王險峰

淺談肝外膽管結(jié)石的臨床治療體會

王險峰

【摘要】目的 探討肝外膽管結(jié)石的臨床治療體會。方法 對2012年我院收治的23例肝外膽管結(jié)石患者進(jìn)行臨床資料分析。結(jié)果 經(jīng)過治療后的23例患者治愈23例，均恢復(fù)良好至出院。結(jié)論 針對不同類型以及不同程度的肝外膽管結(jié)石需為患者選擇最佳的治療方案。

【關(guān)鍵詞】肝；膽管；結(jié)石；治療；

作者單位：154100 黑龍江省鶴崗市惠民醫(yī)院

肝外膽管結(jié)石在臨床上可以分為原發(fā)性膽管結(jié)石還有繼發(fā)性膽管結(jié)石[1]。原發(fā)性結(jié)石一般是指在膽管內(nèi)（包括在肝內(nèi)外膽管）所形成的結(jié)石，多數(shù)均為膽色素結(jié)石或者是混合性結(jié)石，繼發(fā)性結(jié)石則為膽囊結(jié)石排至膽總管的結(jié)石，多為膽固醇結(jié)石或黑色素石，也有混合性結(jié)石。而膽管結(jié)石多數(shù)可發(fā)現(xiàn)于膽總管的下方，肝內(nèi)結(jié)石則多數(shù)發(fā)生在肝的左外葉和右后葉膽管。膽管結(jié)石多數(shù)都可以引起膽管炎，極少數(shù)單純肝外膽管的結(jié)石也可以無癥狀發(fā)生。筆者對肝外膽管結(jié)石進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1 一般資料

2012年我院收治的肝外膽管結(jié)石患者23例，其中男15例，女8例；年齡38～68歲；其中單純膽總管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石10例，少數(shù)患者右上腹疼痛，其右肩背部疼痛、尿黃、大便顏色變淺等癥狀，大部分患者僅在體檢時發(fā)現(xiàn)病癥。

1.2 方法

肝外膽管結(jié)石的主要治療方法為手術(shù)治療。

1.2.1 急性膽管炎的治療原則

1.2.1.1 一般治療：患者應(yīng)禁食，如有嘔吐、明顯腹脹等患者可以給與放置胃管；以糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡度的失調(diào)；給予患者解痙止痛；可以在同時給予患者使用利膽的藥物；對患者使用敏感抗生素；調(diào)節(jié)護(hù)肝及糾正凝血功能異常。

1.2.1.2 膽管引流：是本病最主要的治療，通過對患者施以膽管引流以緩解患者的膽管內(nèi)高壓，從而減少細(xì)菌毒素的吸收[2]。手術(shù)引流：患有急性膽管炎的患者，如果患者血壓穩(wěn)定，體液以及酸堿平衡度均已糾正過來，可進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)的方法包括膽總管探查、取石和T管引流術(shù)。

1.2.2 膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則和方法手術(shù)治療應(yīng)達(dá)到取盡結(jié)石、去除結(jié)石和感染的病灶、解除膽道狹窄并保持膽汁引流通暢，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.2.2.1 膽總管切開探查、取石，T管引流 有下列情況可行膽總管探查：術(shù)前檢查證實(shí)膽管有擴(kuò)張；過去有過梗阻性黃疸的病史或手術(shù)前有黃疸存在；過去有出現(xiàn)過膽絞痛且反復(fù)發(fā)作膽管炎或者是膽源性質(zhì)的胰腺炎；在進(jìn)行手術(shù)的時候發(fā)現(xiàn)膽總管發(fā)生病變，如捫及結(jié)石、蛔蟲、腫物、胰頭腫物等，膽總管直徑為1 cm以上，膽汁為膿性、血性或者是有泥沙樣膽汁。T管引流后還可以通過T管造影檢查有無結(jié)石殘留。術(shù)后結(jié)石殘留可通過T管行膽道鏡取石[3]。

1.2.2.2 膽腸吻合術(shù) 如結(jié)石很多以致于取不盡而膽管上端又無狹窄的時侯，可以選擇膽腸吻合手術(shù)。吻合方式有：膽總管十二指腸吻合，間置空腸膽總管十二指腸吻合，膽總管空腸 Roux-en-Y吻合等。

1.2.2.3 Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)十二指腸切開Oddi括約肌，避免膽腸吻合，適用于膽管遠(yuǎn)端出口狹窄病例。

1.2.3 內(nèi)鏡治療如膽囊已切除或僅有膽總管結(jié)石時，可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石。將十二指腸鏡插至十二指腸，從十二指腸乳頭置入取石網(wǎng)籃，將結(jié)石取出。在開腹手術(shù)中、手術(shù)后，也可以使用膽道鏡取石。

2　結(jié)果

經(jīng)過治療后的23例患者均被治愈，均恢復(fù)良好至出院。無并發(fā)癥、死亡病例的發(fā)生。

3　結(jié)論

肝外膽管結(jié)石是普通外科最常見的疾病之一，其治療的方法很多，但多數(shù)還是以外科治療為主[4]。肝外膽管結(jié)石的病理改變主要為結(jié)石導(dǎo)致膽管梗阻而引起膽汁的淤滯，伴隨細(xì)菌的滯留繼發(fā)感染，膽管黏膜的炎癥水腫、管壁瘢痕增厚加重梗阻，使不完全梗阻逐漸變?yōu)橥耆怨Ｗ?。?dāng)感染繼續(xù)，膽管內(nèi)壓進(jìn)一步增加，含有細(xì)菌和毒素的膿性膽汁可經(jīng)毛細(xì)膽管逆流入血，發(fā)生全身膿毒血癥，局部膽管糜爛可腐蝕周圍血管，導(dǎo)致膽道出血。較長時間的膽道梗阻、肝細(xì)胞不能分泌膽汁，可發(fā)展為膽汁性肝硬化。感染細(xì)菌以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌較多見。肝外膽管結(jié)石可以無癥狀。如結(jié)石嵌頓在膽總管下端，可因Oddi括約肌痙攣引起腹部絞痛，位于劍突下和右上腹，可放射至右肩背部。也有膽管結(jié)石嵌頓在膽總管下端而不引起腹痛，僅出現(xiàn)尿黃，身目黃染，大便顏色變淺。單純膽管結(jié)石如無合并膽管炎不會出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。當(dāng)膽管結(jié)石合并急性膽管炎時，主要表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸。腹部體檢有膽囊腫大，右上腹壓痛、肌緊張和反跳痛等腹膜炎體征。無癥狀者實(shí)驗(yàn)室檢查正常。患有膽管炎的患者白細(xì)胞升高、分類左移，肝功能檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（ALP）等均可升高。影像學(xué)檢查首選B超檢查，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像；CT能客觀顯示結(jié)石的位置、梗阻的部位以及發(fā)現(xiàn)有無肝膿腫存在；PTC、ERCP、MRCP均可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小、膽管有無解剖變異、梗阻的部位和程度等。

參考文獻(xiàn)

[1]秦鳴放.肝內(nèi)、外膽管結(jié)石治療方案的選擇[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（11）：820-822.

[2]薛忠海，秦明放.膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀[J].中原醫(yī)刊，2007，34（11）：54-55.

[3]沈火劍，季福.肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（2）：166-168.

[4]蔡開琳，王國斌，盧曉明，等.十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)在肝外膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（7）：48-50.

To Discuss Clinical Treatment Experience of Extrahepatic Bile Duct Stones

WANG Xianfeng Hegang Huimin Hospital of Heilongjiang Province, Hegang 154100, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical treatment of extrahepatic bile duct stones.Methods Analysis 23 cases of patients with extrahepatic bile duct stones in our hospital in 2012.Results 23 patients were cured well to discharge after treatment.Conclusion The best treatment options need to be choosen for patients with bile duct stones as well as varying degrees for different types of extrahepatic stones.

[Key words]Liver, Bile duct, Stones, Treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.079

【文章編號】1674-9308（2015）10-0091-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R657.3