孫岸靈 王鑫 梁倩 羅德興

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，Dex激動(dòng) α2∶α1受體比例為 1620∶1，約是可樂(lè)定（α2∶α1=220∶1）的8倍。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶不影響維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，但可以顯著增加其神經(jīng)肌松阻滯作用。當(dāng)前，右美托咪啶復(fù)合其他藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身麻醉[1-2]。但是，關(guān)于右美托咪啶對(duì)肌松藥的藥效影響研究較少，本研究觀(guān)察右美托咪啶對(duì)維庫(kù)溴銨靶控輸注藥效學(xué)的影響，并對(duì)其作用機(jī)理進(jìn)行探討，為臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年3月-2014年6月?lián)衿诮Y(jié)腸癌根治術(shù)的患者60例，ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，排除嚴(yán)重心律失常、使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)藥物記錄、肌肉病變、電解質(zhì)紊亂患者，采用雙盲對(duì)照將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡（59.8±5.1）歲，體重（63.0±10.6）kg，給予常規(guī)維庫(kù)溴銨靶控輸注，研究組男16例，女14例，年齡（60.6±5.7）歲，體重（62.3±10.1）kg，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用右美托咪啶。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均不用術(shù)前藥，入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（SBP、MAP、DBP）、中心靜脈壓（CVP）、脈搏氧飽和度（SpO2）和BIS值。兩組患者均采用丙泊酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨靜脈靶控輸注氣管插管全麻。試驗(yàn)組利用思路高CP-700 TCI型注射泵進(jìn)行右美托咪啶泵注，泵注劑量為0.4 μg/kg，并在5 min完成泵注。之后進(jìn)行120 min的靜脈維持泵注，維持劑量0.4 μg/（kg·h）。對(duì)照組于泵注方式予以同劑量生理鹽水輸注。然后使用思路高CP-700 TCI型注射泵持續(xù)輸注維庫(kù)溴銨。記錄持續(xù)輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）、120 min（T4）的維庫(kù)溴銨血漿靶控濃度。誘導(dǎo)時(shí)血漿靶控濃度為0.3 μg/L，當(dāng)T1/T4=0時(shí)行氣管插管。并采用TOF—Watch（r）SX（荷蘭）肌松監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能，麻醉狀態(tài)下采用單刺激肌顫搐（Signal twitch stimulation T1），和 4 個(gè)成串刺激（Train of four，TOF，T4）。每個(gè)成串刺激間隔15 s，維持T1/T4=0。監(jiān)測(cè)BIS值，維持一定的麻醉深度，兩組患者BIS值維持在40~50之間。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者麻醉前（T0）、持續(xù)輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min （T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），記錄兩組起效時(shí)間、臨床時(shí)效時(shí)間和維庫(kù)庫(kù)溴銨靶控濃度，觀(guān)察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)變化比較 研究組T1及之后各時(shí)段的HR、SBP、DBP顯著低于對(duì)照組（P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)變化比較（x-±s）

2.2 兩組起效時(shí)間、藥物作用時(shí)間和維庫(kù)溴銨維持的靶濃度比較 研究組起效時(shí)間與對(duì)照組無(wú)顯著差異（P>0.05），但藥物作用時(shí)間和維庫(kù)溴銨靶控濃度顯著降低（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組起效時(shí)間、藥物作用時(shí)間和維持靶濃度的比較（x-±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組僅出現(xiàn)1例拔管后肌松殘余，而對(duì)照組有6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組拔管有4例出現(xiàn)呼吸抑制，而對(duì)照組有5例，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組拔管后呼吸抑制、肌松殘余發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

隨著群眾生活水平的提高，舒適化醫(yī)療將成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)。為使患者更安全舒適地度過(guò)圍手術(shù)期，右美托咪啶無(wú)疑是一種好的藥物選擇。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，而無(wú)呼吸抑制[3-4]。右美托咪啶為高效α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑[5]，對(duì)α2-腎上腺素能受體作用是可樂(lè)定的8倍，且半衰期短，用量很小，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。右美托咪啶還能降低麻醉劑的用藥劑量，改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率[6-7]。右美托咪啶在維持鎮(zhèn)靜中的作用不遜色于咪達(dá)唑侖和異丙酚，亦能夠減少瑞芬太尼的用量。成功應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜及各種臨床手術(shù)麻醉。

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，患者體內(nèi)的保護(hù)性反射受到抑制，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)后和氣管插管前這段時(shí)間，患者極易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，增加誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是急診飽胃患者，因此需要一種快速起效的肌松藥以達(dá)到氣管插管的效果。肌松藥物的起效快慢很大程度上決定氣管插管的時(shí)機(jī)，縮短肌松藥物的起效時(shí)間可以縮短全麻誘導(dǎo)時(shí)間，減少返流誤吸的可能[8-9]。針對(duì)擇期手術(shù)患者一般選擇非去極化肌松藥，因?yàn)槿O化肌松藥物—琥珀膽堿雖然起效快，給麻醉醫(yī)師帶來(lái)良好的插管時(shí)間，但是該藥物也會(huì)給患者帶來(lái)術(shù)后肌肉酸痛、血鉀升高以及胃內(nèi)高壓等嚴(yán)重術(shù)后不良反應(yīng)，因此，琥珀膽堿在擇期手術(shù)中應(yīng)用很少。非去極化肌松藥物與受體上的乙酰膽堿結(jié)合部分結(jié)合后，能夠有效阻止乙酰膽堿與受體進(jìn)一步結(jié)合，同時(shí)非去極化肌松藥物與乙酰膽堿結(jié)合后不會(huì)對(duì)受體構(gòu)型產(chǎn)生影響，因此，導(dǎo)致離子通道不開(kāi)放，這樣就無(wú)法產(chǎn)生去極化，從而也就阻止了患者體內(nèi)神經(jīng)肌肉興奮的傳遞。維庫(kù)溴銨就是廣泛應(yīng)用的一種中時(shí)效的非去極化肌松藥，它不釋放組胺，其藥物動(dòng)力學(xué)與羅庫(kù)溴銨相同，同時(shí)具有較小的不良反應(yīng)發(fā)生率。維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間較短，在2~3 min之間，略長(zhǎng)于羅庫(kù)溴銨。維庫(kù)溴銨主要作用部位為突觸前受體，其阻滯神經(jīng)肌傳導(dǎo)起效時(shí)間也是通過(guò)藥物與患者神經(jīng)突觸前受體結(jié)合來(lái)實(shí)踐，而這個(gè)部位結(jié)合與突觸后受體的生物效應(yīng)完全不同，在突觸前不會(huì)出現(xiàn)生物相結(jié)合，同時(shí)作用的消除也是通過(guò)突觸后的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。維庫(kù)溴銨如果大劑量使用容易導(dǎo)致患者恢復(fù)指數(shù)增大，重復(fù)用藥甚至可能出現(xiàn)藥物積累現(xiàn)象。

臨床麻醉中，影響維庫(kù)溴銨肌松作用的起效時(shí)間和臨床時(shí)效的因素很多，包括年齡、體重、性別以及麻醉藥物的選擇等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明預(yù)先給予大劑量的右美托咪啶能增強(qiáng)維庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng)[5]，且其作用并不依賴(lài)于α2受體。為了更好地探討右美托咪啶能增強(qiáng)維庫(kù)溴銨的影響，本研究從起效時(shí)間和臨床作用時(shí)間兩個(gè)方面對(duì)右美托咪啶對(duì)維庫(kù)溴銨靶控輸注肌松作用的影響進(jìn)行了分析。本次研究結(jié)果顯示，右美托咪啶和生理鹽水首劑量前，兩組患者的血壓和心率經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能是因?yàn)榧∷尚Ｕ枰欢ǖ淖饔脮r(shí)間。但在持續(xù)輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）觀(guān)察組的血壓和心率均顯著低于對(duì)照組。兩組患者在肌松效應(yīng)起效時(shí)間方面經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在肌松效應(yīng)的臨床作用時(shí)間方面，觀(guān)察組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，且維庫(kù)溴銨靶控濃度顯著低于對(duì)照組。即提示，右美托咪啶會(huì)對(duì)維庫(kù)溴銨靶控輸注藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響，有效延長(zhǎng)其臨床作用時(shí)間。分析原因，是因?yàn)橛颐劳羞溧た梢园l(fā)揮出有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，并在有效降低血壓的同時(shí)減少肝、腎血流，而維庫(kù)溴銨主要通過(guò)腎進(jìn)行代謝與排泄[10-11]。于是，右美托咪啶通過(guò)對(duì)患者肝腎血流的影響，對(duì)維庫(kù)溴銨的藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，使之半衰期發(fā)生變化，出現(xiàn)明顯的延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致肌松效應(yīng)臨床作用時(shí)間的有效延長(zhǎng)[12-13]。另外國(guó)內(nèi)有關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Dex對(duì)清醒患者產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并能加深全麻患者的麻醉深度，在丙泊酚-雷米芬太尼-羅庫(kù)溴銨靜脈全麻中，能減少靶控輸注丙泊酚的用量[14-15]。Beom等[16-17]研究表明靜脈麻醉藥咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、異丙酚對(duì)非去極化肌松藥的效應(yīng)無(wú)明顯影響。

另外，本次研究還觀(guān)察到，兩組患者拔管后肌松殘余發(fā)生率經(jīng)比較存在顯著差異，觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，且拔管后呼吸抑制發(fā)生率經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明觀(guān)察組的不良反應(yīng)相對(duì)較少，即提示，在維庫(kù)溴銨靶控輸注中應(yīng)用右美托咪啶可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床麻醉的安全性。但受樣本容量和觀(guān)察時(shí)間等因素的影響，本研究所得到的相關(guān)結(jié)果以及最終的結(jié)論等可能存在一定的局限性。因此，本研究還存在不足之處，還需要在今后予以進(jìn)一步分析研究。

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