周朝波

(邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗的臨床研究

周朝波

(邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

目的 探討老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的術(shù)式選擇和術(shù)后療效。方法 回顧性分析30例老年髖部骨折內(nèi)固定失敗患者的臨床資料，所有患者均接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。其中股骨頸骨折16例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折14例；全髖關(guān)節(jié)置換20例，雙極人工股骨頭置換10例；骨水泥型假體12例，其中加長柄5例；生物型假體18例，其中加長柄8例。髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用Harris評分，生活質(zhì)量評價(jià)采用QOL量表。觀察并比較患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。結(jié)果 有1例患者于術(shù)后2個(gè)月因肺部感染死亡，余29例患者隨訪10～34個(gè)月，平均隨訪19個(gè)月。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為30～52(44.53±6.26)分。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分為74～94(87.85±10.03)分，其中優(yōu)11例，良13例，可4例，差1例，優(yōu)良率為83%。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分明顯優(yōu)于術(shù)前評分(t=2.394,P<0.05)。術(shù)前生活質(zhì)量QOL評分為20～40(28.37±10.29)分，術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量QOL評分39～57(47.36±9.24)分，其中優(yōu)12例，良13例，可4例，優(yōu)良率為86%。術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量QOL評分明顯優(yōu)于術(shù)前(t=2.772,P<0.05)。結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗可顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇關(guān)節(jié)置換方式和假體類型。

髖關(guān)節(jié)骨折；老年；內(nèi)固定失??；人工髖關(guān)節(jié)置換

股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖關(guān)節(jié)骨折最常見的骨折類型，常見于老年人[1]。為了能使老年患者盡早下地活動(dòng)減少并發(fā)癥和病死率，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療成為老年髖關(guān)節(jié)骨折常用的治療方式[2]。但是無論何種內(nèi)固方式均有可能出現(xiàn)治療失敗。臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗率分別為15%和5%[3]。髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗二次手術(shù)的手術(shù)難度明顯高于新鮮骨折，目前一般采用人工髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療，但髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式和假體的選擇仍存在一定的爭議[4]。筆者回顧性分析了采用人工髖關(guān)節(jié)置換治療的老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗患者的臨床資料，總結(jié)治療效果，探討關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式和假體類型的選擇，旨在為老年髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定失敗患者人工髖關(guān)節(jié)置換治療提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年3月—2013年2月我院收治的老年髖部骨折內(nèi)固定失敗患者30例，男16例，女14例；年齡62～88(76.53±10.32)歲；內(nèi)固定手術(shù)距離關(guān)節(jié)置換手術(shù)6～58(32.90±12.04)個(gè)月。30例患者中股骨頸骨折內(nèi)固定失敗16例，均為空心釘內(nèi)固定失敗，其中股骨頭壞死9例，骨折不愈合4例，空心釘切出2例，骨性關(guān)節(jié)炎1例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗14例，其中股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定失敗4例，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定失敗3例，微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS鋼板)內(nèi)固定失敗1例；短重建釘內(nèi)固定失敗2例，DHS內(nèi)固定失敗2例；內(nèi)固定失敗原因：內(nèi)固定切出5例，內(nèi)固定松動(dòng)脫出2例，內(nèi)固定斷裂1例，骨折不愈合4例，骨折畸形愈合1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，對合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病者，請相關(guān)科室會診處理。術(shù)前肢體腫脹者給予雙下肢血管彩色多普勒檢查，查看有無血栓形成。對于術(shù)前活動(dòng)能力較差的患者給予低分子肝素預(yù)防血栓，于術(shù)前1d停藥。術(shù)前30min給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開皮膚及皮下組織，切口長15～20cm，為方便取出內(nèi)固定物必要時(shí)可以向股骨遠(yuǎn)端延長手術(shù)切口。切除前次手術(shù)造成的瘢痕組織，取出內(nèi)固定裝置。將股骨頭取出后探查并清理髖臼，如果無明顯髖臼軟骨退變，無明顯骨性關(guān)節(jié)炎，并且患者身體一般情況較差，選擇雙極人工股骨頭置換。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，若股骨距或小轉(zhuǎn)子骨折移位，不能為人工假體的內(nèi)側(cè)提供有力支撐，則選用股骨長柄假體。根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)情況及術(shù)前活動(dòng)狀況選擇假體類型，年齡較小、骨質(zhì)情況良好者選擇生物型假體，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者選擇骨水泥型假體。如果股骨大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子未愈合并且明顯移位者復(fù)位后用鋼絲捆扎固定。如果懷疑關(guān)節(jié)感染可以取關(guān)節(jié)內(nèi)的增生組織或者關(guān)節(jié)囊行病理檢查，若中性粒細(xì)胞每高倍鏡下<5個(gè)排除感染，每高倍鏡下>15個(gè)考慮感染，按照關(guān)節(jié)感染治療原則進(jìn)行處理。本組患者中無關(guān)節(jié)感染病例。本組中有20例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，10例行雙極人工股骨頭置換術(shù)；12例患者采用骨水泥型假體，其中5例患者采用加長柄；18例患者選擇生物型假體，其中8例采用加長柄。所有加長柄假體均用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后穿防旋鞋患者取外展中立位；術(shù)后靜脈滴注抗生素1次，皮下注射低分子肝素鈣7～10d，定期復(fù)查血常規(guī)，若發(fā)生血小板減少、切口滲血及皮下出血等情況則停用低分子肝素鈣，改為口服利伐沙班預(yù)防血栓治療。采用足底動(dòng)靜脈泵等物理療法預(yù)防下肢深靜脈血栓。行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天開始坐起，行股四頭肌等長收縮鍛煉，給予翻身拍背及霧化吸入，預(yù)防肺部感染；術(shù)后24～48h根據(jù)引流物的色量拔除引流管。拔出引流管后根據(jù)具體情況逐步行坐床邊訓(xùn)練、下地站立練習(xí)及扶助行器行走訓(xùn)練。骨水泥型假體置換者術(shù)后第3天下地練習(xí)，生物型假體置換者術(shù)后1周下地部分負(fù)重練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià) 髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用Harris評分，生活質(zhì)量評價(jià)采用QOL量表。觀察并比較患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Harris評分100分為滿分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良好，70～79分為尚可，小于70分為差。生活質(zhì)量QOL評分滿分為60分，51～60分為優(yōu)，41～50分為良好，31～40分為尚可，21～30分為差，<20分為極差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，Harris評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30例患者手術(shù)時(shí)間為(122.74±24.38)min，術(shù)中出血量為(426.33±101.80)mL。有1例患者于術(shù)后2個(gè)月因肺部感染死亡(骨水泥型假體)，余29例患者隨訪10～34個(gè)月，平均隨訪19個(gè)月。無一例致命性血栓發(fā)生，無術(shù)后關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)感染發(fā)生。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為31～53(44.53±6.26)分；術(shù)后6個(gè)月為74～94(87.85±10.03)分，其中優(yōu)11例，良13例，可4例，差1例，優(yōu)良率為83%。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分明顯優(yōu)于術(shù)前(t=2.394,P<0.05)。術(shù)前生活質(zhì)量QOL評分為20～40(28.37±10.29)分；術(shù)后6個(gè)月為39～57(47.36±9.24)分，其中優(yōu)12例，良13例，可4例，優(yōu)良率為86%。術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量QOL評分明顯優(yōu)于術(shù)前(t=2.772,P<0.05)。術(shù)后隨訪復(fù)查X射線片未發(fā)現(xiàn)人工假體松動(dòng)下沉現(xiàn)象。生物型假體與股骨髓腔、髖臼骨質(zhì)界面之間無骨溶解現(xiàn)象發(fā)生。骨水泥型人工假體股骨側(cè)骨水泥質(zhì)量Barrack分級：A級7例，B級3例。

3 討 論

3.1髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗原因 臨床發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折無論是股骨頸骨折還是股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用內(nèi)固定治療均有可能出現(xiàn)治療失敗。Gjertsen等[5]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗原因與患者的全身情況、骨折情況、復(fù)位情況、內(nèi)固定方式及手術(shù)操作情況等多種因素有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)骨折端無移位的股骨頸骨折內(nèi)固定失敗率約為15%，而骨折端移位的股骨頸骨折失敗率高達(dá)40%，雖然股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗率低于股骨頸骨折，但也達(dá)到了5%[6]。髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗的主要類型有內(nèi)固定切出、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定松動(dòng)脫出、骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)感染等。造成內(nèi)固定失敗的主要原因有骨折移位復(fù)位不良、內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)、骨質(zhì)疏松及骨折造成股骨頭血供破壞等。本組有12例患者骨折端移位，其中有10例患者發(fā)生骨折不愈合，9例患者發(fā)生股骨頭壞死。Hedbeck等[7]對527例60歲以上的老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定手術(shù)后隨訪60個(gè)月，結(jié)果顯示骨折端無移位和骨折端移位的老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的失敗率分別為14.3%和37.5%，而采取人工關(guān)節(jié)置換患者的翻修率僅為7.3%。Macaulay等[8]將125例移位股骨頸骨折老年患者隨機(jī)分為切開復(fù)位內(nèi)固定組和人工髖關(guān)節(jié)置換組，隨訪36個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)置換組的翻修率僅為3%，而切開復(fù)位內(nèi)固定組的翻修率高達(dá)41%，并且在術(shù)后疼痛程度VAS評分、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量評分方面關(guān)節(jié)置換組具有明顯優(yōu)勢，分析內(nèi)固定失敗的主要原因與老年患者骨質(zhì)疏松、骨折的復(fù)位程度及手術(shù)時(shí)間有關(guān)。Rudelli等[9]認(rèn)為股骨頸骨折手術(shù)傷后48h內(nèi)完成解剖復(fù)位可以降低內(nèi)固定失敗率。Nieolaides等[10]對GardenI型股骨頸骨折內(nèi)固定失敗病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗重要原因。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗率要明顯低于股骨頸骨折，但是如果存在不穩(wěn)定骨折或者粉碎骨折，股骨距的支撐力差，內(nèi)固定的失敗率會上升，此類骨折即使是愈合也有可能會因?yàn)榘l(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外展肌力下降、患肢縮短及跛行等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

3.2 髖關(guān)節(jié)骨折治療方法選擇 目前，股骨頸骨折的主要手術(shù)方式有空心釘內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換?？招尼攦?nèi)固定主要適用于無移位骨折或者年輕的股骨頸骨折患者；對于年齡大于60歲并伴有骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病的老年患者應(yīng)首先考慮行I期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]。徐林等[12]報(bào)道美國麻醉協(xié)會分級(ASA)同股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)內(nèi)固定失敗密切相關(guān)，身體狀態(tài)差的老年患者內(nèi)固定失敗率相對較高。另外，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后可以早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并發(fā)癥較少，可降低病殘率及病死率。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗率低于股骨頸骨折，但是一旦發(fā)生內(nèi)固定失敗，再次手術(shù)的難度明顯高于股骨頸骨折[13]。因此，目前對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或者嚴(yán)重粉碎的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可考慮I期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3 髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗補(bǔ)救措施 髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定治療失敗的補(bǔ)救措施主要有再固定、截骨術(shù)及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等[14]。再手術(shù)方案的選擇主要根據(jù)患者的身體情況、骨質(zhì)情況、髖臼軟骨情況、股骨頭缺血情況及髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎程度來決定[15]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療失敗的年輕患者，在排除關(guān)節(jié)感染的前提下，大多數(shù)可選擇再固定。對于關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的老年患者則選擇行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。如果患者年齡較大，身體一般情況差，并且髖臼軟骨退變不明顯則選擇人工股骨頭置換手術(shù)，因?yàn)榘塍y置換較全髖關(guān)節(jié)手術(shù)的創(chuàng)傷小、出血少、風(fēng)險(xiǎn)低。由于生物型人工假體可以避免骨水泥從原來內(nèi)固定釘孔中漏出及其對血流動(dòng)力學(xué)的影響等不良反應(yīng)的發(fā)生，因此在選擇假體時(shí)首選生物型人工假體。但是如果生物型假體與股骨髓腔不能緊密壓配則選擇骨水泥型人工假體。本組股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療失敗病例中有13例采用加長柄假體治療，術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)股骨小轉(zhuǎn)子上端有骨缺損，假體近端內(nèi)側(cè)負(fù)重區(qū)部分缺失，而采用加長柄假體跨越內(nèi)固定骨孔，使髓腔遠(yuǎn)端負(fù)重，避免了因?yàn)榧袤w近端負(fù)重區(qū)缺失造成的假體下沉問題，本組患者中無一例假體下沉現(xiàn)象發(fā)生。股骨大小轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生移位的患者術(shù)中均予以復(fù)位鋼絲捆扎固定，以恢復(fù)肌肉的附著點(diǎn)。本組患者在行假體置換的過程中適當(dāng)加大了股骨假體的前傾角，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)脫位。有2例股骨頸骨折空心釘擰出困難，先裂解股骨頭后取出空心釘。有2例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)釘取出困難，股骨頭脫位困難，行股骨大轉(zhuǎn)子截骨，待植入假體后再用鋼絲重新捆扎固定截骨。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)后患者的股骨髓腔內(nèi)常有硬化骨形成，影響真實(shí)髓腔的定位，在擴(kuò)髓時(shí)均予以清除，以使假體柄植入到理想的位置。另外，在使用骨水泥時(shí)，一定注意避免骨水泥從原來內(nèi)固定的釘孔中溢出。本研究隨訪結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分和生活質(zhì)量QOL評分均較治療前明顯改善，說明人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)確實(shí)能夠改善股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

總之，髖關(guān)節(jié)骨折無論是股骨頸骨折還是股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有可能發(fā)生內(nèi)固定失敗，其失敗的原因是多種因素造成，對于部分老年髖關(guān)節(jié)骨折患者可考慮Ⅰ期行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。對于已經(jīng)發(fā)生內(nèi)固定失敗的老年患者首選采用人工髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行補(bǔ)救，關(guān)節(jié)置換的方式和假體的選擇應(yīng)在綜合考慮患者的一般情況、骨折情況、骨質(zhì)疏松情況及關(guān)節(jié)軟骨情況后做出決定。

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