陳衛(wèi)紅 俞海亞 于賽芬 黃 瓊 蔣小芬 陳伶俐

浙江省象山縣計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站（315700）

近年來我國流產(chǎn)數(shù)居高不下，且流產(chǎn)人群呈現(xiàn)出年輕化、重復(fù)流產(chǎn)比例高、多次流產(chǎn)間隔時(shí)間短等問題［1］。流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)流程，通過一系列的服務(wù)，來向大眾，尤其是前來接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性宣傳避孕知識(shí)、落實(shí)有效的避孕方法。讓流產(chǎn)術(shù)后女性及時(shí)采取正確的避孕方式，遠(yuǎn)離重復(fù)流產(chǎn)的傷害［2］。本研究通過實(shí)施PAC服務(wù)提高人工流產(chǎn)女性對(duì)人工流產(chǎn)危害的認(rèn)識(shí)，探討PAC對(duì)避孕方法選擇和落實(shí)的影響，為更深入開展流產(chǎn)后服務(wù)提供指導(dǎo)積累經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2012年7月～2014年6月被列入本縣科技項(xiàng)目“雌－孕激素治療藥物流產(chǎn)后異常子宮出血臨床研究”的研究對(duì)象中的完全流產(chǎn)婦女。

1.2 研究方法

凡進(jìn)入本研究的藥物流產(chǎn)對(duì)象，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，填寫藥物流產(chǎn)后記錄表，內(nèi)容：年齡、婚姻、生育情況、原使用避孕方法。意外妊娠原因、擬選擇的避孕方法，并告知術(shù)前須知、術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)，包括術(shù)后2周、3周、藥物流產(chǎn)后1月、2月、3月、6月、12月隨訪。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行PAC干預(yù)：①提供個(gè)性化一對(duì)一咨詢，了解分析本次意外妊娠的原因，解釋流產(chǎn)的危害，特別強(qiáng)調(diào)重復(fù)流危害和及時(shí)避孕的重要性。有針對(duì)性地介紹2～3種避孕方法作用機(jī)制和優(yōu)缺點(diǎn)，幫助選擇適宜的避孕方法并指導(dǎo)落實(shí)；②設(shè)置避孕藥具展示柜和宣傳欄，展示各類避孕藥具模型、掛圖、科普手冊，免費(fèi)發(fā)放 《計(jì)劃生育健康教育處方》和 《避孕知識(shí)科普手冊》，增加感性認(rèn)識(shí)；③提供可行的避孕藥具；④流產(chǎn)當(dāng)日請(qǐng)家屬集體宣教，內(nèi)容：PAC服務(wù)的目的、流產(chǎn)手術(shù)的術(shù)中配合、流產(chǎn)后注意事項(xiàng)及避孕知識(shí)、可以獲取PAC服務(wù)的聯(lián)系方式、答疑服務(wù)對(duì)象及家屬的擔(dān)憂并在留觀室播放滾動(dòng)視頻 《科學(xué)避孕、遠(yuǎn)離人流》再次強(qiáng)調(diào)避孕的重要性和必要性；⑤預(yù)約術(shù)后復(fù)查時(shí)間并做好記錄；⑥藥物流產(chǎn)成功后1月，需來站就診，觀察流產(chǎn)后生殖系統(tǒng)的恢復(fù)情況和避孕措施的落實(shí)情況，術(shù)后3月、6月、12月可以電話方式隨訪（放置宮內(nèi)節(jié)育器除外），內(nèi)容：觀察避孕方式選擇、落實(shí)情況以及有否再次妊娠等情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

宮內(nèi)節(jié)育器、長效避孕針、復(fù)方短效口服避孕藥（COC）為高效方法，避孕套為中效方法，體外射精、安全期、殺精劑、緊急避孕藥為低效方法［3］；評(píng)估調(diào)查對(duì)象落實(shí)避孕方法的效率。

1.4 數(shù)據(jù)整理分析

資料經(jīng)過審核查詢進(jìn)行雙人雙錄入，經(jīng)檢查修正確認(rèn)無誤，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

研究對(duì)象共794人，平均年齡27.1（18～40）歲。教育程度大專以上的占14.11%，初高中文化占73.17%；有剖宮產(chǎn)史占33.75%，既往流產(chǎn)史1次279人（35.14%），2次326人（41.06%），≥3次100人（12.59%），89人未報(bào)告流產(chǎn)史。本地戶籍592人（74.56%），流動(dòng)人口202人（25.44%）。

2.2 本次意外妊娠的原因及現(xiàn)狀

研究對(duì)象中，未使用避孕方法232人（29.22%），避孕失敗562人（70.78%），未避孕的主要原因見表1。

表1 本次意外妊娠的原因及現(xiàn)狀

2.3 PAC干預(yù)前后避孕方法選擇的變化及1年內(nèi)堅(jiān)持使用情況

所有對(duì)象接受PAC干預(yù)前未避孕率（包括使用緊急避孕方法）53.90%（428人）。接受PAC干預(yù)后，在流產(chǎn)后1～2月、3月、6月、12月隨訪中發(fā)現(xiàn)未避孕率（包括緊急避孕方法）分別為5.16%（41人）、5.16%（41人）、12.34%（98人）、10.33%（82人），多為18～21歲的未婚青少年，其中有50%以上的人群已表示正確掌握緊急避孕的要領(lǐng)；4次隨訪中選擇高效避孕方法（COC、IUD、皮下埋植）的分別 占 72.29% （574／794）、71.79% （570／794）、64.85%（511／788）、64.88%（508／783），這些人群中普遍認(rèn)為已知曉了所使用方法的避孕特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng)；而選擇中低效避孕方法者顯著下降，80%～90%使用避孕套的人群已表示掌握正確使用的方法，以及當(dāng)避孕套破裂或滑落時(shí)需要采取的補(bǔ)救措施；安全期、殺精劑避孕的人群中，60%～70%的人已能正確掌握避孕方法的要領(lǐng)及注意事項(xiàng)等。3月內(nèi)隨訪無人失訪，6月、12月分別累計(jì)有6人和11人失訪，失訪率分別為0.75%、1.39%。1年內(nèi)累計(jì)再次妊娠率2.64%（21／794）。見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象PAC干預(yù)前后隨訪避孕情況（例）

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，我國人工流產(chǎn)目前呈現(xiàn)“數(shù)量多、年齡小、重復(fù)流產(chǎn)率高、間隔短”特征，流產(chǎn)婦女中重復(fù)流產(chǎn)率可達(dá)55%，重復(fù)流產(chǎn)次數(shù)最高達(dá)15次，重復(fù)流產(chǎn)對(duì)女性生殖健康可造成巨大的危害［5］，本研究觀察了794例藥物流產(chǎn)婦女，從年齡結(jié)構(gòu)及教育程度看，呈現(xiàn)明顯的年輕化、教育水平低的特征。

目前我國尚未廣泛開展規(guī)范的PAC，以往的流產(chǎn)后服務(wù)缺少對(duì)避孕的關(guān)注，傳統(tǒng)的教育很少涉及性教育，使得育齡人群避孕意識(shí)薄弱，缺乏科學(xué)的避孕知識(shí)。在傳統(tǒng)思想中避孕仍屬于私密的問題，通常不會(huì)主動(dòng)尋求咨詢和公開交流討論，對(duì)避孕方法存在很多誤解，是未避孕的直接原因。

本研究中，干預(yù)前未避孕者占29.22%，在避孕對(duì)象中常使用的方法主要為中低效避孕方法，這與近年來我國育齡人群避孕模式已由過去單調(diào)的“一環(huán)二扎”向“自主選擇多元化”模式轉(zhuǎn)變有關(guān)［6］，這些轉(zhuǎn)變帶來短效自控型避孕措施比例升高，雖然增加了使用者的自主性，但減弱了原來長效醫(yī)控型避孕措施為主的避孕模式所固有的高效避孕效果，也增加了意外妊娠的可能性［7］。今后對(duì)采用短效自控型避孕措施的婦女，可以利用其避孕失敗尋求流產(chǎn)服務(wù)的機(jī)會(huì)，進(jìn)行PAC，其重點(diǎn)內(nèi)容是做好流產(chǎn)后避孕，宣傳科學(xué)的避孕知識(shí)，落實(shí)流產(chǎn)后使用的避孕措施。只有提高流產(chǎn)后女性避孕方法的使用率，尤其是高效避孕方法的使用率，才能降低重復(fù)人工流產(chǎn)率。

本研究794例藥物流產(chǎn)對(duì)象通過PAC干預(yù)，對(duì)高效避孕方法的選擇比流產(chǎn)前明顯增加（3.15%增加到60%以上），而低效避孕方法使用率明顯下降。通過PAC服務(wù)，有助于原來未避孕婦女選擇一種避孕方法，且更容易選擇一種中高效的避孕方法，并糾正其對(duì)避孕方法的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及不正確的使用方法，幫助她們消除顧慮提高正確使用及持續(xù)使用率。

PAC服務(wù)是比較新穎的一個(gè)工作理念，我們應(yīng)該構(gòu)建全面的整體服務(wù)包括健康教育、咨詢和避孕節(jié)育服務(wù)，其中避孕節(jié)育服務(wù)是基礎(chǔ)，建立并改進(jìn)咨詢服務(wù)是工作重點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化健康教育。服務(wù)工作中，特別要加強(qiáng)青少年、高危人群人工流產(chǎn)后避孕知識(shí)普及和避孕措施的落實(shí)。本研究在實(shí)施過程中，整個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)PAC知識(shí)的掌握經(jīng)驗(yàn)參差不齊，人力投入存在不足，咨詢技能有待提高。為有效降低人工流產(chǎn)率及重復(fù)流產(chǎn)率，需打造更優(yōu)質(zhì)的PAC服務(wù)團(tuán)隊(duì)，這是我們醫(yī)療服務(wù)和生殖保健工作者應(yīng)積極探索的問題。

［1］ 吳尚純，邱紅燕.中國人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與對(duì)策建議［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（5）：479－482.

［2］ 萬金華，劉愛鴻.流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)女性有效避孕的臨床運(yùn)用［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：146－147.

［3］ 國家人口計(jì)生委科技司.世界衛(wèi)生組織計(jì)劃生育服務(wù)提供者手冊［M］.北京：中國人口出版社，2009：307.

［4］ 楊朝.育齡婦女重復(fù)人工流產(chǎn)分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（15）：63－64.

［5］ Kapp N，Whyte P，Tang J，et al.A review of evidence for safe abortion care［J］.Contraception，2013，88（3）：350－363.

［6］ 王存同.避孕知情選擇對(duì)中國人工流產(chǎn)的影響分析［J］.人口與發(fā)展，2010，（3）：17－26.

［7］ 黃金鳳，黎荔，龍茜，等.流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)門診人工流產(chǎn)女性立即避孕的影響［J］.中國婦幼保健，2015，（30）：92.