劉小英 袁威萍 汪一心 張玲華 劉勇安 李建新

1.湖北省孝感市孝南區(qū)婦幼保健院（432000）；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)系

產(chǎn)前篩查是最大程度地預(yù)防和控制先天性缺陷胎兒的出生［1］。唐氏綜合征是人類常見的染色體疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)目前有約60萬(wàn)以上，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)［2］。目前21－三體綜合征和18－三體綜合征還沒有較好的預(yù)防和治療方法，通過(guò)妊娠中期母血清學(xué)指標(biāo)篩查胎兒21－三體綜合征、神經(jīng)管畸形和18－三體綜合征，對(duì)提高嚴(yán)重先天性缺陷兒的宮內(nèi)診斷率具有重要臨床價(jià)值［2］。但由于目前血清學(xué)篩查技術(shù)的局限性，其篩查結(jié)果存在一定的假陽(yáng)性和漏診，對(duì)篩查出的高危孕婦進(jìn)一步確診是預(yù)防有遺傳性疾病胎兒出生的重要步驟［3］。本文旨在分析產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦后續(xù)診斷的相關(guān)影響因素，為提高產(chǎn)前診斷率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月～2013年12月在本院圍產(chǎn)期保健門診自愿接受孕中期（16～20周）血清學(xué)產(chǎn)前篩查孕婦共4760例，其中篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦373例作為研究對(duì)象。

1.2 檢驗(yàn)方法及疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

抽取其靜脈血2ml，離心得到的血清采用RIR－600全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定甲胎蛋白和游離β-人絨毛膜促性腺激素濃度。結(jié)合孕婦年齡、體重、孕周和胎兒雙頂徑等基本信息，應(yīng)用Multicalc軟件計(jì)算出其高危風(fēng)險(xiǎn)率。21－三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的切割值為1／250，18－三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的切割值為1／350。甲胎蛋白的中位數(shù)（MOM）＞2.5為神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)。本研究篩查出的21－三體綜合征、18－三體綜合征及神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)孕婦共393例。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦通過(guò)電話通知召回，并提供一對(duì)一遺傳咨詢，根據(jù)知情由孕婦自行選擇是否進(jìn)行羊水穿刺檢查。神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)孕婦建議采用超聲診斷并定期隨訪。

1.3 調(diào)查方法

采用調(diào)查問卷的形式收集高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的年齡、文化程度、家庭收入、對(duì)篩查結(jié)果認(rèn)知情況、對(duì)羊水穿刺風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知情況、到省級(jí)醫(yī)院就診難易程度，建立《產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦專案管理》，由專門的醫(yī)生負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦轉(zhuǎn)診、隨訪至妊娠結(jié)局，隨訪率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，核對(duì)后導(dǎo)入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用二元logistic回歸分析影響高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕產(chǎn)前診斷的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征

參與產(chǎn)前篩查孕婦篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦8.26%。高危孕產(chǎn)婦的人口學(xué)基本特征見表1。其中同意到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行羊水穿刺術(shù)確診的孕婦176例，占44.78% （176／393），其中確診病例7例（21－三體2例、18－三體2例、神經(jīng)管畸形3例）；拒絕進(jìn)一步確診的孕婦共 217例，占55.22% （217／393），其中自行終止妊娠11例，繼續(xù)妊娠206例。追蹤至妊娠結(jié)局：有4例畸形胎兒出生（21－三體1例、18－三體1例、四肢短小畸形1例、多器官畸形1例）。

2.2 影響高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)一步診斷的因素

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，同意產(chǎn)前診斷和拒絕產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在年齡、文化程度、家庭收入、對(duì)篩查結(jié)果的認(rèn)知、對(duì)羊水穿刺風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知以及到省級(jí)醫(yī)院就診難易方面的差異，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。見表1。

表1 影響產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦后續(xù)產(chǎn)前診斷意愿的相關(guān)因素

（接下表）

（接上表）

因 素 例數(shù) 同意產(chǎn)前診斷（176例）例數(shù) 構(gòu)成比（%）拒絕產(chǎn)前診斷（217例）例數(shù) 構(gòu)成比（%） χ2 P對(duì)羊水穿刺的風(fēng)險(xiǎn)有點(diǎn)擔(dān)心 138 89 50.57 49 22.58 33.410 ＜0.001很擔(dān)心 255 87 49.43 168 77.42到省級(jí)醫(yī)院就醫(yī)難否78 76 43.18 12 5.5 79.280 ＜0.001是315 100 56.82 205 94.5

2.3 影響產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦后續(xù)診斷的多因素分析

在多因素logistic回歸模型中，年齡小、家庭收入少以及到省級(jí)醫(yī)院就診難的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕產(chǎn)前診斷風(fēng)險(xiǎn)高（P＜0.05）。見表2。

表2 影響產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦后續(xù)診斷的多因素logistic回歸分析

3 討論

孕中期產(chǎn)前血清學(xué)檢查是篩查21－三體綜合征、18－三體綜合征和神經(jīng)管缺陷的重要手段，該方法簡(jiǎn)便易行，損傷小，可以為產(chǎn)前診斷提供參考依據(jù)［2］。但由于目前產(chǎn)前篩查技術(shù)存在一定的局限性，其結(jié)果受孕婦的年齡、體重、末次月經(jīng)、孕周、胎兒雙頂徑及既往史等臨床因素的影響，導(dǎo)致假陽(yáng)性和漏診無(wú)法完全避免。因此，對(duì)篩查出的可疑者進(jìn)一步確診是預(yù)防遺傳性疾病胎兒出生的重要步驟［3］。

本次研究發(fā)現(xiàn)年齡較小的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕產(chǎn)前診斷較高，提示開展產(chǎn)前篩查宣教非常重要。告知孕婦篩查結(jié)果時(shí)，要強(qiáng)調(diào)篩查技術(shù)的局限性，其假陽(yáng)性無(wú)法避免，后續(xù)的診斷才是關(guān)鍵［4］，不要盲目選擇終止妊娠，避免對(duì)孕婦和胎兒造成不必要的傷害［5］。本研究發(fā)現(xiàn)到省級(jí)醫(yī)院就診難有增加高危孕婦拒絕產(chǎn)前診斷的風(fēng)險(xiǎn)。本院篩查出的高危孕婦只能到省級(jí)醫(yī)院做產(chǎn)前診斷，但到省級(jí)醫(yī)院就診困難，很多人因此就放棄做產(chǎn)前診斷。研究結(jié)果提示家庭收入較低的孕婦拒絕繼續(xù)診斷的可能性增加。本院產(chǎn)前診斷費(fèi)用約3000元，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有限的家庭來(lái)說(shuō)壓力較大，再加上存在產(chǎn)前診斷可有可無(wú)的觀念，導(dǎo)致此部分人拒絕產(chǎn)前診斷的風(fēng)險(xiǎn)高。因此，盡快將產(chǎn)前診斷納入新農(nóng)合報(bào)銷，這對(duì)提高孕婦參加產(chǎn)前診斷的積極性將起到推動(dòng)作用。

綜上所述，提高產(chǎn)前診斷檢查率，不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也是一個(gè)社會(huì)問題［6］。因此為降低遺傳缺陷患兒的出生率，除了要研發(fā)假陽(yáng)性率低的產(chǎn)前篩查技術(shù)外，還要加大宣傳力度，提高孕婦對(duì)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的科學(xué)認(rèn)識(shí)，使其主動(dòng)接受產(chǎn)前診斷，從而達(dá)到預(yù)防和減少缺陷胎兒出生的目的。本文通過(guò)分析影響產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦后續(xù)診斷的相關(guān)因素，前瞻性追蹤高危孕婦的妊娠結(jié)局，為提高產(chǎn)前診斷率制定相關(guān)措施提供了理論依據(jù)。

［1］ 衛(wèi)生部.產(chǎn)前診斷技術(shù)管理規(guī)范［S］.2002，9，24.

［2］ 宋濤.妊娠中期婦女唐氏篩查及產(chǎn)前診斷結(jié)果分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，6：99－100.

［3］ 王亞軍.關(guān)于降低唐氏產(chǎn)前篩查假陽(yáng)性率的討論和幾點(diǎn)建議［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013（8）：180－180.

［4］ 石祖亮，易松.35961例孕婦產(chǎn)前篩查結(jié)果回顧性分析［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18（2）：47－49.

［5］ Chervenak FA，McCullough LB，Skupski D，，et al.Ethical issues in the management of pregnancies complicated by fetal anomalies.［J］.Obstet Gynecol Surv，2003，58（7）：473－483.

［6］ 劉麗華，盧小青，劉聰慧，等.孕婦年齡與孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查相關(guān)性分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2014，29（8）：1172－1173.