田家甫

隨著我國人口老齡化時(shí)代的來臨，急性膽囊炎已是老年人的常見病及多發(fā)病之一[1]。老年患者往往重要生命器官的功能發(fā)生退行性改變，或者合并有其他系統(tǒng)的疾病，手術(shù)耐受性下降，危險(xiǎn)性增大，因此老年人的急性膽囊炎的外科治療越來越受到臨床醫(yī)師的重視。本院2005年1月-2014年12月共收治老年急性膽囊炎52例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例老年急性膽囊炎患者中，男19例，女33例，年齡60~86歲，平均70.5歲，發(fā)病時(shí)間最少4 h，最長12 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組均有急性膽囊炎的病癥體征，表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱、部分可觸及腫大膽囊，經(jīng)B超或CT檢查均證明膽囊是急性炎癥改變，合并膽囊結(jié)石存在。52例患者中并發(fā)高血壓病32例，冠心病20例，腦血管病3例，糖尿病5例，其中8例合并2種以上并發(fā)癥。

1.3 治療方法 本組全部52例患者入院后24 h內(nèi)均先行保守治療，無效者中轉(zhuǎn)手術(shù)。具體手術(shù)方式包括膽囊切除術(shù)、膽囊部分切除黏膜剔除術(shù)、膽囊切開取石造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

全組52例患者中，非手術(shù)治療6例，均順利出院。其余46例行手術(shù)治療，其中膽囊切除者34例，膽囊部分切除黏膜剔除者3例，膽囊造瘺者9例。術(shù)后切口感染1例，1例行膽囊切除術(shù)后3 d，因合并糖尿病、冠心病，死于多臟器功能衰竭，其余患者均痊愈出院。

3 討論

臨床上，急性膽囊炎主要是因患者膽囊頸部梗阻而導(dǎo)致膽汁排出受阻而發(fā)生炎癥[2]。對(duì)于患者來說，如患者膽囊管表現(xiàn)通暢則其炎癥可于數(shù)小時(shí)內(nèi)消失。目前臨床主要采用保守治療結(jié)石性膽囊炎，患者結(jié)石發(fā)生移動(dòng)或其梗阻處黏膜充血等情況消失后，其癥狀將會(huì)得到有效緩解[3]。對(duì)于老年人來說，其病情較為嚴(yán)重且發(fā)展快，因此炎癥消退較為緩慢，并極易發(fā)生穿孔。這主要是老年人群大多存在動(dòng)脈硬化情況，同時(shí)患者膽囊動(dòng)脈較為狹窄，當(dāng)其末梢血管受到炎癥刺激后將發(fā)生閉塞，最終導(dǎo)致膽囊出現(xiàn)缺血和壞死情況[4]。此外，由于老年人應(yīng)激能力較差，所以其臨床表現(xiàn)并不典型，對(duì)既往病史也無法詳細(xì)、準(zhǔn)確描述，最終導(dǎo)致誤診或遲診情況發(fā)生。對(duì)老年患者來說，對(duì)其實(shí)施手術(shù)治療存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較高。慢性結(jié)石性膽囊炎是臨床上一種多發(fā)且常見性的疾病，其具有病程久及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[5]。本次研究中，采用熊去氧膽酸膠囊治療，經(jīng)治療后患者癥狀緩解，這主要是因該藥物具有加速其內(nèi)源性膽汁酸排泄效果，同時(shí)還可有效抑制內(nèi)源性膽汁酸重吸收，有效保護(hù)其肝細(xì)胞膜。本次研究中，其中1例患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和畏寒，右上腹部疼痛時(shí)間達(dá)1年多，然突發(fā)劇烈腹痛為3 h，經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)其右上腹部存在廣泛粘連。同時(shí)患者膽囊存在穿孔，其右肝下和小網(wǎng)膜孔處存在多枚結(jié)石和膿液。目前臨床治療主要根據(jù)患者臨床發(fā)病情況及病情來選擇合適的治療方式，對(duì)于非結(jié)石性膽囊炎患者可選擇針灸及藥物治療，然對(duì)于結(jié)石性膽囊炎者可采用膽囊切除術(shù)治療。但因患者手術(shù)為有創(chuàng)性操作，因此患者難以耐受而極易選擇保守治療，目前主要藥物為利膽、溶石、消炎等[12]。對(duì)老年急性膽囊炎患者來說，因其受年齡、并發(fā)癥等因素影響而使得治療較為困難，同時(shí)選擇也十分謹(jǐn)慎，但由于患者病變較為隱匿，因此難以控制感染。同時(shí)根據(jù)患者發(fā)病后極易發(fā)生穿孔情況等特點(diǎn)，臨床一般可先采取手術(shù)治療。本次研究中，保守治療患者均為病情較輕者，且體溫<38 ℃，患者無腹膜炎癥，且膽囊張力不高。但在實(shí)施藥物治療過程中需嚴(yán)密觀察患者病情情況，如經(jīng)48 h治療后，其病情無改善則可采取手術(shù)治療。年齡>60歲是膽道手術(shù)患者死亡的主要因素，但這并不是手術(shù)禁忌證，因此大多數(shù)學(xué)者持積極態(tài)度以支持行手術(shù)治療。且學(xué)者認(rèn)為只要積極處理好圍手術(shù)期各項(xiàng)情況則可降低其死亡率。對(duì)于老年患者來說，大多數(shù)采用開腹手術(shù)治療，因此術(shù)前需要進(jìn)行全面檢查，并有效了解患者各個(gè)臟器功能，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)糾正患者酸堿平衡及水電解紊亂情況。本組52例中，有46例手術(shù)治療，其中1例膽囊切除后3 d，因合并糖尿病、冠心病，死于多臟器功能衰竭，其余均痊愈出院。因此，筆者認(rèn)為老年急性膽囊炎患者應(yīng)積極手術(shù)治療。目前臨床手術(shù)方式主要為膽囊切除術(shù)和部分膽囊切除黏膜剔除術(shù)及膽囊造瘺術(shù)。給患者營造良好腹腔鏡膽囊切除手術(shù)環(huán)境，陪同其一起進(jìn)入檢查室，并根據(jù)患者愛好來選擇輕松音樂，以保持其輕松心情。采用撫觸等技巧來指導(dǎo)患者放松，以讓其保持全身心放松。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)過程中需避免閑聊與手術(shù)無關(guān)的話題，以讓其保持良好心態(tài)接受檢查。手術(shù)過程中患者出現(xiàn)難受表情時(shí)，可給予語言等鼓勵(lì)，或適當(dāng)撫摸其頭部給予其鼓勵(lì)，使患者感受到溫暖和親情，增加其安全感。

本次研究的46例手術(shù)患者中，其中膽囊切除34例、膽囊造瘺9例。行手術(shù)過程中需選擇全身麻醉，并讓患者處肌肉松弛狀態(tài)以利于麻醉進(jìn)行；切口要夠大并充分暴露。待入腹后需進(jìn)行全面檢查，同時(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，要有清晰的思路進(jìn)行手術(shù)。對(duì)發(fā)病時(shí)間<72 h者且其膽囊與周圍組織粘連較輕，膽囊三角解剖較為清楚者一般可選擇膽囊切除術(shù)治療。經(jīng)過本次研究發(fā)現(xiàn)，待老年人急癥膽囊病患者入院后，臨床需積極采取相關(guān)保守方法治療，并嚴(yán)密觀察患者病情，全面、有效評(píng)估患者治療后24 h內(nèi)效果。

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