鄧桂珍 譚瑞貞

國內(nèi)于20世紀(jì)90年代開始將經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒和極（超）低出生體重兒，輸注有刺激性的藥物和靜脈營養(yǎng)，具有操作簡單、成功率高、相對安全、術(shù)后易于固定等優(yōu)點[1]，而且能減輕護(hù)士的工作量，深受護(hù)士青睞，現(xiàn)在NICU是已廣泛開展的技術(shù)。但在臨床置管的過程中最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管異位，國外有文獻(xiàn)報道異位率高達(dá)34.2%[2]，國內(nèi)有文獻(xiàn)報道早產(chǎn)兒發(fā)生異位率為20.3%[3]。本科采用改良體位方法調(diào)整異位于對側(cè)鎖骨下和腋靜脈的早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年12月在本院新生兒科NICU住院期間置入PICC導(dǎo)管出現(xiàn)異位于對側(cè)鎖骨下靜脈（A組）的早產(chǎn)兒25例，男12例，女13例，平均胎齡（31±0.9）周，平均體重（1.4±0.3）kg。隨機分為試驗A組12例和對照A組13例，兩組患兒在胎齡、出生體重、日齡以及疾病的基本情況方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。住院期間置入PICC導(dǎo)管出現(xiàn)異位于腋靜脈（B組）的早產(chǎn)兒15例，男7例，女8例，平均胎齡（31±0.9）周，平均體重（1.4±0.3）kg。隨機分為試驗B組8例和對照B組7例，兩組患兒在胎齡、出生體重、日齡以及疾病的基本情況方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 置管前準(zhǔn)備：患者的準(zhǔn)備，置管前要先征得家屬的同意，并向患者講述PICC置管的目的、方法、優(yōu)點、注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除家長的思想負(fù)擔(dān)，并簽訂患者知情同意書，置管前檢查患者的凝血機制。工作人員的準(zhǔn)備：手衛(wèi)生的落實，嚴(yán)格最大化的無菌屏障，穿手術(shù)衣，戴無菌手套，由經(jīng)過培訓(xùn)有置管資質(zhì)的護(hù)士置管。環(huán)境的準(zhǔn)備：獨立的消毒操作間置管，置管前先進(jìn)行環(huán)境的清潔及消毒。物品的準(zhǔn)備：PICC穿刺包（兩組均采用美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr 單腔PICC導(dǎo)管），科內(nèi)自配的無菌治療碗，內(nèi)的棉球、紗塊，另配無菌止血帶，手套、注射器等必備物品。置管時：將患兒置于輻射搶救臺，根據(jù)患兒給予安慰奶嘴安撫，必要時根據(jù)醫(yī)囑使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，均選擇在上肢肘部靜脈穿刺，血管的評估，首選貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、體表測量方法，患兒于平臥位，置管手臂外展與軀干成90°，測量穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間的長度[4]。按PICC置管標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行置管，上肢靜脈穿刺后，導(dǎo)管頭端送達(dá)肩部，助手需將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，置管后采用早產(chǎn)兒平臥時常見體位上肢內(nèi)收屈肘位行床邊X線攝片。結(jié)果導(dǎo)管異位于對側(cè)鎖骨下靜脈為A組，異位于腋靜脈為B組。A組與放射科醫(yī)生一起測量導(dǎo)管頭端到穿刺側(cè)鎖骨中線的長度，重新按PICC置管常規(guī)操作，將導(dǎo)管按測量的長度退出鎖骨中線處，并回抽觀察血量是否豐富，試驗A組改變患者體位為穿刺側(cè)30°側(cè)臥位，緩慢送入導(dǎo)管；對照A組采用生理鹽水3~5 mL邊脈沖邊送管。B組與放射科醫(yī)生一起測量導(dǎo)管尖端到穿刺側(cè)肩峰的長度，將導(dǎo)管按測量的長度退出至肩峰處，試驗B組將輻射臺調(diào)為斜坡位抬高床頭30°上舉穿刺側(cè)上肢與操作平臺形成30°，均速送導(dǎo)管，對照B組采用生理鹽水3~5 mL邊脈沖邊送管。A、B兩組中每組病例均最多調(diào)整3次，如無法送入預(yù)插長度，不再作調(diào)整，將導(dǎo)管退至回血豐富的部位，當(dāng)中長導(dǎo)管使用，注意觀察局部情況，再次床旁X光定位。

1.2.2 PICC導(dǎo)管尖端的位置確定 以X線片確定導(dǎo)管尖端位置，以導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處為正確位置（第5~6胸椎）[5]，余均為導(dǎo)管異位，根據(jù)放射科醫(yī)生報告選擇PICC導(dǎo)管尖端位于側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈進(jìn)行本研究。

1.3 觀察指標(biāo) 對A、B兩組中每組的導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)、成功率、導(dǎo)管留置時間、靜脈炎的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組中每組調(diào)整次數(shù)與成功率的比較 試驗A組的導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)與成功率均優(yōu)于對照A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 A組中每組置管調(diào)整次數(shù)及成功率比較

2.2 B組中每組調(diào)整次數(shù)與成功率的比較 試驗B組的導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)與成功率與對照B組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 B組中每組置管調(diào)整次數(shù)及成功率比較

2.3 A組中每組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況的比較 試驗A組的導(dǎo)管留置時間與對照A組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而靜脈炎的發(fā)生率與對照A組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 A組中每組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況的比較

2.4 B組中每組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況的比較 試驗B組的導(dǎo)管留置時間與對照B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），靜脈炎的發(fā)生率與對照B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 B組中每組留置時間與靜脈炎發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確定位的重要性 早產(chǎn)兒在生后的較長一段時間必須依靠靜脈通路獲取足夠的營養(yǎng)，需使用對血管刺激較強的靜脈營養(yǎng)液，外周靜脈較難滿足，外滲幾率高。葉秀楨等[6]研究后指出如果對早產(chǎn)兒反復(fù)的靜脈穿刺，作為不良刺激，不但會影響體重的增長，而且疼痛的刺激會引起血氧不穩(wěn)定，呼吸暫停，反復(fù)的哭鬧煩躁也會引起顱內(nèi)壓力的改變。使用安撫奶嘴給予新生兒穿刺時的安慰對患者穿刺時對疼痛有緩解的作用，也有研究表明經(jīng)奶嘴加甜味劑喂服對新生兒靜脈穿刺疼痛有效的止痛效果佳[7]。在本研究中患兒在穿刺過程中無出現(xiàn)反復(fù)哭鬧而引起的血氧不穩(wěn)定。另早產(chǎn)兒上腔靜脈長度為2~3 cm，出生后身長前3個月增長11~12 cm，平均每月增長3~4 cm[8]，因此要確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處，以免因身體長高而導(dǎo)致異位，有非計劃性拔管的可能。有研究中心靜脈發(fā)生非計劃性拔管占40%[9]。PICC費用較高，如出現(xiàn)異位而非計劃性拔管，不僅造成經(jīng)濟(jì)損失，重要的是影響了早產(chǎn)兒的靜脈營養(yǎng)治療。有研究報道，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時，將大大提高PICC的留置時間[10]。

3.2 改變體位有效調(diào)整PICC異位于對側(cè)鎖骨下靜脈 導(dǎo)管異位于對側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管的調(diào)整成功率高（表1），穿刺側(cè)30°側(cè)臥位改變了對側(cè)鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使對側(cè)鎖骨下靜脈與頭臂靜脈形成較小的銳角，美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr 單腔PICC導(dǎo)管教材質(zhì)柔軟，無導(dǎo)絲引導(dǎo)，遇阻力會改變方向，有效避免了導(dǎo)管進(jìn)入對側(cè)鎖骨下情況，導(dǎo)管更容易經(jīng)同側(cè)頭臂靜脈順利進(jìn)入上腔靜脈。

3.3 穿刺側(cè)上肢上舉體位能糾正腋異位 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈），匯合處稱為靜脈角，一般左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)為79.4°[11]。上肢上舉的體位加大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使腋靜脈與鎖骨下靜脈形成較大的鈍角，使導(dǎo)管更容易經(jīng)頭臂靜脈順利進(jìn)入上腔靜脈中下段。本研究中對于導(dǎo)管異位于腋靜脈的糾正，試驗組比對照組成功率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因例數(shù)較少，或與所選擇的穿刺肢體及靜脈有關(guān)系。

3.4 PICC導(dǎo)管留置時間 對于異位于對側(cè)鎖骨下靜脈及腋靜脈的PICC導(dǎo)管調(diào)整成功后的留置時間顯著長于對照組，因調(diào)整后導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈，而鎖骨下靜脈雖為大血管，然而與上腔靜脈相比，血管較細(xì)小，輸液影響導(dǎo)管終端周圍組織的血液循環(huán)，因此導(dǎo)管終端異位時不能長時間留置[12]。據(jù)報道，在成人中等長度導(dǎo)管可以安全地使用2周或更長時間[13]。

3.5 靜脈炎的發(fā)生 在A、B兩組中靜脈炎的發(fā)生率均無差異，因置管護(hù)士經(jīng)資質(zhì)培訓(xùn)，而且熟練掌握操作技巧，手法動作輕柔，避免過快反復(fù)的穿刺，以免對血管內(nèi)膜造成損傷[14]，本研究中導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)不超過3次，也是減輕對血管的損傷。

3.6 嚴(yán)格無菌操作 床邊胸片顯示異位后，于2 h內(nèi)進(jìn)行糾正，并要建立最大化無菌屏障，按穿刺的步驟規(guī)范消毒，在調(diào)整時需雙人的配合，確保體位的改變均在無菌區(qū)內(nèi)。導(dǎo)管相關(guān)性感染最常見的原因是在插管的過程中插管處皮膚攜帶的病原菌隨管道進(jìn)入體內(nèi)所致，因此嚴(yán)格無菌操作為其預(yù)防的關(guān)鍵所在[15]。因嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在本研究中留置的PICC導(dǎo)管的病例中均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

改變體位使對側(cè)鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度發(fā)生改變，使對側(cè)鎖骨下靜脈與頭臂靜脈形成較小的銳角，而且較好地避免了導(dǎo)管進(jìn)入對側(cè)鎖骨下靜脈，有效地糾正了導(dǎo)管異位，操作簡單，可明顯提高留置時間，減少對于早產(chǎn)兒的不良刺激，可減少液體外滲，提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。腋靜脈異位的糾正因病例數(shù)據(jù)少，效果研究有待進(jìn)一步的探討。

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