-1086

[31]GoslingT,SchandelmaierP,MartiA,etal.Lessinvasivestabilizationofcomplextibialplateaufractures:abiomechanicalevaluationofaunilaterallockedscrewplateanddoubleplating[J].JOrthopTrauma,2004,18(8):546-551

[32]GoslingT,SchandelmaierP,MullerM,etal.Singlelaterallockedscrewplatingofbicondylartibialplateaufractures[J].ClinOrthopRelatRes,2005,439(10):207-214

[33]WeaverMJ,HarrisMB,StromAC,etal.Fracturepatternandfixationtyperelatedtolossofreductioninbicondylartibialplateaufractures[J].Injurey,2012,43(6):864-869

[34]RamosT,EkholmC,ErikssonBI,etal.TheIlizarovexternalfixator-ausefulalternativeforthetreatmentofproximaltibialfractures.Aprospectiveobservationalstudyof30consecutivepatients[J].BMCMusculoskeletDisord，2013,14(7):11

[35]AshfaqK,FragomenAT,NguyenJT,etal.Correctionofproximaltibiavaruswithexternalfixation[J].JKneeSurg,2012,25(5):375-384

[36]BabisGC,EvangelopoulosDS,KontovazenitisP,etal.Highenergytibialplateaufracturestreatedwithhybridexternalfixation[J].JOrthopSurgRes，2011,14(6):35

[37]GarnavosC.Retropatellarnailingandcondylarboltsforcomplexfracturesofthetibialplateau:Technique,pilotstudyandrationale[J].Injury，2014，45(7):1099-1104

[38]GarnavosC,LasanianosNG.Themanagementofcomplexfracturesoftheproximaltibiawithminimalintra-articularimpactioninfragilitypatientsusingintramedullarynailingandcompressionbolts[J].Injury，2011，42(10):1066-1072

王永清，E-mail:13820789626@139.com

天津市衛(wèi)生局科技基金項目(09ky08)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.042

R683.2

A

1008-8849(2015)16-1819-04

2014-12-25