牛洪琳，李 英，李海濱，張 濤，康英麗

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

aCL和PAPP-A聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)維持性血液透析患者發(fā)生心腦血管事件及死亡的價(jià)值

牛洪琳，李 英，李海濱，張 濤，康英麗

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

目的 探討抗心磷脂抗體(aCL)和妊娠相關(guān)性血漿蛋白-A(PAPP-A)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)維持性血液透析(MHD)患者心腦血管事件及死亡的價(jià)值。方法 檢測(cè)126例行MHD患者的aCL和PAPP-A，記錄隨訪期間患者心腦血管事件發(fā)生及死亡情況，分析aCL和PAPP-A檢測(cè)結(jié)果與心腦血管事件及死亡的關(guān)系。結(jié)果 126例MHD患者中，血清aCL陽(yáng)性43例(34.12 %)，血清PAPP-A陽(yáng)性28例(22.22 %)，兩者均陽(yáng)性16例(12.69 %)，兩者均陰性7例，aCL陽(yáng)性PAPP-A陰性27例，aCL陰性PAPP-A陽(yáng)性12例。隨訪(21.08±15.67)個(gè)月，隨訪期間發(fā)生心腦血管事件52例(41.26 %)，死亡23例(18.25 %)。血清aCL陽(yáng)性者和PAPP-A陽(yáng)性者心腦血管事件發(fā)生率和病死率均高于aCL陰性者和PAPP-A陰性者(P均<0.05)。兩者均陽(yáng)性者心腦血管事件發(fā)生率和病死率顯著高于兩者均陰性及兩者其一陽(yáng)性者(P均<0.05)。生存分析顯示兩者單獨(dú)陽(yáng)性和聯(lián)合陽(yáng)性都對(duì)患者的生存有顯著影響(P均<0.05)。結(jié)論 血清aCL及PAPP-A可能成為判斷MHD患者發(fā)生心腦血管事件及生存預(yù)后的重要聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)。

維持性血液透析；抗心磷脂抗體；妊娠相關(guān)性血漿蛋白-A

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者心腦血管疾病發(fā)生率是腎功能正常人群的10～30倍，是血液透析患者的死亡原因之首，占病死率的50%[1]?？沽字贵w(anti-phospholipid antibodies,APL)是一組能直接與帶負(fù)電荷的磷脂以及蛋白質(zhì)與磷脂復(fù)合物反應(yīng)的免疫球蛋白，其中的抗心磷脂抗體(anti-cardiolipin antibodies,aCL)具有溝通免疫和凝血兩大系統(tǒng)的特殊生理作用，是目前所知能夠直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)并引起栓塞而導(dǎo)致心腦血管?chē)?yán)重并發(fā)癥的重要抗體[2]。妊娠相關(guān)性血漿蛋白-A(PAPP-A)是一種α巨球蛋白[3-4]，首次發(fā)現(xiàn)于孕婦血液中，目前在婦產(chǎn)科臨床上得到廣泛應(yīng)用，主要用于評(píng)價(jià)胎盤(pán)功能及篩查胎兒唐氏綜合征。但近年來(lái)許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)PAPP-A還是一種胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的特異性激活劑，在急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者血清中明顯升高，作為動(dòng)脈粥樣硬化的介導(dǎo)因素之一，PAPP-A可能成為今后心腦血管疾病發(fā)生及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[3-4]。近年來(lái)aCL和PAPP-A在心腦血管疾病方面的研究進(jìn)展時(shí)有報(bào)道，但對(duì)于二者在MHD患者這一特殊病患人群中預(yù)測(cè)發(fā)生心腦血管事件的研究較少。本研究通過(guò)檢測(cè)血液中aCL和PAPP-A的水平探討了二者預(yù)測(cè)MHD患者心腦血管事件發(fā)生及死亡的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇自2011年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行血液透析的患者126例，患者穩(wěn)定透析3個(gè)月以上，研究開(kāi)始前1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性感染、手術(shù)史、肝功能?chē)?yán)重受損，研究開(kāi)始前1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生過(guò)急性冠脈綜合征。排除妊娠、抗磷脂綜合征、結(jié)締組織病、遺傳性疾病者。

1.2 數(shù)據(jù)的收集和隨訪 2011年6月第1次抽取患者血液標(biāo)本為研究開(kāi)始時(shí)間，觀察結(jié)束時(shí)間為2014年6月1日。記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、原發(fā)性腎臟疾病的診斷、血液透析時(shí)間以及糖尿病、心腦血管疾病和高血壓病的病史。隨診期間記錄新發(fā)生的心血管事件，死亡者記錄其死亡原因。心腦血管事件包括心力衰竭、急性冠脈綜合征、腦血管事件。急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。

1.3 檢查方法

1.3.1 標(biāo)本采集 抽取研究者空腹時(shí)肘靜脈血3 mL，2 h內(nèi)以3 500 r/min 離心，收集血清凍存于-70 ℃冰箱備存。

1.3.2 aCL的測(cè)定 采用aCL ELISA 檢測(cè)試劑盒(深圳市安群生物工程有限公司)，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，全自動(dòng)酶標(biāo)儀(Spectramax，美國(guó))450 nm波長(zhǎng)檢測(cè)，以空白對(duì)照調(diào)零，測(cè)定各孔吸光度(OD)值。陽(yáng)性：樣品OD值/陰性對(duì)照孔均OD值，即ODsample/ODcontrol≥2.1;陰性：樣品OD值/陰性對(duì)照孔均OD值，即ODsample/ODcontrol<2.1。

1.3.3 PAPP-A的測(cè)定 應(yīng)用購(gòu)自 R&D 公司ELISA 檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血清 PAPP-A 水平，抗體為抗人 PAPP-A 抗體，板內(nèi)﹑板間變異系數(shù)均小于 10%。按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，全自動(dòng)酶標(biāo)儀(Spectramax，美國(guó))450 nm波長(zhǎng)檢測(cè)，以空白對(duì)照調(diào)零，測(cè)定各孔OD值。血清 PAPP-A 水平高于12.00 mIU/L判為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較用卡方檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的126例患者中男68例，女58例；年齡(60.28±14.23)歲；已規(guī)律行MHD(35.28±12.67)個(gè)月。原發(fā)腎臟疾?。郝阅I小球腎炎40例，糖尿病腎病33例，高血壓腎損害20例，慢性間質(zhì)性腎炎12例，多囊腎8例，梗阻性腎病5例，慢性腎盂腎炎4例，血管炎性腎損害1例，原因不明3例?；颊呙恐芡肝?～3次，透析時(shí)間為4 h，采用碳酸氫鹽透析液，應(yīng)用血仿膜或聚砜膜，透析血流量為200～250 mL/min，透析器膜面積1.2～1.6 m2。126例患者中合并糖尿病37例(29.37%)，既往有心腦血管疾病52例(41.27%)。血清aCL陽(yáng)性43例(34.13%)，血清PAPP-A陽(yáng)性28例(22.22%)，血清aCL和PAPP-A均陽(yáng)性16例(12.69%)，血清aCL陽(yáng)性PAPP-A陰性27例(21.43%)，血清aCL陰性PAPP-A陽(yáng)性12例(9.52%)，血清aCL和PAPP-A均陰性71例(56.35%)。隨訪時(shí)間(21.08±15.67)個(gè)月。隨訪期間發(fā)生心腦血管事件52例，分別為心力衰竭25例，不穩(wěn)定型心絞痛12例，急性心肌梗死3例，腦血栓8例，心源性猝死4例。隨訪期間共死亡23例，死亡原因分別為心腦血管病17例(心力衰竭6例，急性心肌梗死1例，心源性猝死4例，腦血管意外6例)，嚴(yán)重感染5例，肺癌1例。

2.2 血清aCL水平與發(fā)生心腦血管事件及總死亡的關(guān)系 心腦血管事件發(fā)生率和病死率均明顯高于血清aCL陰性者(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 aCL陽(yáng)性心與陰性者心血管事件及死亡情況比較 例(%)

2.3 血清aCL水平對(duì)生存的影響 以aCL陽(yáng)性或陰性者做生存分析，結(jié)果是兩條曲線無(wú)交叉。見(jiàn)圖1。

圖1 血清aCL水平與生存的關(guān)系

2.4 血清PAPP-A水平與發(fā)生心腦血管事件及總死亡的關(guān)系 血清PAPP-A陽(yáng)性者心腦血管事件發(fā)生率和病死率均明顯升高于血清PAPP-A陰性者(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

2.5 血清PAPP-A水平對(duì)生存的影響 以PAPP-A陽(yáng)性或陰性者做生存分析，結(jié)果是2條曲線無(wú)交叉。見(jiàn)圖2。

2.6 血清aCL和PAPP-A聯(lián)合預(yù)測(cè)與發(fā)生心腦血管事件及總死亡的關(guān)系 血清aCL和PAPP-A同時(shí)陽(yáng)性者心腦血管事件發(fā)生率及總病死率明顯高于兩者同時(shí)陰性者及兩者其一陽(yáng)性者、兩者均陰性者(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 PAPP-A陽(yáng)性與陰性者心血管事件及死亡情況比較 例(%)

圖2 血清PAPP-A水平與生存的關(guān)系

表3 aCL及PAPP-A均與兩者其一陽(yáng)性及均陰性者心血管事件及死亡情況比較 例(%)

注：①與aCL及PAPP-A均陽(yáng)性比較，P<0.05。

2.7 血清aCL和PAPP-A聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)生存的影響 血清aCL和PAPP-A同時(shí)陽(yáng)性者生存率明顯低于兩者同時(shí)陰性者及兩者其一陽(yáng)性者和兩者均陰性者(P均<0.01)。見(jiàn)圖3。

圖3 血清aCL和PAPP-A聯(lián)合預(yù)測(cè)與生存的關(guān)系

3 討 論

根據(jù)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(United States Renal Data System，USRDS)報(bào)道，MHD患者病死率極高，每年病死率超過(guò)20%，而心腦血管疾病顯著增加了該類(lèi)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。許多研究顯示抗磷脂抗體尤其是aCL可能與心肌梗死、缺血性腦卒中密切相關(guān)[5-7]。血清aCL與血栓形成密切相關(guān)，它是一種最常見(jiàn)的獲得性的能引起血栓形成的自身抗體。在腦血管血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作、冠脈血栓形成的患者中，aCL的檢出率分別為60%,37%,18%[2-5]。血清aCL可能通過(guò)干擾機(jī)體凝血途徑，促進(jìn)血栓形成，誘發(fā)MHD患者心腦血管并發(fā)癥及死亡的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，血清aCL陽(yáng)性的患者心腦血管事件發(fā)生率和病死率均高于血清aCL陰性者。

PAPP-A不僅是一種α巨球蛋白，還是一種胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-4(IGFBP-4)相關(guān)的蛋白酶[8]。PAPP-A可以特異性的將IGFBP-4裂解為2個(gè)較小的片段，使之喪失結(jié)合IGF-1的能力，釋放出游離的IGF-1，并啟動(dòng)IGF-1的一系列生物學(xué)效應(yīng)，如促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展，甚至誘發(fā)斑塊出血和斑塊破裂[9]。Bayes-Genis等[10]在一些發(fā)生急性冠脈綜合征猝死患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)破裂或糜爛的不穩(wěn)定斑塊細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)中含有大量的PAPP-A，而穩(wěn)定斑塊中PAPP-A含量極少，表明PAPP-A能促進(jìn)斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，其與心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。有研究顯示血清PAPP-A還與細(xì)胞炎性因子誘發(fā)的微炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，可以誘發(fā)血管中斑塊的形成和脫落[11-12]。在MHD患者中多同時(shí)并存多種危險(xiǎn)因素，如大血管及微血管病變、腎小球硬化、交感神經(jīng)過(guò)度興奮、心臟結(jié)構(gòu)異常所致器質(zhì)性病變、電解質(zhì)紊亂、液體容量負(fù)荷迅速改變導(dǎo)致的心功能異常、體內(nèi)長(zhǎng)期的微炎癥狀態(tài)等，都增加了該類(lèi)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]，但這些危險(xiǎn)因素仍不能完全解釋血液透析患者猝死的超高發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果顯示，血清PAPP-A陽(yáng)性者心腦血管事件發(fā)生率和病死率均高于血清PAPP-A陰性者。提示該類(lèi)患者可能同時(shí)存在不穩(wěn)定斑塊的形成和脫落的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管?chē)?yán)重并發(fā)癥可能性增高，猝死發(fā)生率增高，所以血清PAPP-A的升高可能是MHD患者發(fā)生猝死的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

本研究結(jié)果還顯示血清aCL和PAPP-A同時(shí)陽(yáng)性者心腦血管事件發(fā)生率及病死率均明顯高于兩者之一性者和兩者同時(shí)陰性者，生存分析也有相同結(jié)果，提示兩者聯(lián)合檢測(cè)與MHD患者心腦血管事件發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)，兩者可能成為判斷MHD患者發(fā)生心腦血管事件及生存預(yù)后的重要聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)。

[1] Abbott KC,Reynolds JC,Trespalacios FC,et al.Survival by time of day of hemodialysis: analysis of United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Waves Ⅲ/Ⅳ[J].Am J kidney dis,2003,41(4):796-806

[2] Greco TP,Conti-Kelly AM,Matsuura E,et al.Antiphospholipid antibodies in patients with coronary artery disease:new cardiac risk factors[J].Ann N Y Acad Sci,2007,1108(1):466-674

[3] Boldt HB,Overgaard MT,Laursen LS,et al.Mutational analysis of the proteolytic domain of pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A): classification as a metzincin[J].Biochem J,2001,358(2):359-367

[4] Mikkelsen JH,Resch ZT,Kalra B,et al.Indirect targeting of IGF receptor signaling in vivo by substrate-selective inhibition of PAPP-A proteolytic activity[J].Oncotarget,2014,5(4):1014-1025

[5] Andreoli L,Fredi M,Nalli C,et al.Antiphospholipid antibodies mediate autoimmunity against dying cells[J].Autoimmunity,2013,46(5):302-306[6] Barshack I,Keren P,Goldberg I,et al.Relation of preexisting anti-beta 2GPI antibodies to infarct size in a rat model[J].Cardiovasc Pathol,2003,12(4):195-201

[7] Terashi H,Uchiyama S,Hashimoto S，et al.Clinical characteristics of stroke patients with antiphospholipid antibodies[J].Cerebrovasc Dis,2005,19(6):384-390

[8] Lawrence JB,Oxvig C,Overgaard MT,et al.The insulin-like growth factor (IGF)-dependent IGF binding protein-4 protease secreted by human fibroblasts is pregnancy-associated plasma protein-A[J].Proc Natl Acad Sci USA,1999,96(6):3149-3153

[9] Schulz O,Postnikov AB,Smolyanova TI,et al.Clinical differences between total PAPP-A and measurements specific for the products of free PAPP-A activity in patients with stable cardiovascular disease[J].Clin Biochem,2014,47(12):177-183

[10] Bayes-Genis A,Conover CA,Overgaard MT,et al.Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2001，345(14):1022-1029

[11] Conover CA.Key questions and answers about pregnancy-associated plasma protein-A[J].Trends Endocrinol Metab,2012,23(5):242-249

[12] Resch ZT,Chen BK,Bale LK,et al.Pregnancy-associated plasma protein a gene expression as a target of inflammatory cytokines[J].Endocrinology,2004,145(3):1124-1129

[13] 牛洪琳，李英，劉茂東，等.貝那普利對(duì)高糖培養(yǎng)下大鼠腎小球系膜細(xì)胞整合素連接激酶及α-平滑肌肌動(dòng)蛋白表達(dá)的影響[J].中華腎臟病雜志，2013,29(1):33-38

Prediction value of combined determination of aCL and PAPP-A for cardiovascular events and mortality in maintenance hemodialysis patients

NIU Honglin,LI Ying,LI Haibin,ZHANG Tao,KANG Yingli

(The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,Hebei,China)

Objective It is to investigate the prediction value of combined determination of anti-cardiolipin antibodies (aCL) and pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A) of cardiovascular events and mortality in maintenance hemodialysis (MHD) patients.Methods Serum aCL and PAPP-A in 126 enrolled MHD patients were measured in this study.The cardiovascular events and mortality were recorded during the period of observation followed-up,and the relationship between the determination results and the events and death were analyzed.Results 43 (34.12 %) of 126 patients were recorded with positive aCL level,28 cases (22.22 %) with positive PAPP-A and 16 cases(12.69 %) with positive aCL and PAPP-A,7 cases with negative aCL and PAPP-A,27 cases with positive aCL and negative PAPP-A,12 cases with negative aCL and positive PAPP-A.The following up time was (21.08±15.67)months,and during the following up stage,there were 52 cases of cardiovascular events and 23cases of mortality.The incidences of cardiovascular events and mortality were higher in patients with positive aCL than those with negative levels (P<0.05).Similar results were observed in patients with positive PAPP-A compared to those with negative level.Moreover,patients with positive aCL and positive PAPP-A had higher risk of cardiovascular events and mortality than those with negative levels (P<0.05).Kaplan-Meier survival analysis showed a significant difference between patients with normal and abnormal aCL and PAPP-A levels.Conclusion The detections of aCL and PAPP-A in the serum of MHD patients may be the powerful predictive indicators of cardiovascular events and death.

maintenance hemodialysis; anti-cardiolipin antibodies; pregnancy associated plasma protein-A

牛洪琳，女，主治醫(yī)師，博士研究生在讀，從事腎內(nèi)科臨床和研究工作。

河北省衛(wèi)生廳2013年青年科技課題項(xiàng)目(20130529)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.004

R459.5

A

1008-8849(2015)16-1721-04

2015-01-12