侯 峰 梁海英 肖 英 鄭 瑛 饒美蘭

1.廣東省婦幼保健院產(chǎn)科(廣州，510010)；2.廣東省婦幼保健院中醫(yī)婦科

·臨床研究·

中醫(yī)辨證治療妊娠期糖尿病的臨床效果

侯 峰1梁海英1肖 英2鄭 瑛1饒美蘭1

1.廣東省婦幼保健院產(chǎn)科(廣州，510010)；2.廣東省婦幼保健院中醫(yī)婦科

目的：探討中醫(yī)辨證治療妊娠期糖尿病(GDM)的臨床效果。方法: 采用前瞻性研究方法，對(duì)在本院門(mén)診正規(guī)產(chǎn)檢的GDM孕婦進(jìn)行體質(zhì)評(píng)估，分別從平和體質(zhì)與偏頗體質(zhì)孕婦中隨機(jī)選擇60例為平和體質(zhì)組與偏頗體質(zhì)組。檢測(cè)兩組孕婦血清中的糖脂代謝水平，分別對(duì)兩組孕婦進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)或中醫(yī)辨證治療，分析干預(yù)前后指標(biāo)的變化，判斷中醫(yī)治療效果。結(jié)果：偏頗體質(zhì)組孕婦空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白水平(LDL-C)明顯高于平和體質(zhì)組，而內(nèi)脂素、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)及載脂蛋白A與載脂蛋白B的比值(ApoA/ApoB)明顯低于平和體質(zhì)組(P<0.05)。經(jīng)過(guò)中醫(yī)辨證治療后，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)組中有42例(70%)轉(zhuǎn)為平和體質(zhì)，18例(30%)仍為偏頗體質(zhì)。中醫(yī)辨證治療后偏頗體質(zhì)組FPG、FINS、糖化血紅蛋白(HbA1c)、TG、TC、LDL-C和ApoB水平明顯低于治療前(P<0.05)，而內(nèi)脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB值則高于治療前(P<0.05)。結(jié)論：GDM孕婦多為中醫(yī)偏頗體質(zhì)，辨證治療GDM，能有效改善糖脂代謝紊亂。

妊娠期糖尿??；糖代謝；脂代謝；中醫(yī)體質(zhì)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致羊水過(guò)多、巨大兒、難產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒代謝性疾病等。近年來(lái)，隨著國(guó)際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)制定的GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)的應(yīng)用，GDM病例逐漸增加。因此，對(duì)于該類(lèi)疾病的預(yù)防及干預(yù)亟需引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視。中醫(yī)稱(chēng)糖尿病為“消渴”，認(rèn)為其與中醫(yī)的體質(zhì)偏頗狀態(tài)有關(guān)。本文對(duì)GDM孕婦進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估，對(duì)偏頗體質(zhì)孕婦進(jìn)行辨體施治，比較GDM孕婦在中醫(yī)辨證治療前后糖脂代謝水平變化，進(jìn)一步探索妊娠期糖尿病發(fā)生機(jī)制，并為中醫(yī)治療GDM提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2014年1～10月在本院門(mén)診行定期產(chǎn)前檢查，確診為GDM者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估。在評(píng)估為平和體質(zhì)孕婦中隨機(jī)選取60例作為平和體質(zhì)組，偏頗體質(zhì)孕婦中隨機(jī)選取60例作為偏頗體質(zhì)組。所有納入研究的孕婦均于妊娠24～28周經(jīng)糖耐量(OGTT)試驗(yàn)被診斷為GDM，GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考參照全國(guó)高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[1]。如出現(xiàn)下列情況之一者即予以排除：未進(jìn)行定期產(chǎn)檢者；孕前合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；孕前患有糖尿病者；合并早產(chǎn)、流產(chǎn)癥狀者；資料不全者。于診斷GDM時(shí)，采集所有孕婦的年齡、診斷孕周、孕產(chǎn)次、體重、身高、腰圍、臀圍等一般臨床特征資料。

1.2 體質(zhì)評(píng)估方法

設(shè)計(jì)孕婦中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估問(wèn)卷，由專(zhuān)人進(jìn)行體質(zhì)評(píng)估。參考張薏等[2]提出的孕期特有體質(zhì)分型，即兩大類(lèi)六分法：一是平衡狀態(tài)，亦叫平和質(zhì)，具體表現(xiàn)為體形勻稱(chēng)健壯、膚色潤(rùn)澤、頭發(fā)稠密光澤、不易疲勞、精力充沛、適應(yīng)能力較強(qiáng)等，能適應(yīng)妊娠整個(gè)過(guò)程，是理想的適宜妊娠的體質(zhì)；二是偏頗狀態(tài)，具體包括偏實(shí)熱、偏虛熱、偏陽(yáng)氣虛、偏陰血虛、偏痰濕等5種型態(tài)。

1.3 糖脂代謝指標(biāo)檢測(cè)

對(duì)所有GDM孕婦干預(yù)前空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)內(nèi)脂素、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)和載脂蛋白B(ApoB)。孕32～34周時(shí)再次對(duì)所有GDM孕婦抽取肘靜脈血檢測(cè)上述指標(biāo)，觀察干預(yù)前后血清中糖脂代謝指標(biāo)的變化情況。其中FINS和HbA1c采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，血脂和FPG采用比濁法檢測(cè)，內(nèi)脂素采用ELISA法檢測(cè)。

1.4 干預(yù)方法

對(duì)平和體質(zhì)GDM孕婦根據(jù)個(gè)體特征進(jìn)行飲食指導(dǎo)，對(duì)偏頗體質(zhì)GDM孕婦除了進(jìn)行飲食指導(dǎo)外，還根據(jù)以下5種型態(tài)進(jìn)行中醫(yī)治療。①偏實(shí)熱(陰虛陽(yáng)亢型)：方用知柏地黃湯加減(生地20g、熟地20g、山茱萸12g、山藥12g、茯苓9g、澤瀉9g、丹皮9g、黃柏9g、知母12g、地骨皮10g、鉤藤12g、黨參10g、陳皮10g)；②偏虛熱(陰虛肝旺型)：方用一貫煎加減(沙參15g、麥冬10g、生地30g、當(dāng)歸20g、生石膏30g、川楝子10g、瓜蔞仁15g、黨參10g、陳皮10g、珍珠母15g)；③偏陽(yáng)氣虛：方用腎氣丸加減(熟地10g、山茱萸10g、山藥10g、杜仲15g、菟絲子30g、枸杞15g)；④偏陰血虛(氣陰兩虛型)：方用生脈散加味(黨參15g、麥冬15g、五味子10g、生黃芪30g、葛根15g、黃精30g、陳皮10g)；⑤偏痰濕：方用二陳湯加減(陳皮10g、法半夏10g、甘草6g、白術(shù)10g、茯苓12g、黨參10g)。各方劑日服1劑，水煎分早、晚兩次口服，一直服用到有分娩先兆后停止。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)包軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2014年1～10月本院分娩孕婦總數(shù)為5609例，其中GDM孕婦591例，占分娩總數(shù)的10.54%。經(jīng)中醫(yī)辨證135例(22.84%)為平和體質(zhì)，456例(77.16%)辨證為偏頗體質(zhì)。分別從中隨機(jī)抽取的平和體質(zhì)組與偏頗體質(zhì)組孕婦一般資料比較，在年齡、診斷孕周及產(chǎn)次方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但偏頗體質(zhì)組體質(zhì)量指數(shù)及腰臀比明顯高于平和體質(zhì)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組GDM孕婦一般資料比較

2.2 干預(yù)前兩組血清糖脂水平比較

偏頗體質(zhì)組孕婦血清中FPG、FINS、TG、TC及LDL-C測(cè)定值明顯高于平和體質(zhì)組，而內(nèi)脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB則低于平和體質(zhì)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組HbA1c和ApoB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后糖脂水平比較

經(jīng)過(guò)飲食控制后，平和體質(zhì)組血清中各項(xiàng)糖脂代謝指標(biāo)值較干預(yù)前有所好轉(zhuǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)飲食控制及中醫(yī)辨證治療后，偏頗體質(zhì)組血清中FPG、FINS、HbA1c、TG、TC、LDL-C和ApoB測(cè)定值明顯低于治療前(P<0.05)，而內(nèi)脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB測(cè)定值則高于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組GDM孕婦血清糖脂水平比較

2.4 干預(yù)后偏頗體質(zhì)組孕婦分型變化

干預(yù)后，再次評(píng)估偏頗體質(zhì)組孕婦體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)組中有42例(70%)轉(zhuǎn)為平和體質(zhì)，18例(30%)仍為偏頗體質(zhì)。

3 討論

3.1 GDM的一般臨床特征及中醫(yī)體質(zhì)分型特點(diǎn)

國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)GDM的發(fā)病率為9.6%～13.0%[3]。本文得出的本院GDM發(fā)病率為10.54%，與其結(jié)果類(lèi)似。目前對(duì)于GDM孕婦孕期的管理和干預(yù)仍是產(chǎn)科學(xué)研究的熱點(diǎn)。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究人類(lèi)各種體質(zhì)特征與體質(zhì)類(lèi)型的生理病理特點(diǎn)，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療。20世紀(jì)70年代末，王琦等[4]經(jīng)過(guò)30年研究，以人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)—陰陽(yáng)、氣血津液的盛衰虛實(shí)變化為主，以臨床應(yīng)用為目的，將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等9種基本類(lèi)型。對(duì)于女性而言，由于在孕期易出現(xiàn)“血感不足，氣易偏盛”的特點(diǎn)，導(dǎo)致體內(nèi)氣、血、陰、陽(yáng)、津液等人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生變化，王琦教授的體質(zhì)九分法不太適合孕期婦女。張薏等[2]通過(guò)臟腑辨證結(jié)合五行八卦，以及妊娠期的生理病理特點(diǎn)提出六分法，并認(rèn)為除平和質(zhì)以外的五種偏頗體質(zhì)具有病理體質(zhì)傾向，可導(dǎo)致對(duì)某些疾病的易感性增加。因此本文采用六分法對(duì)GDM孕婦進(jìn)行分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)型孕婦占總數(shù)的77.16%，證實(shí)絕大多數(shù)GDM孕婦存在“陰虛”或(和)“氣虛”。本研究還發(fā)現(xiàn)，偏頗體質(zhì)型孕婦的BMI和腰臀比明顯高于平和體質(zhì)型，說(shuō)明體型肥胖或向心性肥胖是GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

3.2 不同中醫(yī)體質(zhì)分型GDM孕婦糖脂代謝不同點(diǎn)

內(nèi)脂素是新近發(fā)現(xiàn)的一種脂細(xì)胞因子，具有擬胰島素樣作用，可以劑量依賴(lài)性的方式與胰島素受體-1直接結(jié)合并激活其下游信號(hào)，促進(jìn)肌肉和脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖并抑制肝細(xì)胞糖原分解，從而降低血糖[5]。已證實(shí)內(nèi)脂素在GDM發(fā)病機(jī)制中具有一定的作用，內(nèi)脂素水平受血糖濃度調(diào)節(jié)，在GDM孕婦血糖增高時(shí)，血漿內(nèi)脂素功能減低，低內(nèi)脂素是GDM常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[6]。正常妊娠時(shí)，為滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要，血脂血糖會(huì)出現(xiàn)輕微升高，當(dāng)合并GDM時(shí)糖脂代謝異常更明顯。本文比較了平和體質(zhì)型和偏頗體質(zhì)型GDM孕婦血清中的糖脂代謝水平，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)組中FPG、FINS、TG、TC及LDL-C測(cè)定值高于平和體質(zhì)組，而內(nèi)脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB則低于平和體質(zhì)組，說(shuō)明在偏頗狀態(tài)下，糖脂水平異常程度更嚴(yán)重，從側(cè)面也說(shuō)明偏頗體質(zhì)孕婦較平和體質(zhì)孕婦病情嚴(yán)重，更需要進(jìn)行干預(yù)治療。本文中ApoB未出現(xiàn)明顯改變，可能與樣本量小有關(guān)。HbA1c在兩組中比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮HbA1c反映患者近8～12周的血糖控制情況，而本研究已排除糖尿病合并妊娠者，故變化不大。

3.3 干預(yù)后GDM孕婦糖脂代謝改變

GDM孕婦與正常妊娠孕婦相比，妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]， 因此，有效地治療GDM對(duì)于改善圍產(chǎn)結(jié)局具有重要意義。中醫(yī)證治具有一定特色，講究“未病先防，欲病早治，既病防變，病盛防危”，這點(diǎn)貫穿于GDM整個(gè)疾病的預(yù)防與治療中[8]。本研究對(duì)平和體質(zhì)孕婦指導(dǎo)飲食，發(fā)現(xiàn)其血清中各項(xiàng)糖脂代謝指標(biāo)均有所改變，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是因?yàn)槠胶腕w質(zhì)孕婦糖脂代謝水平與正常孕婦差別不大，故經(jīng)過(guò)飲食調(diào)控后無(wú)顯著變化。而偏頗體質(zhì)孕婦除了指導(dǎo)飲食外，還結(jié)合中醫(yī)辨證論治，以期糾正其偏頗狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，偏頗體質(zhì)孕婦經(jīng)中醫(yī)治療后，F(xiàn)PG、FINS、HbA1c、TG、TC、LDL-C和ApoB等危險(xiǎn)因素的測(cè)定值明顯低于治療前，而內(nèi)脂素、HDL-C、ApoA 和ApoA/ApoB等保護(hù)因素的測(cè)定值則高于治療前，糖脂代謝水平得到明顯改善。除此以外還發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)組絕大多數(shù)孕婦已轉(zhuǎn)為平和體質(zhì)，說(shuō)明中醫(yī)藥治療效果顯著。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:75-79.

[2] 張薏,周晨,姜益玉.淺析妊娠期糖代謝異常與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,9 (9):1886-1888.

[3] Moses RG, Morris GJ, Petocz P, et al.The impact of potential new diagnostic critetia on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia[J].Med J Aust,2011,194(7):338-340.

[4] 王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:172-175.

[5] Fukuhara A,Matsuda M,Nishizawa M,et al.Visfati:a protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin[J].Science,2005,307(5708):426-430.

[6] Zhaoxia L, Ying W, Danqing C.Changes in visfatin levels after oralglucose tolerance test in women with gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract，2012,96(3):76-79.

[7] Ethridge JK Jr, Catalano PM, Waters TP.Perinatal outcomes associated with the diagnosis of gestational diabetes made by the international association of the diabetes and pregnancy study groups criteria[J].Obstet Gynecol,2014,124(3):571-578.

[8] 李燕鈺,劉碧媚.從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)探討妊娠期糖尿病的防治[J].陜西中醫(yī),2014,35(4):474-475.

[責(zé)任編輯：張 璐]

Effect of the Traditional Chinese Medicine Constitution Differentiation and Treatment on Gestational Diabetes Mellitus

HOU Feng1, LIANG Haiying1, XIAO Ying1, ZHENG Ying2, RAO Meilan1

1.DepartmentofObstetricsandGynecology,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou, 510010. 2.DepartmentofGynecologyofChineseMedicing,GuangdongWomenandChildrenHospital

Objective: To explore the clinical effect of the traditional chinese medicine treatment Based upon Differentiation of Syndromes in patients with gestational diabetes mellitus(GDM). Methods: 120 cases of gestational women with GDM who received antenatal care in Guangdong Women and Children Hospital were recruited. According to outcomes of physical assessment of these women by Chinese medicine, all the women were divided into balance type group(n=60) or imbalance type group(n=60). Serum levels of glucose and lipid metabolism indexes were determined for all women. All women were given dietary guidance and chinese medicine treatment based on syndrome differentiation. Glucose and lipid metabolism indexes were analyzed before and after intervention, and the effects of traditional chinese medical were evaluated. Results: Levels of fasting plasma glucose(FPG), fasting insulin(FINS), triglyceride(TG), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and total cholesterol(TC) in patients with imbalance type was higher than that of patients with balance type, but the levels of Visfatin, high density lipoprotein cholesterol(HDL-C), apolipoprotein A(ApoA) and ApoA/ApoB was lower than that of patients in the balance type group, the differences was statistically significant(P<0.05). After the traditional chinese medicine intervention, 42 cases of gestational women with imbalance type were changed into balance type. The levels of FPG, FINS, glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c), TG, TC, LDL-C and apolipoprotein B(ApoB) in the pregnant women with imbalance type were significantly lower than that of pretherapy(P<0.05). However, the levels of Visfatin, HDL-C, ApoA and ApoA/ApoB were higher than that of pretherapy(P<0.05). Conclusion: Most of pregnant women with GDM are imbalance types. The traditional chinese medicine treatment based on syndrome differentiation is effective in treating GDM, which can improve the metabolism of glucose and lipid disorders.

Gestational Diabetes Mellitus; Glucose Metabolism; Lipid Metabolism; Traditional Chinese Medicine Constitution Differentiation and Treatment

廣東省中醫(yī)藥局課題(20131123)

2015-05-22

2015-09-02

10.3969/j.issn.1004-8189. 2015.10