解合蘭

摘要：目的 探討血糖波動與 2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變（ DR）發(fā)生的關(guān)系。方法 把 71例 2 型糖尿病患者經(jīng)眼底檢查或熒光造影分為無視網(wǎng)膜病變組（ NDR） 和糖尿病視網(wǎng)膜病變組（ DR） 。應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對患者血糖連續(xù)監(jiān)測 72 h，計(jì)算平均血糖水平（ MBG） 、標(biāo)準(zhǔn)差（ SD） 、平均血糖波動幅度（ MAGE） ，并同時檢測年齡、病程、血壓及一般生化指標(biāo)及糖化血紅蛋白（ HbA1C） 。最后采用 Logistic 回歸分析 DR 與各因素的相關(guān)性。結(jié)果 兩組間患者的年齡、病程、平均血糖水平、日內(nèi)平均血糖波動幅度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.01） ，Logistic 分析結(jié)果顯示糖尿病病程、日內(nèi)平均血糖波動幅度是 DR 的獨(dú)立危險因素（P<0.01） 。結(jié)論 糖尿病病程、日內(nèi)平均血糖波動幅度是 2 型糖尿病患者發(fā)生DR 的獨(dú)立危險因素，血糖波動可加劇 DR 病變進(jìn)展，應(yīng)及早干預(yù)。

關(guān)鍵詞：糖尿病視網(wǎng)膜病變；平均血糖波動幅度；糖尿病病程；獨(dú)立危險因素

糖尿病視網(wǎng)膜病變（ diabetic retinopathy，DR） 為糖尿病最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病致盲致殘的主要原因之一。近年來有研究[1]表明，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關(guān)，而且與血糖的波動性也有密切關(guān)系。該研究對 71 例 2型糖尿?。╰ype 2 diabetes melli-tus，T2DM） 患者采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（ continuousglucose monitoring system，CGMS） 進(jìn)行連續(xù) 72 h 的血糖監(jiān)測，目的在于探討血糖波動與 T2DM 患者 DR 發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2013 年 2 月～ 2014 年 2 月菏澤市立醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的 71 例2 型糖尿病患者，均排除嚴(yán)重的肝腎疾病、感染性疾病、心力衰竭、糖尿病酮癥及酸中毒。其中男36例，女35 例； 年齡38～65歲，平均年齡（5±10） 歲；病程4～21年，平均病程（11±8）年，糖尿病的診斷均符合 1999年 WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢測指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、病程、身高、體重、體重指數(shù)（ BMI） 、入院時收縮壓（ SBP） 及舒張壓（ DPB） ； 生化儀檢測空腹血糖（ FBG） 及餐后 2 h 血糖（ 2hBG） 、糖化血紅蛋白（ HbA1c） 、總膽固醇（ TCH） 、甘油三酯（ TG）、C肽等指標(biāo)。

1.2.2 分組 患者入院后均經(jīng)眼科醫(yī)師觀察眼底，必要時行眼底熒光造影，根據(jù)結(jié)果分為眼底正常組（ NDR 組） 26 例，糖尿病視網(wǎng)膜病變組（ DR 組） 45 例。

1.2.3 動態(tài)血糖監(jiān)測 采用連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) （ CGMS，MiniMed 公司） ，將 CGMS 探頭置于腹壁皮下組織，每 10 s 接受1 次細(xì)胞間液的葡萄糖值變化的電信號，將 5 min 的值平均后轉(zhuǎn)化成血糖值儲存，每 24 h 自動記錄 288 個血糖值，連續(xù)監(jiān)測72 h，作出血糖圖。監(jiān)測期間至少檢測指端血糖4次/d并輸入 CGMS 校正。根據(jù)血糖圖得出下列參數(shù)： ①平均血糖水平（ MBG） 及標(biāo)準(zhǔn)差（ SD） ： 受試者 CGMS 24 h 監(jiān)測期間所有探頭血糖數(shù)值可反映全天平均血糖水平及所有血糖測定值的離散程度；②日內(nèi)平均血糖波動幅度（ MAGE） ： 統(tǒng)計(jì)受試者 24 h 波動幅度大于 1 SD 的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計(jì)算其波動幅度，MAGE 為所有血糖波動幅度的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 13. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組數(shù)據(jù)以 （x±s）表示，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，不符合檢驗(yàn)條件的采用秩和檢驗(yàn)，采用 Logistic回歸進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及生化指標(biāo)比較 在校正性別因素后，DR 組和 NDR 組的血壓、血脂、C肽、FPG、2hPG 和 HbA1c 等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組間的年齡、病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01） ，且兩組間動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果中的 MBG 和MAGE 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表 1。

2.2 DR 組的多因素 Logistic 分析結(jié)果 以單因素分析中P≤0.1的變量（年齡、病程、HDL-C、MBG、MAGE） 進(jìn)行 Logistic 分析，因 MBG 與 MAGE 之間呈較強(qiáng)正相關(guān)（OR=0.653） ，故分別單獨(dú)與其他 3 個有意義的變量進(jìn)行 Logistic 分析，結(jié)果顯示糖尿病病程、MAGE 是 DR 的獨(dú)立危險因素（P<0.01） ，但MBG 在選擇P≤0.1的變量進(jìn)行 Logistic分析時P值為 0.05（見表 2）。

3 討論

DCCT 的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組在治療起效時間上是有差異的，如 HbAlc 值相似但常規(guī)治療組糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率高于強(qiáng)化治療組[2]，由此推測 HbAlc 也許不能完全反映血糖控制的程度。Bonakdaran et al[3]研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動程度可能是獨(dú)立于 HbA1c 等危險因素以外，甚至可能與重癥患者的生存率有關(guān)[4]。

本研究應(yīng)用 CGMS技術(shù)監(jiān)測的結(jié)果表明，DR 組和 NDR 組之間的MBG、MAGE 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血糖波動與DR 的發(fā)生呈顯著正相關(guān)。在進(jìn)行 Logistic 回歸分析時還發(fā)現(xiàn)MBG 與 DR 的發(fā)生 P 值為 0. 05，故認(rèn)為 MBG 是否為 DR 的獨(dú)立危險因素尚不能完全確定。

有研究表明，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞在間斷高濃度葡萄糖培養(yǎng)基中培養(yǎng)后，由于細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子1濃度和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)活性降低，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)葡萄糖濃度迅速下降，引起細(xì)胞皺縮，DNA鏈斷裂，細(xì)胞核濃縮，隨后出現(xiàn)細(xì)胞凋亡[5，6]。因此在治療糖尿病及其并發(fā)癥治療中，不僅要強(qiáng)調(diào)控制血糖，還要注意減少血糖波動，以減少并發(fā)癥及低血糖的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gimeno-Orna JA. Fasting plasma glucose variability as a risk factor ofretinopathy in Type 2 diabetic patients[J].Diabetes Complications，2003，17： 78-81.

[2]Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relation-ship of glycemic exposure （ HbA1c ） to the risk of development andprogression of retinopathy in the diabetes control and complications trial[J].Diabetes，1999，44： 968-983.

[3]Bonakdaran S，Rajabian R，Prevalence and extent of glycemic excursions in well-controlled patients with type 2 diabetes mellitus using continuous glucose-montoring system[J].Indian J Med Sci，2009，63（ 2） ： 66-71.

[4]Kovatchev BP，Clarke WL，Breton M，et al. Quantifying Temporal Glucose Variability in Diabetes via Continuous Glucose Monitoring： Mathematical Methods and Clinical Application[J]. Diabetes Technol Ther，2005，61： 849-862.

[5]Li W，Liu X，Yanoff M，et al.Cultural retinal capillary pericytes die by apoptosis after an abrupt flucturation from high to low glucose levels：a comparative study with retinal capillary endothelial cells[J].Diabetologia，1996.39：537-547.

[6]Risso A，Mercuri F，Quagliaro L，et al，Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281：E924-E930.

編輯/成森