桑 霞

浙江省杭州市蕭山醫(yī)院婦產(chǎn)科（311200）

圍絕經(jīng)期婦女激素周期性變化出現(xiàn)的不規(guī)律陰道出血，稱為圍絕經(jīng)期異常子宮出血［1］。是影響女性健康常見疾病之一，其最嚴(yán)重的危害是出血所引起的一系列并發(fā)癥，其次是由于不規(guī)則出血對(duì)女性生活質(zhì)量與身心健康造成的影響［2－3］。發(fā)病率約占婦科門診患者的10%［4］。對(duì)于這一類疾病，治療首要目的是止血，避免因大量失血造成貧血、休克，甚至危及生命；其二是調(diào)整月經(jīng)周期以避免再次發(fā)生出血［5］。本科自2011年以來將子宮內(nèi)膜電切術(shù)和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)相結(jié)合用于圍絕經(jīng)期婦女異常子宮出血的治療，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

選取2011年6月～2013年6月來本科治療的圍絕經(jīng)期異常子宮出血婦女80例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：因圍絕經(jīng)期異常子宮出血行診斷性刮宮，病理呈增殖、單純及復(fù)合增生、子宮內(nèi)膜息肉或非典型增生（腺上皮有異型性改變），無分泌期表現(xiàn)；口服藥物治療效果不佳；除外非生殖道（泌尿道、直腸肛門）及生殖道其他部位（宮頸、陰道）出血、全身或生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的出血及醫(yī)源性子宮出血；≥6個(gè)月未使用激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸瘢痕不能充分?jǐn)U張者；深靜脈血栓形成病史；子宮屈度過大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者；血栓栓塞，肝臟及盆腔疾病，活動(dòng)性生殖道感染等。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組僅行子宮內(nèi)膜電切術(shù)；觀察組先行子宮內(nèi)膜電切術(shù)，術(shù)畢放入左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育緩釋系統(tǒng)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院后首先行經(jīng)陰道超聲檢查排除子宮器質(zhì)性病變，全身檢查排除血液病影響，做好術(shù)前準(zhǔn)備，糾正貧血，無宮腔鏡電切禁忌。子宮內(nèi)膜電切術(shù)：患者取截石位，常規(guī)消毒，靜脈全麻。B超監(jiān)護(hù)時(shí)適量充盈膀胱，清晰顯示子宮體和子宮底。在超聲監(jiān)導(dǎo)下探宮腔深度，逐號(hào)擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至大于手術(shù)宮腔鏡的外徑（10～11mm），5%葡萄糖液或5%甘露醇液膨?qū)m（膨?qū)m壓力設(shè)定在平均動(dòng)脈壓水平）。設(shè)置電切電流功率80W，電凝電流功率60W。首先用垂直電切環(huán)切割宮底部，或用滾球電極電凝宮底部?jī)?nèi)膜，然后用垂直電切環(huán)自宮底向子宮內(nèi)口切除子宮內(nèi)膜，切除深度包括全層子宮內(nèi)膜及其下方2～3mm的淺肌層。宮腔內(nèi)膜切除完成后，取出內(nèi)膜送病理檢查。觀察組術(shù)畢立即放入左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器于宮腔內(nèi)。術(shù)后處理方法兩組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者隨訪至2014年6月，隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)周期天數(shù)、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)量、淋漓出血及痛經(jīng)情況，經(jīng)陰道超聲定期復(fù)查，統(tǒng)計(jì)異常出血的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

兩組基本情況見表1。

2.2 治療效果

在治療過程中和治療后兩組均無子宮穿孔及感染發(fā)生，術(shù)后情況對(duì)比見表2。末次隨訪時(shí)觀察組發(fā)生閉經(jīng)和經(jīng)量少或少許出血比例均低于對(duì)照組，且無并發(fā)癥發(fā)生（P＜0.001）。見表2。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

表2 兩組患者治療后臨床觀察指標(biāo)比較［例（%）］

3 討論

圍絕經(jīng)期異常子宮出血的病因比較復(fù)雜，子宮內(nèi)膜有發(fā)生癌變的可能，所以對(duì)該期異常子宮出血的治療以止血、減少月經(jīng)或促進(jìn)閉經(jīng)，防止子宮內(nèi)膜癌變?yōu)樵瓌t。我們?cè)谂R床上將傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜電切術(shù)與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)相結(jié)合，用于治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血。觀察結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用效果顯著，無并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)于單純子宮內(nèi)膜電切術(shù)。

婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期以后，卵巢功能開始衰退，卵巢激素水平下降，失去了對(duì)下丘腦、垂體的反饋?zhàn)饔?，使垂體分泌的促性腺激素不同程度的增高，而卵巢中殘存的卵泡雖然也有發(fā)育，但并不排卵，子宮內(nèi)膜腺體在長(zhǎng)期雌激素的作用下呈持續(xù)性的增生反應(yīng)，可以發(fā)生輕度增生過長(zhǎng)、腺囊型增生過長(zhǎng)或腺瘤型增生過長(zhǎng)現(xiàn)象［6－7］。當(dāng)雌激素水平出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)，子宮內(nèi)膜不完整脫落，發(fā)生不規(guī)則子宮出血。表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少有時(shí)淋漓數(shù)月并伴貧血［8］。圍絕經(jīng)期功血的治療應(yīng)將內(nèi)分泌干預(yù)、全身支持療法與情緒調(diào)控有機(jī)結(jié)合起來，以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t［9－10］。止血方法有刮宮、孕激素內(nèi)膜脫落法、合成激素內(nèi)膜萎縮法及止血?jiǎng)?1］。宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效高、住院時(shí)間短等優(yōu)越性。特別是該項(xiàng)手術(shù)保留了婦女的子宮臟器，是較為理想的手術(shù)方式。但在應(yīng)用過程中，需要注意以下幾點(diǎn)：子宮內(nèi)膜具有很強(qiáng)的再生能力，要抑制月經(jīng)徹底治療圍絕經(jīng)期功血，就必需將子宮內(nèi)膜和淺肌層包括使內(nèi)膜再生的深肌層腺體去除。子宮頸管是宮腔鏡手術(shù)的通道，術(shù)中宮頸管過緊，使膨?qū)m液流出不暢，影響膨?qū)m液沖洗術(shù)野和降溫?？墒褂妹追撬就湮槊姿髑傲写荚趯m腔鏡手術(shù)前作宮頸準(zhǔn)備，充分軟化宮頸便于手術(shù)操作，減少宮頸裂傷的發(fā)生率［12－13］。

在以往臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，采用子宮內(nèi)膜電切術(shù)后部分患者療效不佳。為此，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。3個(gè)月內(nèi)上述改變達(dá)到均勻一致，而后無進(jìn)一步改變，具有局部強(qiáng)有力的孕激素效應(yīng)，能減少月經(jīng)血量，緩解月經(jīng)相關(guān)疼痛等不適。對(duì)于療效較差的患者，在治療過程中，還應(yīng)注意一般情況的改善。對(duì)輕度貧血者可給予口服鐵劑，如硫酸亞鐵、血寶等；重度貧血者（血色素≤60g／L）應(yīng)臥床休息，除補(bǔ)充鐵劑外，還應(yīng)少量多次輸血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素；出血時(shí)間太長(zhǎng)者，為防止感染需加用抗生素［14］。

綜上所述，將傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜電切術(shù)和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)相結(jié)合，用于治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血效果顯著，無并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)于單純子宮內(nèi)膜電切術(shù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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