林明 車群江 梁海波

近年來股骨頸骨折患者發(fā)生率呈現(xiàn)明顯增高的趨勢，對于股骨頸骨折的臨床研究也逐漸增多[1-2]。中青年股骨頸骨折患者活動(dòng)度較大，功能要求較高，臨床治療往往需要進(jìn)行內(nèi)固定治療[3-4]。中青年移位型股骨頸骨折多是由于高能量暴力造成的，臨床上要求手術(shù)解剖復(fù)位，通過穩(wěn)定的內(nèi)固定，從而提高骨折愈合效率和預(yù)后功能恢復(fù)效果[5-6]。本研究通過對本院中青年移位型股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討有效治療股骨頸骨折患者的方式，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨外科2013年1月-2014年10月收治的50例中青年移位型股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)固定方式不同進(jìn)行臨床分組，經(jīng)皮加壓鋼板組25例，男14例，女11例，年齡26~61歲，平均（49.5±10.4）歲，骨折原因：摔倒傷12例，車禍?zhǔn)鹿?0例，高空墜落3例。骨折分型：Garden III型14例，Garden IV型11例，按照骨折位置分型：頭下型9例，經(jīng)頸型13例，基底型3例?？招募訅郝葆斀M25例，男12例，女13例，年齡24~62歲，平均（48.1±11.0）歲，骨折原因：摔倒傷13例，車禍?zhǔn)鹿?1例，高空墜落1例。骨折分型：Garden III型12例，Garden IV型13例，按照骨折位置分型：頭下型10例，經(jīng)頸型12例，基底型3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 經(jīng)皮加壓鋼板組以X線透視在小轉(zhuǎn)子上緣向下做一個(gè)2 cm的手術(shù)切口，平行方向?qū)Ⅶ拿勈虚_，對股外側(cè)肌進(jìn)行鈍性分離，將導(dǎo)針套筒手柄的加壓鋼板貼著股骨，向著遠(yuǎn)端的方向插入。鋼板緊貼在股骨干并行長軸方向，遠(yuǎn)端股骨頸加壓螺釘位置在股骨距離切線上方2~3 mm的位置。從中間股骨干釘孔進(jìn)行定位，做3~4 cm的切口，插入經(jīng)皮持骨鉗，鋼板的遠(yuǎn)端在股骨的外側(cè)固定，經(jīng)貼在股骨干。沿著遠(yuǎn)端股骨頸鉆入導(dǎo)針，通過X線透視促使導(dǎo)針位置保持在股骨距切線上方2~3 mm，側(cè)位位置在股骨頭中央部位。向內(nèi)打入蝴蝶釘促使其在鋼板近端固定，進(jìn)一步進(jìn)行擴(kuò)孔，放置第一枚股骨頸加壓螺釘。逐步放置3枚適宜的股骨干螺釘，放置第2枚股骨頸加壓螺釘。

空心加壓螺釘組通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行定位，在左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方做一個(gè)5~6 cm的縱形切口，將皮膚、皮下組織、闊筋膜和股外側(cè)肌依次切開，在平行導(dǎo)向器的方向?qū)?枚平行導(dǎo)針進(jìn)行定位，在股骨頸前面打入一個(gè)螺紋導(dǎo)針，對股骨頸前傾角進(jìn)行確認(rèn)，然后將定位導(dǎo)針鉆入，其中一枚導(dǎo)針沿著股骨距方向，另外一枚沿著股骨頸的方向，通過C型臂，兩枚導(dǎo)針在前后位方向和軸位的方向上和定位前傾角的導(dǎo)針保持平行，在定位導(dǎo)針上放置平行導(dǎo)向器，導(dǎo)針穿過導(dǎo)向器中央，保持呈現(xiàn)菱形的排列，調(diào)節(jié)導(dǎo)向器的位置，導(dǎo)向器上倒等邊三角形排列，三個(gè)周邊針孔打入，促使導(dǎo)針到達(dá)股骨頭軟骨下方。第一枚螺釘所在的位置與股骨頸中下段靠近著股骨距，注意防止骨折斷端內(nèi)翻；第二枚螺釘在股骨頸中段偏后方向，從而維持股骨頸前后方向進(jìn)行復(fù)位；第三枚螺釘和第二枚螺釘保持在同一個(gè)水平的高度，位于股骨頭偏前方的位置。擰入空心加壓螺釘，釘尖距離股骨頭頂端0.5~1.0 cm為最佳，如果過短小于0.5 cm，提示螺釘有穿出股骨頭的危險(xiǎn)。在擴(kuò)孔時(shí)注意空心鉆不能彎曲，從而避免發(fā)生折斷。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間情況。（2）觀察兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況。對患者術(shù)后疼痛、步態(tài)、畸形、日?；顒?dòng)、行走方式、行走距離、活動(dòng)范圍情況進(jìn)行評價(jià)，評分總分為100分，優(yōu)：術(shù)后功能評分90~100分；良：術(shù)后功能評分80~89分；可：術(shù)后功能評分70~79分；差：術(shù)后功能評分小于70分。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間比較 經(jīng)皮加壓鋼板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間均低于空心加壓螺釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間比較（x-±s）

2.2 兩組術(shù)后功能評價(jià)情況比較 經(jīng)皮加壓鋼板組術(shù)后功能優(yōu)良率均優(yōu)于空心加壓螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=13.55，P<0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后功能評價(jià)情況比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 經(jīng)皮加壓鋼板組股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、退釘發(fā)生率均低于空心加壓螺釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

股骨頸骨折在全身骨折中較為常見，其大約占所有骨折總發(fā)生率的2%左右，占髖部骨折的一半左右[7-8]。其往往是由于高能量的損傷引起的，同時(shí)往往合并有股骨干骨折，股骨頸骨折則可能被漏診[9-10]。股骨頸骨折如果發(fā)生移位，容易對旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈造成損傷或者促使其發(fā)生扭曲變形，進(jìn)而對股骨頭血供造成影響，導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血性壞死[11-12]。Garden分型在臨床較為常用，一般情況I、II型屬于穩(wěn)定型骨折，III型、IV型屬于不穩(wěn)定型骨折[13-14]。中青年的股骨頸骨折往往由于暴力創(chuàng)傷引起的，骨折線更加垂直，骨折端受到剪切應(yīng)力較大，容易發(fā)生移位，同時(shí)肌肉收縮引起的剪切力也會(huì)影響骨折端的愈合水平。股骨頸的特殊生理解剖位置，其骨折后血液供應(yīng)相對較差，如果局部產(chǎn)生剪切力較大，容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死，進(jìn)而嚴(yán)重影響臨床治療效果[15-16]。股骨頸骨折固定的目的是需要抵抗扭轉(zhuǎn)的應(yīng)力和剪切力，在允許軸向加壓的前提下，促進(jìn)骨折愈合[17-18]。經(jīng)皮加壓鋼板固定可以利用雙軸頭頸螺釘減少骨折端旋轉(zhuǎn)角度出現(xiàn)，促使其保持某一個(gè)固定的角度，同時(shí)經(jīng)皮加壓鋼板固定可以有效的低于周期性軸向和扭轉(zhuǎn)造成的復(fù)合應(yīng)力，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好[19-20]。經(jīng)皮加壓鋼板遠(yuǎn)端呈現(xiàn)骨膜刀樣設(shè)計(jì)，鋼板更加容易插入，同時(shí)也可以避免骨膜剝離，頭頸主釘呈現(xiàn)套筒式，并且在鋼板上進(jìn)行鎖定，可以有效的滑動(dòng)加壓作用，兩枚頭頸螺釘具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)負(fù)荷能力。有資料顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療是一種新型的鋼板固定方法，其應(yīng)用的普通鋼板對于骨折斷端采用橋接固定，其皮膚切口較小，對于軟組織的剝離相對較少，骨折斷端進(jìn)行復(fù)位時(shí)，不需要對骨折斷端骨膜和軟組織進(jìn)行剝離，利于骨折端血運(yùn)功能的恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合?？招募訅郝葆斁哂泻芎玫纳锵嗳菪?，耐磨損、抗疲勞性較好，其中空結(jié)構(gòu)可以緩解股骨頭具有的減壓作用，其占據(jù)股骨頸面積相對較小，對于股骨頭、股骨頸的血運(yùn)干擾較小，三枚空心加壓螺紋釘呈現(xiàn)三角形分布可以和骨組織結(jié)構(gòu)共同形成統(tǒng)一的立體框架，具有很好的抗剪切、抗折彎、抗扭轉(zhuǎn)的力量，生物力學(xué)強(qiáng)度較高，對于骨折斷端的穩(wěn)定性比較好，可以有效地對股骨頭旋轉(zhuǎn)進(jìn)行控制，提高骨折斷端之間的壓應(yīng)力，從而減少骨折斷端的剪切力，促進(jìn)骨折斷端更加緊密的接觸，促進(jìn)骨折愈合。本研究3枚螺釘采用倒三角形的排列方式，在股骨頸張力側(cè)固定強(qiáng)度明顯提高，比較符合生物力學(xué)的原理。本研究通過分析本院骨外科2013年1月-2014年10月收治的50例中青年移位型股骨頸骨折患者的臨床資料，依據(jù)固定方式不同進(jìn)行臨床分組，經(jīng)皮加壓鋼板組25例和空心加壓螺釘組25例。結(jié)果經(jīng)皮加壓鋼板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間均低于空心加壓螺釘組，術(shù)后功能優(yōu)良率均優(yōu)于空心加壓螺釘組，股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、退釘發(fā)生率均低于空心加壓螺釘組，提示經(jīng)皮加壓鋼板治療中青年移位型股骨頸骨折創(chuàng)傷小，療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

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