游玉青 楊偉霞

世界各國的婦產(chǎn)科醫(yī)學上均沒有完全承認剖腹產(chǎn)的優(yōu)勢地位。事實上，近10年來，醫(yī)學上越來越提倡以順產(chǎn)為主的生產(chǎn)方式。但順產(chǎn)過程存在較多的不可控因素，特別是隨著胎兒的發(fā)育越來越大，而社會審美導致的大多數(shù)產(chǎn)婦的體型越來越瘦弱，產(chǎn)婦的產(chǎn)道環(huán)境也越來越復雜，所以順產(chǎn)中采用會陰側(cè)剪作為產(chǎn)道保護的方式被越來越多的醫(yī)療結(jié)構(gòu)接受[1]。從上世紀80年代起，我國產(chǎn)科順產(chǎn)過程中采用側(cè)切保全會陰的做法已經(jīng)成為了首選方法。通過會陰側(cè)剪，可以有效防止順產(chǎn)過程中的會陰撕裂、產(chǎn)程延長、產(chǎn)道膨出、大小便失禁等不良影響。同時，使用電剪代替會陰側(cè)剪專用剪進行會陰側(cè)剪，還可以避免傳統(tǒng)側(cè)切中容易出現(xiàn)的愈合不良等癥狀[2]。李嵐的綜述研究發(fā)現(xiàn)，我國初產(chǎn)婦側(cè)切率已經(jīng)達到了95%，此比例遠高于歐美國家的50%左右的側(cè)切率。此比例的主要原因與醫(yī)療體制無關(guān)，而是與東方人人體結(jié)構(gòu)有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選擇2014年4月-2015年4月來本院自然分娩的產(chǎn)婦226例，年齡19~37歲，平均（24.6±2.3）歲。其中初產(chǎn)婦142例，經(jīng)產(chǎn)婦84例。入選本文研究的產(chǎn)婦中，合并妊娠期高血壓疾病的22例，收縮壓平均（133.6±9.8）mm Hg，舒張壓平均（87.2±7.6）mm Hg；合并妊娠期高血糖的17例，平均血糖（9.7±1.3）mmol/L。采用隨機分組法，將以上患者分為A組和B組，A組觀察組選用高頻電剪進行會陰側(cè)剪術(shù)，B組對照組則選用傳統(tǒng)的普通會陰側(cè)剪剪刀進行會陰切術(shù)。A組113例，年齡19~37歲，平均（24.3±2.7）歲。其中初產(chǎn)婦71例，經(jīng)產(chǎn)婦42例。入選本文研究的產(chǎn)婦中，合并妊娠期高血壓疾病的11例，收縮壓平均（133.6±9.8）mm Hg，舒張壓平均（87.2±7.6）mm Hg；合并妊娠期高血糖的9例，平均血糖（9.7±1.3）mmol/L。B組113例，年齡19~37歲，平均（24.1±2.1）歲。其中初產(chǎn)婦71例，經(jīng)產(chǎn)婦42例。入選本文研究的產(chǎn)婦中，合并妊娠期高血壓疾病的11例，收縮壓平均（133.6±9.8）mm Hg，舒張壓平均（87.2±7.6）mm Hg；合并妊娠期高血糖的8例，平均血糖（9.7±1.3）mmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例篩選條件 本文病例選擇采用產(chǎn)頭位順產(chǎn)患者，且在生產(chǎn)過程中使用了會陰側(cè)剪。（1）孕婦為初產(chǎn)頭位分娩，初產(chǎn)婦一般情況下會因組織較緊、會陰體長、肌肉硬韌，如果在合并將可能造成會陰發(fā)育不良、生殖道嚴重炎癥、突發(fā)急產(chǎn)、胎兒偏大等情況，會陰組織在未能充分擴張的前提下，胎頭直接娩出將會對會陰造成II度甚至更大的裂傷傷害，嚴重影響會陰組織的功能，并大大增加了出血、傷口感染，因肛門括約肌斷裂致大便失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）雖是經(jīng)產(chǎn)婦，但會陰有傷痕。經(jīng)產(chǎn)婦如果曾經(jīng)做會陰切開縫合或修補手術(shù)后，瘢痕較大且組織彈性差，這些都會影響到會陰的擴展。（3）需要選擇產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引器助產(chǎn)或初產(chǎn)臀位經(jīng)陰道分娩的孕婦。（4）胎兒存在異常。如孕周較小的早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或胎兒宮內(nèi)窘迫需要減輕胎頭受壓而需要盡快分娩的孕婦。（5）孕婦體質(zhì)較差或有合并癥，如有心臟病、高血壓、糖尿病等妊娠合并癥需縮短第2產(chǎn)程的孕婦。

1.3 排除病例 不符合以下排除條件的病例均不計入本文研究病例范圍。（1）順產(chǎn)不成功轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦不在本文研究范疇內(nèi)。（2）順產(chǎn)生產(chǎn)沒有經(jīng)過會陰側(cè)剪的產(chǎn)婦不在本文研究范圍內(nèi)。（3）本文研究所有病例為順產(chǎn)成功的產(chǎn)婦，因為非會陰撕裂傷等因素造成的生產(chǎn)事故不在本文研究范疇內(nèi)。（4）本文病例篩選中，沒有考慮妊娠期三高癥狀對本文研究的影響，本文研究中的22例妊娠期高血壓疾病，17例妊娠期高血糖患者，其臨床數(shù)據(jù)直接進入到本文研究的數(shù)據(jù)范疇中。（5）本文研究病例中選擇的是具有會陰側(cè)剪的適應(yīng)證的產(chǎn)婦。

1.4 方法 （1）A組：當研究病例的產(chǎn)婦進入第2產(chǎn)程時，胎兒的胎頭快著冠繼而產(chǎn)婦宮縮用力時操作者用一手拇指和其余四指分開撐起會陰近陰道口的側(cè)壁，使其充分暴露會陰側(cè)剪部位，另外一手持高頻電剪，找到最佳高頻電凝和電切功率的情況下，迅速、準確地以45°~60°角度剪開會陰側(cè)壁4~5 cm長度，助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進行指導安慰，不在會陰施加壓力，然而胎頭在會陰處擴展時，只需對胎頭稍稍用力就可以，減少并避免會陰損傷，這一過程操作的技術(shù)要求不高，操作人員比較容易熟練掌握，設(shè)備器械投入成本也不高，只需醫(yī)務(wù)人員熟練掌握高頻電剪的適用人群、高頻電凝和電切的最佳功率、適用的時機、切位部位等的使用技巧，就可完美的體現(xiàn)高頻電剪在會陰側(cè)剪中的優(yōu)勢。（2）B組：選用傳統(tǒng)的老式側(cè)切術(shù)，先對產(chǎn)婦進行會陰神經(jīng)阻滯麻醉，操作者用左手的食指和中指放于陰道內(nèi)分開做指引，右手用會陰側(cè)剪剪刀找到會陰后聯(lián)合中線后由聯(lián)合中線向左側(cè)進行45°角度會陰切開，長度達到4~5 cm。傳統(tǒng)的會陰側(cè)剪術(shù)后，產(chǎn)婦會感覺明顯疼痛，有少量出血。（3）縫合方法：兩組手術(shù)中不管是高頻電剪還是傳統(tǒng)的會陰側(cè)剪剪刀，其縫合方法和所使用的縫合材料都是一樣的，都是使用現(xiàn)在醫(yī)學上可吸收合成材料縫線間斷進行縫合陰道和肌肉，還有包埋皮膚。這樣會有效的減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰切口的疼痛也可以有效降低產(chǎn)婦在術(shù)后側(cè)切切口會裂開的機率。

1.5 觀察指標 （1）觀察產(chǎn)婦會陰的損傷情況和修復情況：Ⅰ度會陰損傷會傷及會陰皮膚、陰唇小帶和陰道黏膜；Ⅱ度損傷會傷及會陰體的肌肉；Ⅲ度損傷會傷及肛門括約??；Ⅳ度損傷會傷及直腸黏膜。（2）觀察產(chǎn)婦術(shù)后會陰的疼痛程度：對產(chǎn)婦的會陰疼痛程度進行測評的方法是10分制視覺模糊評分法（VSA）。也就是用0~10的數(shù)字表示疼痛程度的不同，0表示無痛，10則表示重度疼痛，產(chǎn)婦可以自己選擇一個數(shù)字代表自己現(xiàn)在的疼痛程度，后續(xù)就可以觀察產(chǎn)婦疼痛程度減輕的情況，輕度疼痛為0~3，中度疼痛為4~6分，重度疼痛為7~10分[3]。（3）觀察術(shù)后產(chǎn)婦會陰的愈合情況：在護理過程中觀察產(chǎn)婦會陰局部是否有紅、腫、熱、痛等癥狀，有沒有水腫以及術(shù)后的切口有沒有裂開。（4）觀察產(chǎn)婦會陰后期的并發(fā)病癥：術(shù)后產(chǎn)婦的長期并發(fā)癥主要會出現(xiàn)會陰疼痛現(xiàn)象，性交困難等癥狀。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 10.0對本文數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（x-±s）表示，比較行t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后會陰損傷度比較 A組產(chǎn)婦中98例為Ⅰ度損傷，15例為Ⅱ度損傷，無Ⅲ度損傷、Ⅳ度損傷，側(cè)切時傷口處血很少；B組中86例為Ⅰ度損傷，27例為Ⅱ度損傷，無Ⅲ度損傷、Ⅳ度損傷，側(cè)切時傷口處有出血，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.89，P<0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦的會陰疼痛程度比較 A組產(chǎn)婦102例為輕度疼痛，11例為中度疼痛，無重度疼痛病例，產(chǎn)婦基本上無明顯痛感，只感覺側(cè)切部位幾秒鐘的酸脹感；進行高頻電剪的會陰側(cè)剪的產(chǎn)婦，在后期愈合恢復的更快，沒有切口裂開，局部也沒出現(xiàn)紅腫，疼痛，水腫等現(xiàn)象，也無其他并發(fā)癥的發(fā)生。B組產(chǎn)婦80例為輕度疼痛，33例為中度疼痛，無重度疼痛病例；大部分產(chǎn)婦都會出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，有少部分產(chǎn)婦會出現(xiàn)切口裂開，局部紅腫，疼痛，水腫等現(xiàn)象。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.95，P<0.05）。

通過以上兩組的研究病例可明確看出，會陰側(cè)剪術(shù)由傳統(tǒng)的會陰側(cè)剪剪刀改為高頻電剪后，手術(shù)出血量由50 mL減少至5 mL左右，會陰損傷程度也較傳統(tǒng)的會陰側(cè)剪要輕很多，產(chǎn)婦的恐懼和疼痛感明顯減輕，而且術(shù)后傷口對位生長良好，無感染，瘢痕小，傷口恢復也較快，是一種值得產(chǎn)科醫(yī)護人員推廣的手術(shù)方法。

3 討論

上世紀80年代以來，隨著人民生活水平提高，我國婦產(chǎn)科普遍面臨著胎兒重量顯著增加，胎兒頭部明顯增大，胎兒娩出難度普遍增加的問題。與此同時，因為大部分初產(chǎn)婦年齡集中在20~28歲，此期間產(chǎn)婦多經(jīng)歷過節(jié)食減肥等問題，從而導致產(chǎn)婦實際臀圍逐年下降[4]。因為產(chǎn)婦會陰缺少相應(yīng)的脂肪層支持，所以分娩過程中經(jīng)常遇到產(chǎn)道狹窄和彈性不足的現(xiàn)象。使產(chǎn)婦生產(chǎn)后遺癥，特別是會陰損傷比例明顯升高。

國內(nèi)外的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員從上世紀80年代就開始對產(chǎn)婦在分娩時出現(xiàn)會陰彈性差、會陰瘢痕或胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窒息等需要盡快分娩出的幾種情況實施會陰側(cè)剪手術(shù)。經(jīng)過臨床數(shù)據(jù)研究表明，分娩時會陰彈性非常好的產(chǎn)婦，大概有8成的機會還是會發(fā)生會陰撕裂的情況。一旦發(fā)生這樣的情況，其產(chǎn)婦的表現(xiàn)為傷口數(shù)量多，邊緣較不整齊，后期愈合情況不好控制，嚴重影響會陰組織的恢復和性生活質(zhì)量。鑒于這些風險考慮，在順產(chǎn)過程中尤其是初產(chǎn)婦在分娩中都會進行會陰側(cè)剪。會陰側(cè)剪通常是指在會陰部位切一個斜行的切口，可以有效地保護盆底肌肉，也可有效防止會陰撕裂，幫助會陰部位盡快修補和愈合。

據(jù)《中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學》的研究報道，會陰側(cè)剪有助于產(chǎn)婦順產(chǎn)和新生兒健康誕生。與歐美國家女性的骨盆相比較，我國女性的骨盆具有一定的差異性，我國女性分娩第一胎時會陰側(cè)剪率是95%左右，而歐美女性的會陰側(cè)剪率只有50%，日本雖然要求孕婦在妊娠期控制飲食，以便順產(chǎn)和減少會陰側(cè)剪率，但他們的側(cè)切率還是達到了70%~80%[5]。會陰側(cè)剪可以縮短胎兒經(jīng)陰道分娩時間，減少胎兒分娩出的阻力，憑借著有效防止產(chǎn)婦會陰撕裂、保護盆底肌肉，以及有助于新生兒健康誕生等優(yōu)勢，逐漸成為產(chǎn)科醫(yī)護人員協(xié)助產(chǎn)婦順產(chǎn)的首選方式。

會陰側(cè)剪手術(shù)是產(chǎn)婦順產(chǎn)過程中已廣泛應(yīng)用的一種手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員也一直在傳統(tǒng)會陰側(cè)剪實踐中不斷改良側(cè)切技術(shù)，通過對側(cè)切工具和縫合方法的研究，對側(cè)切的角度和時間的掌握，大大縮短了縫合的時間，傷口愈合也特別好，大大降低了產(chǎn)婦的恐懼和痛苦，后期不需要拆線，住院時間也大大縮短。高頻電剪至今已有80多年的臨床應(yīng)用，高頻電剪主要是利用高頻放電對人體組織進行切割和凝固的手術(shù)裝置，如今隨著醫(yī)療技術(shù)在不斷的發(fā)展，臨床要求也不斷提高，高頻電切內(nèi)窺鏡治療系統(tǒng)、高頻氬氣刀等一些以高頻手術(shù)器為主的復合型電外科設(shè)備在臨床中被廣泛應(yīng)用。高頻電剪不僅可取代手術(shù)刀進行各種外科手術(shù)，也可明顯減少出血甚至不出血，并且具有殺菌作用，這樣就可大大減輕醫(yī)護人員的勞動強度，縮短手術(shù)時間，并有利于患者手術(shù)后的康復。由此還派生出了一些其他高頻手術(shù)器專用配件如雙極電切剪[6]。本院產(chǎn)科自2013年開始著手研究高頻電剪在會陰側(cè)剪手術(shù)中的臨床應(yīng)用，高頻電剪實際上就是可作切割的專用雙極高頻電剪，通過專用雙極高頻電剪原理，達到側(cè)切術(shù)后傷口愈合更加好，疼痛感更小，出血量更少，大大減輕了產(chǎn)婦后期的護理和身體的恢復。通過高頻電剪進行會陰側(cè)剪術(shù)的A組產(chǎn)婦身體恢復都比較快，隨訪無并發(fā)癥出現(xiàn)，得到了產(chǎn)婦家屬的認可，臨床效果比較滿意。因此，高頻電剪更加適用于會陰側(cè)剪護理，且有助于產(chǎn)婦在分娩過程中減少出血，減輕疼痛，側(cè)切后留下較小瘢痕，加快切口恢復，有效為產(chǎn)婦的健康和安全提供保障。

高頻電剪自1920年應(yīng)用于臨床至今，已有70多年的歷史了。其經(jīng)歷了火花塞放電—大功率電子管—大功率晶體管—大功率MOS管四代的更變[5]。隨著計算機技術(shù)的普及、應(yīng)用、發(fā)展，實施了對各種功能下功率波形、電壓、電流的自動調(diào)節(jié)，各種安全指標的檢測，以及程序化控制和故障的檢測及指示[7]。因而大大提高了設(shè)備本身的安全性和可靠性，簡化了醫(yī)生的操作過程[8]。同時，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床提出的要求，以高頻手術(shù)器為主的復合型電外科設(shè)備也有了相應(yīng)的發(fā)展：高頻氬氣刀、高頻超聲手術(shù)系統(tǒng)、高頻電切內(nèi)窺鏡治療系統(tǒng)、高頻旋切去脂機等設(shè)備，在臨床中都取得了顯著的效果[9]。而隨之派生出來的各種高頻手術(shù)器專用附件（如：雙極電切剪、雙極電切鏡、電切鏡汽化滾輪電極等）也為臨床手術(shù)開拓了更廣泛的使用范圍[10]。本文應(yīng)用的高頻電剪是高頻電刀的改進型，屬于雙極高頻電剪的一種[11-12]。其本身手術(shù)作用最初多用于手術(shù)止血和血管斷面電凝，但實際導頻電剪切割頻率下，其對組織的切割性優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)刀。上世紀90年代起，高頻電剪被頻繁用于開放體腔的手術(shù)中，本文應(yīng)用也借鑒了較多的高頻電剪在其他手術(shù)中使用的相關(guān)文獻[13]。高頻電剪的切口較為精細和平整，其切割過程中的止血效果較好，切口受到污染造成二次感染的概率較小，患者實際接受手術(shù)時，使用電剪給患者帶來的焦慮情緒不良影響較小[14]。實際上，本文研究中得到的相應(yīng)結(jié)果，可以充分印證之前高頻電剪在其他類型手術(shù)中得到的效果[15]。相信不久的未來，高頻電剪會取代大部分手術(shù)中的傳統(tǒng)刀片式手術(shù)刀。

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