任秋生

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201800)

中藥鼻飼聯(lián)合保留灌腸輔助治療腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻療效觀察

任秋生

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201800)

目的 探討中藥鼻飼聯(lián)合保留灌腸輔助治療腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床療效。方法 將120例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者隨機(jī)分成觀察組與對照組，每組60例。2組均給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、控制感染及應(yīng)用生長抑素等常規(guī)對癥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予中藥自擬通腸排氣湯鼻飼聯(lián)合中藥加味大承氣湯保留灌腸，比較2組臨床療效、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、自主排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間及再次手術(shù)率，比較2組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及促炎性因子濃度變化。結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、自主排便時(shí)間明顯短于對照組(P<0.01或P<0.05)，再次手術(shù)率明顯低于對照組(P<0.05)；2組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及TNF-α、IL-6濃度均明顯低于治療前(P<0.05或P<0.01)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 中藥鼻飼聯(lián)合保留灌腸輔助治療腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻臨床療效好，能夠有效控制炎癥，縮短病程，促進(jìn)病情恢復(fù)。

中藥鼻飼；中藥保留灌腸；腹部手術(shù);早期炎性腸梗阻

術(shù)后早期炎性腸梗阻(earlypostoperativeinflammatorysmallbowlobstruction，EPISBO)是腹部手術(shù)后早期常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，是因腹部手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛或腹腔內(nèi)炎癥等原因，導(dǎo)致腸壁水腫和滲出所致的一種機(jī)械性與動(dòng)力性并存的粘連性腸梗阻[1]。本病手術(shù)治療效果欠佳，臨床多首先選擇保守治療，但西醫(yī)非手術(shù)治療耗時(shí)長、療效不盡如人意[2]。臨床研究證實(shí)，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療EPISBO，在縮短療程及提高療效方面具有一定優(yōu)勢[3]。2013年5月—2014年4月我院在西醫(yī)常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上，采取中藥鼻飼聯(lián)合保留灌腸治療60例EPISBO，并與采取西醫(yī)常規(guī)治療的60例患者進(jìn)行療效比較，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合方案治療EPISBO的優(yōu)勢?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治的EPISBO患者120例，均結(jié)合臨床表現(xiàn)、手術(shù)史及影像學(xué)檢查確診，均符合任建安等[4]關(guān)于EPISBO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、占位等原因?qū)е碌臋C(jī)械性腸梗阻者，腸壞死者，電解質(zhì)失衡或繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染等原因?qū)е碌穆楸孕阅c梗阻者，伴有嚴(yán)重惡心、嘔吐者。將120例患者隨機(jī)分成2組：觀察組60例，男37例，女23例；年齡31～68(51.23±14.86)歲；術(shù)后發(fā)病時(shí)間5～14(7.31±4.23)d;闌尾切除術(shù)26例，膽囊切除術(shù)12例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，腸粘連松解術(shù)6例，結(jié)腸癌根治術(shù)4例，胃癌根治術(shù)4例，胃次全切除術(shù)2例。對照組60例，男38例，女22例；年齡29～67(50.96±13.58)歲；術(shù)后發(fā)病時(shí)間5～13(7.28±4.31)d;闌尾切除術(shù)23例，膽囊切除術(shù)12例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)7例，腸粘連松解術(shù)7例，結(jié)腸癌根治術(shù)5例，胃癌根治術(shù)5例，胃次全切除術(shù)1例。2組年齡、術(shù)后發(fā)病時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、控制感染、營養(yǎng)支持及應(yīng)用生長抑素、腎上腺皮質(zhì)激素等常規(guī)對癥治療，觀察組此基礎(chǔ)上給予中藥鼻飼聯(lián)合保留灌腸輔助治療。①鼻飼配方為自擬通腸排氣湯，藥物組成：紅藤12g、蒼術(shù)10g、山楂10g、萊菔子10g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、制半夏6g、川樸6g、陳皮6g，1劑/d，水煎200mL，分2次經(jīng)胃管注入(注入前先抽空胃液)，然后將胃管夾閉，1h后繼續(xù)行胃腸減壓，至患者恢復(fù)排氣后停止鼻飼。②保留灌腸配方為加味承氣湯，主要藥物組成：黨參30g、厚樸15g、枳實(shí)12g、大黃9g(后下)、生地黃15g、廣木香9g、玄參9g、麥冬8g、甘草6g，疼痛明顯者加白芍25g，腹脹明顯者加大腹皮15g，血虛明顯者加當(dāng)歸20g，氣虛明顯者加黃芪15g，熱盛者加黃芩15g，血瘀明顯者加三棱、莪術(shù)各10g，1劑/d，水煎400mL，分2次保留灌腸，囑患者控制便意，盡量保留藥液30min以上，至患者恢復(fù)主動(dòng)排便后停止灌腸。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀體征變化情況，評價(jià)臨床療效；每2h聽診1次腸鳴音，觀察初次腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、自主排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間；治療前后分別行腹部X射線平片及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)濃度檢查。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腹脹、惡心、嘔吐等臨床癥狀全部消失，X射線片檢查示液氣平面全部消失；顯效：腹脹、惡心、嘔吐等臨床癥狀明顯緩解，X射線片檢查示液氣平面部分消失；無效：臨床癥狀無緩解甚至加重，X射線片檢查示液氣平面增多。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間及自主排便時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.01或P<0.05)，再次手術(shù)率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及促炎性因子水平比較 2組治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)及TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及TNF-α、IL-6水平均較治療前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及促炎因子水平比較

注：①與觀察組比較，P<0.05。

3 討 論

EPISBO多發(fā)生在腹部手術(shù)后早期(1～2周)，其發(fā)病原因主要與腹部手術(shù)后創(chuàng)傷導(dǎo)致腸管廣泛粘連或腹腔內(nèi)炎癥有關(guān)，腹部手術(shù)術(shù)中需要大范圍分離腹腔內(nèi)組織，致使腸管漿膜長時(shí)間暴露，手術(shù)創(chuàng)面滲血滲液[6]，可引起腸管炎癥反應(yīng)加重，腸壁水腫及纖維蛋白滲出，并致中性粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞發(fā)生一系列免疫變化，釋放大量的細(xì)胞壞死因子及白細(xì)胞介素等炎性遞質(zhì)[7]，加重腸管間或與腹膜間的粘連，導(dǎo)致腸道動(dòng)力性障礙及機(jī)械性障礙并存，從而引發(fā)腸粘連、腸梗阻，腸蠕動(dòng)功能減弱，腹腔積液、積氣，引起患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排便排氣停止等一系列臨床癥狀。此外，機(jī)體對麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)激反應(yīng)也是誘發(fā)腸梗阻的重要因素[8]。

術(shù)后早期腸梗阻既包括EPISBO，又包括腹內(nèi)疝、吻合口狹窄、腸扭轉(zhuǎn)及腸麻痹等機(jī)械因素造成的術(shù)后腸梗阻，EPISBO屬于術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊形式，但與其他形式的術(shù)后早期腸梗阻有一定區(qū)別。腹部手術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)粘連是常見現(xiàn)象，因EPISBO常出現(xiàn)于術(shù)后早期，正值腸粘連及腹腔內(nèi)炎癥較為嚴(yán)重的時(shí)候，梗阻部位很難確定，如行二次手術(shù)，手術(shù)難度較大，不僅需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，使患者遭受二次手術(shù)打擊，還易導(dǎo)致腸管損傷、大出血、術(shù)后感染、多發(fā)性腸瘺甚至再次腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。而本研究所用通腸排氣湯中紅藤清熱解毒；蒼術(shù)、川樸燥濕理氣，降逆和胃；半夏、陳皮燥濕和胃，理氣化痰；萊菔子理氣、化痰、通腑；赤芍緩急止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血、活血、通經(jīng)活絡(luò)，山楂健脾開胃；諸藥合用，共奏健脾和胃、理氣通腑之效，可有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，緩解腹痛、腹脹等癥狀。加味承氣湯灌腸方中大黃苦寒，可瀉熱通便；黨參為補(bǔ)氣要藥；厚樸、枳實(shí)可消痞除滿，破氣散結(jié)；木香可行氣止痛；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏通里攻下、行氣止痛、消痞除滿之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大承氣湯保留灌腸能有效促進(jìn)胃腸推進(jìn)，增加腸蠕動(dòng)，改善腸道血液循環(huán)，抑制毛細(xì)血管通透性，具有控制炎性滲出、緩解腹腔內(nèi)粘連、抑制腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌繁殖的作用，從而減少炎性細(xì)胞因子，有效促進(jìn)腸腔內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)[11-12]。因此，EPISBO一經(jīng)診斷，應(yīng)首選保守治療方案，以盡快解除腸粘連及促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，勿盲目選擇再次手術(shù)[10]，待保守治療無效或并發(fā)腹腔膿腫等情況下方可選擇手術(shù)治療方案。

EPISBO在中醫(yī)學(xué)中證屬“腹痛”“關(guān)格”“腸結(jié)”等范疇，病位在腸。因腹部手術(shù)創(chuàng)傷損傷機(jī)體正氣，以致正氣虧虛，氣虛則無力推動(dòng)血行，血脈瘀阻，臟腑之氣壅滯脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，肝主疏泄，可助脾之運(yùn)化，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，則致脾運(yùn)失健，腸腑通降失調(diào)，糟粕之氣不得下行，痞滿燥實(shí)，大便矢氣不通。六腑以通為用，不通則痛，故腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、大便不通。加之術(shù)后多伴有脾胃虛弱，故治療該病應(yīng)以健脾和胃、疏肝理氣為治則。腹腔炎性感染可導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)及TNF-α、IL-6升高，而高水平的TNF-α及IL-6對血管內(nèi)皮細(xì)胞可造成直接損傷，干擾內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，從而導(dǎo)致血管壁受損與通透性增加，使感染損傷進(jìn)一步加重[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、自主排便時(shí)間均明顯短于對照組，再次手術(shù)率明顯低于對照組，在提高療效與縮短病程方面與文獻(xiàn)[13]報(bào)道結(jié)果一致。

本研究還顯示2組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及TNF-α、IL-6水平均較本組治療前顯著下降，且觀察組改善幅度大于對照組，表明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥自擬通腸排氣湯聯(lián)合加味大承氣湯保留灌腸治療EPISBO更能拮抗促炎性因子的形成，從而減輕腸壁水腫及炎性滲出，緩解腸粘連，有助于促進(jìn)腸道血液循環(huán)及炎癥消退，最終促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。此外，鼻飼中藥可直接經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，直接作用于病變部位發(fā)揮作用，避免因口服中藥所難以避免的苦味加重患者惡心、嘔吐，1h后繼續(xù)胃腸減壓吸凈殘留中藥不致造成梗阻加重；而中藥保留灌腸具有不刺激胃腸道、避免腸肝循環(huán)而具有較高的生物利用度。2種不同的給藥途徑可發(fā)揮協(xié)同作用，從而提高療效。

綜上所述，中藥鼻飼聯(lián)合保留灌腸輔助治療腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻臨床療效好，能夠有效控制炎癥，縮短病程，促進(jìn)病情恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.013

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1008-8849(2015)16-1748-03

2014-10-20