耿寶玲　秦俠

摘要：目的 了解和總結(jié)婦科實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我院自2010年7月～2012年12月133例腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，并發(fā)癥的觀(guān)察護(hù)理。結(jié)果 良好的護(hù)理可使腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)能得到更好的體現(xiàn)。結(jié)論 護(hù)理技術(shù)的提高，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)和手術(shù)的成功。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡檢查；婦科手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)是應(yīng)用腹腔鏡及腹腔鏡相關(guān)器械，借助于電子攝像系統(tǒng)，在密閉的盆腹腔內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)。婦科腹腔鏡手術(shù)十幾年來(lái)得到了飛速發(fā)展，與傳統(tǒng)的手術(shù)的不同在于：腹腔不被切開(kāi)，不暴露于空氣中；借助于攝像系統(tǒng)，手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分；手術(shù)部位以外的部位不會(huì)受到不必要的手術(shù)操作干擾；切開(kāi)、結(jié)扎、止血主要靠電凝外科來(lái)完成，手術(shù)部位的異物明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)；盆腹腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾少。因此，腹腔鏡手術(shù)可減少腹腔內(nèi)粘連，患者受到的創(chuàng)傷小于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，且腹壁沒(méi)有象開(kāi)腹手術(shù)的疤痕，是許多年輕愛(ài)美女性首先考慮的問(wèn)題。但直視下的三維手術(shù)野為二維的監(jiān)視屏幕代替，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)器械被腹腔鏡手術(shù)器械所替代，結(jié)扎、止血為電凝取代，對(duì)熟練開(kāi)腹手術(shù)的婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一種新的挑戰(zhàn)。

1 關(guān)鍵詞定義

1.1 研究人群 研究人群為選擇2010年7月～2012年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)133例婦科患者，入住我院婦科患者。

1.2 微創(chuàng)技術(shù)的概念 "微創(chuàng)"在臨床治療學(xué)中暫無(wú)明確的定義，能夠較好地保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、減少組織損傷、有利于機(jī)體盡快地恢復(fù)、有良好預(yù)后的任何有創(chuàng)治療都可歸為"微創(chuàng)"領(lǐng)域。在臨床治療學(xué)中，人們認(rèn)為"微創(chuàng)"就是在治療疾病過(guò)程中，應(yīng)用對(duì)人體（包括精神、心理及肉體）盡可能小的創(chuàng)傷而達(dá)到治療疾病的最滿(mǎn)意的效果。做到術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，能夠迅速恢復(fù)正常生活與工作的目標(biāo)。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)治療方法在20世紀(jì)90年代初被我國(guó)的婦科醫(yī)生所接受并開(kāi)始了大量臨床實(shí)踐。在婦科醫(yī)師的不斷實(shí)踐與努力中，婦科腹腔鏡手術(shù)成為當(dāng)今最為矚目的"微創(chuàng)"技術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)己成為異位妊娠、卵巢良性腫物、子宮肌瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥治療的首選方法。

2 資料與方法

2.1 研究設(shè)計(jì) 本設(shè)計(jì)的類(lèi)型為調(diào)查描述性研究。傳統(tǒng)的婦科手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、腹部留有瘢痕等缺點(diǎn)，"腹腔鏡手術(shù)是在密閉的盆腹腔內(nèi)打孔，經(jīng)充氣設(shè)備將二氧化碳?xì)怏w充入腹腔內(nèi)形成手術(shù)空間，再通過(guò)冷光源、光透鏡、纖維導(dǎo)光束、攝像系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)手術(shù)野暴露在監(jiān)視屏幕上，并能夠詳細(xì)了解內(nèi)生殖器官及盆腔情況"[1]，具有切口小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院自2010年7月～2012年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)133例婦科患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，效果良好。

2.2 一般資料 我院2010年7月～2012年12月實(shí)行腹腔鏡手術(shù)133例，年齡18～55歲。其中異位妊娠42例，畸胎瘤4例，卵巢黃體破裂11例，子宮肌瘤19例，輸卵管粘連9例，子宮肌腺癥21例，卵巢囊腫13例，巧克力囊腫14例。

2.3 方法 所有病例均采用全身麻醉，麻醉成功后去枕平臥位，頭低臀高15°。需陰道手術(shù)的取膀胱截石位，常規(guī)氣腹穿刺，氣腹壓為10mmHg～14mmHg，手術(shù)切口一般采用臍部、左下腹和右下腹三切口，根據(jù)手術(shù)需要也可作四個(gè)切口，各切口長(zhǎng)約0.5～1. 0cm。

2.4 研究步驟 手術(shù)位置及放置舉宮器，取膀胱截石位。將舉宮器置入宮腔。建立氣腹后將患者轉(zhuǎn)成頭低臀高之膀胱截石臥位。

2.4.1 建立氣腹 ①穿刺部位：通常選擇臍下緣；②穿刺方法：在臍兩旁各用一把巾鉗提起腹壁，用尖頭刀片切開(kāi)皮膚后，用右手拇指和食指握住氣腹穿刺針與腹壁做垂直穿刺，穿刺成功時(shí)有明顯的突破感；③檢測(cè)氣腹針是否進(jìn)入腹腔：穿刺成功后，將裝有生理鹽水的注射器接于氣腹針上，如針筒內(nèi)的水無(wú)阻力地、很快地流入腹腔，說(shuō)明氣腹針己進(jìn)入腹腔內(nèi)；④形成氣腹：完成氣腹針的腹腔內(nèi)穿刺后，打開(kāi)事前先調(diào)好預(yù)定達(dá)到的腹腔內(nèi)壓力，在1.73Kpa左右，二氧化碳?xì)怏w3L，氣體緩慢進(jìn)入腹腔。

2.4.2 套管針穿刺 氣腹形成后，拔出穿刺針，用10mm套管針在臍部切口作垂直、緩慢、旋動(dòng)穿刺可聽(tīng)到腹腔內(nèi)氣體從穿刺針后柄孔中沖出的聲音，放入窺鏡。

2.4.3 檢查 置鏡后可清晰看到腹膜及腹膜下有無(wú)粘連，有無(wú)腹腔內(nèi)臟器損傷。

2.5 資料分析 所有參數(shù)，如手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后排氣時(shí)間均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組數(shù)據(jù)比較則采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS13. 0統(tǒng)計(jì)分析軟件， P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

133例患者，施術(shù)成功率100%。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、排氣時(shí)間如下（見(jiàn)表1）。

以上表明，在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、排氣時(shí)間上各組并無(wú)顯著差異，但在出血量上，卵巢破裂患者最少，而子宮肌腺、異位妊娠患者較多，且有顯著差異（P<0. 05）。

4 討論

"腹腔鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但其穿刺、氣腹及電燙等操作對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響不可忽視" [2]。腹腔鏡在婦科手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而良好的圍手術(shù)期護(hù)理有助于腹腔鏡手術(shù)的成功。我院婦科自開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，由于術(shù)后創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，從最初給患者及家屬做工作，到現(xiàn)在患者要求做腹腔鏡手術(shù)，深受患者的歡迎，特別是護(hù)理人員精心做好術(shù)前、術(shù)后的觀(guān)察護(hù)理，詳細(xì)的出院指導(dǎo)，使患者住院時(shí)間縮短，病床周轉(zhuǎn)率明顯上升，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)也為臨床護(hù)理帶來(lái)了諸多便利，減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，節(jié)約了護(hù)理資源，有效的提高了工作效率。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，設(shè)備和機(jī)械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)范圍的擴(kuò)大，手術(shù)難度不斷增加，多數(shù)婦科良性疾病的開(kāi)腹手術(shù)均可被腹腔鏡下手術(shù)所代替，護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，針對(duì)腹腔鏡手術(shù)的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，掌握其常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生原因、癥狀、處理及觀(guān)察護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高自己的業(yè)務(wù)水平，使護(hù)理操作和護(hù)理理論在微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中有一個(gè)新的起點(diǎn)。

4.1 心理護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，患者及家屬對(duì)這種手術(shù)方法缺乏了解和比較，存有各種顧慮。心理護(hù)理必須貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，該類(lèi)手術(shù)患者在治療中均有不同程度的心理應(yīng)激，緊張，恐懼，對(duì)手術(shù)效果持懷疑態(tài)度。護(hù)士應(yīng)向患者耐心介紹該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)及選用該手術(shù)方式的必要性和可靠性，以得到配合。尤其是患者入院時(shí)、手術(shù)前1 d和手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒時(shí)應(yīng)及時(shí)傳遞信息，讓患者和家屬更多的了解治療過(guò)程及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，根據(jù)患者的不同需求和層次進(jìn)行健康教育，為手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)良好的條件。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

4.2.1 皮膚準(zhǔn)備 臍部為腹腔鏡手術(shù)的必經(jīng)之處，有關(guān)婦科腹腔鏡手術(shù)的專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)[3]均強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)臍孔皮膚的清潔處理。因此，術(shù)前1 d，要徹底清潔臍孔，可用肥皂水清除臍內(nèi)污垢，盡量減輕棉簽對(duì)臍孔皮膚的刺激，下腹部常規(guī)備皮，動(dòng)作要輕柔，以免損傷皮膚而造成感染影響手術(shù)。臍孔術(shù)野皮膚的無(wú)損傷及無(wú)菌性，對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染具有重要的臨床意義。

4.2.2 胃腸道準(zhǔn)備 目的是為了刺激腸蠕動(dòng)、軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，便于暴露手術(shù)野和保障手術(shù)的順利施行，同時(shí)為了減輕術(shù)后腹脹不適。因此，術(shù)前3 d少食易產(chǎn)氣食物如牛奶、豆類(lèi)等，術(shù)前8 h禁食，6 h禁水。術(shù)前1 d的晚上和手術(shù)當(dāng)天早晨用軟皂水通便灌腸。急診手術(shù)應(yīng)于術(shù)前4 h禁食、禁水。

4.2.3 陰道準(zhǔn)備 手術(shù)要避開(kāi)月經(jīng)期，術(shù)前3 d以碘伏棉球擦洗陰道，2次/d，囑患者禁止性生活。若陰道有炎癥，需積極治療后方可手術(shù)。

4.2.4 術(shù)前指導(dǎo) 進(jìn)行入院評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，對(duì)癥護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察病情，進(jìn)行適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)的鍛煉，指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽，向患者講述咳痰的重要性及咳嗽時(shí)如何保護(hù)傷口。指導(dǎo)患者術(shù)后早活動(dòng)，并講解早活動(dòng)的好處，指導(dǎo)床上翻身和下床活動(dòng)的技巧。

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 因腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳?xì)飧瓜峦瓿傻摹Ｒ虼诵g(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度測(cè)定，持續(xù)吸氧6 h，術(shù)后6 h內(nèi)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次/h至病情穩(wěn)定，體溫監(jiān)測(cè)每4 h/次，以早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和術(shù)后感染。生命體征改變時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取有效措施。

4.3.2 保持各種管道通暢 若腹部置引流管，須保持引流管及導(dǎo)尿管的通暢，認(rèn)真檢查有無(wú)扭曲、堵塞，注意觀(guān)察引流液、尿液的量和性質(zhì)，并妥善固定引流管和尿管，以防翻身或活動(dòng)時(shí)牽拉移位。術(shù)中傷及腸道、膀胱時(shí)，術(shù)后可出現(xiàn)漿液性滲血或漏糞、漏尿。一般術(shù)后1 d晨拔尿管，有鎮(zhèn)痛泵者術(shù)后2 d拔除。

4.3.3 臥位與飲食 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，麻醉未清醒時(shí)去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，密切觀(guān)察患者的自主呼吸、喉反射、意識(shí)等，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，術(shù)后6 h取半臥位。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)不同，在不引起胃腸損傷情況下，幾乎不影響胃腸功能，無(wú)惡心、嘔吐不適，術(shù)后6 h可進(jìn)流質(zhì)，少量多餐，術(shù)后第2d即進(jìn)軟食。鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，一般術(shù)后12 h即可下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

4.3.4疼痛護(hù)理 腹腔鏡術(shù)后傷口的疼痛比傳統(tǒng)手術(shù)輕而短暫，一般不需特殊處理。"少數(shù)患者因盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腹部疼痛較重，必要時(shí)可適量應(yīng)用止痛藥物" [4]。但腹腔鏡手術(shù)也有殘端出血或穿刺血管引起腹腔出血致腹膜刺激征可能，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察腹痛情況。

4.4 并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

4.4.1 術(shù)后出血 內(nèi)出血是腹腔鏡術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快、呼吸急促、血壓持續(xù)下降、四肢發(fā)冷、出冷汗、腹部疼痛或引流管流出較多的鮮紅色液，應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血、休克可能，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，同時(shí)做好備血、剖腹探查的準(zhǔn)備。

4.4.2 穿刺孔出血 穿刺器穿刺腹壁是在盲視下進(jìn)行的，術(shù)中穿刺鞘壓迫血管不會(huì)引起出血。"穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)可貼牽拉不牢致穿刺孔出血"[5]。腹腔鏡手術(shù)患者回病房時(shí)，護(hù)士必須檢查臍孔和恥骨上3點(diǎn)處有無(wú)滲血，不能因沒(méi)有腹壁大切口而忽略對(duì)腹部切口的觀(guān)察。

5 結(jié)論

"腹腔鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但其穿刺、氣腹及電燙等操作對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響不可忽視"[6]，故要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前充分準(zhǔn)備是手術(shù)成功的保證，術(shù)前檢查必不可少，以了解患者的心肺功能及血凝功能并采取相應(yīng)措施，確保手術(shù)順利進(jìn)行；②術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥是關(guān)鍵；③加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)飲食、活動(dòng)及衛(wèi)生是康復(fù)的保障。婦科實(shí)施腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，要求護(hù)士不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技能，從而為患者提供更好的護(hù)理。腹腔鏡手術(shù)進(jìn)展是否順利，與護(hù)理工作有密不可分的聯(lián)系，隨著腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科的普及和推廣，健康教育、心理護(hù)理、無(wú)菌技術(shù)、圍術(shù)期護(hù)理、規(guī)范操作流程、精密儀器養(yǎng)護(hù)等配合是手術(shù)成功的前提條件和技術(shù)保障。我們應(yīng)在工作負(fù)荷加大的情況下，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，力爭(zhēng)使護(hù)理質(zhì)量達(dá)到社會(huì)各方面都滿(mǎn)意的效果。

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編輯/成森