丁海燕

（遼寧省沈陽市中醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽110003）

半夏瀉心湯臨證應(yīng)用體會※

丁海燕

（遼寧省沈陽市中醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽110003）

半夏瀉心湯為寒熱并用、補瀉兼施之代表方劑，屬中醫(yī)和法范疇，本證的證治要點為“但滿而不痛”，用其治療中焦脾胃寒熱錯雜證，使藥效各趨其所，多獲良效。臨床上廣泛應(yīng)用于上熱下寒、胃熱脾寒、胃寒脾熱所致的多種中虛痞、滿寒熱錯雜證。筆者在臨床上運用該方治療屬中焦虛實互見，寒熱錯雜，濕熱中阻，氣機升降功能失常導(dǎo)致的不寐、咳嗽、胃脘痛、泄瀉等，療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的原則。

半夏瀉心湯；不寐；咳嗽；胃脘痛；泄瀉

半夏瀉心湯始載于《傷寒雜病論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”［1］。半夏瀉心湯由半夏、黃芩、干姜、人參、甘草、黃連、大棗共7味藥組成，全方寒熱并用，補瀉兼施，用于治療傷寒誤下后損傷脾胃之氣，少陽邪熱內(nèi)陷，中焦寒熱錯雜，脾胃升降失常，氣機痞塞，出現(xiàn)“但滿而不痛”的心下痞證［2］?！秱炛榧吩疲骸捌φ?，滿而不實之謂。夫客邪內(nèi)陷，即不可從汗泄；而滿則不實，又不可從下奪。故惟半夏、干姜之辛，能散其結(jié)，黃連、黃芩之苦，能泄其滿，而其所以瀉與散者，雖藥之能，而實胃氣之使也，用參、草、棗者，以下后中虛，故以之益氣，而助其藥之能也。”故臨床上該方廣泛應(yīng)用于上熱下寒、胃熱脾寒、胃寒脾熱所致的多種中虛痞滿寒熱錯雜證［3］。筆者在臨床上運用該方治療不寐、咳嗽、胃脘痛，泄瀉等病癥，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 不寐

患者欒某，女，54歲，大學(xué)教師。2014年3月20日來診，主訴：失眠伴胃脹3個月。現(xiàn)癥見：該患3個月來失眠，入睡困難，易醒，伴胃脹不舒，噯氣，晚間加重，時有夜眠多夢，晨起疲倦，納差，頭暈，大便三日一行，查：舌淡、苔白，脈沉細。中醫(yī)診斷：不寐（脾胃不和，痰濕內(nèi)盛）。治宜健脾和胃，化痰除濕，寧心安神。方以半夏瀉心湯加減，具體如下：姜半夏15 g，黃連5 g，黃芩15 g，干姜5 g，茯神15 g，黨參15 g，蒲公英20 g，刺五加30 g，木香10 g，砂仁5 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，夜交藤30 g，酸棗仁20 g，小黃米20 g，水煎服。上藥服10劑后，胃脹減輕，間斷睡眠約5小時，于上方加沉香5 g，川楝子10 g，服10劑后諸癥均緩解。

按：《內(nèi)經(jīng)》提出衛(wèi)氣的晝夜運行規(guī)律，衛(wèi)氣在人體晝行陽，夜行陰，無論何種原因，只要影響衛(wèi)氣運行，使其不能順利地入于陰分，或出于陽分，就會出現(xiàn)睡眠不安，而衛(wèi)氣由水谷精氣化生，故衛(wèi)氣的運行與中焦脾胃關(guān)系密切，中焦脾胃不和，痰飲、水濕內(nèi)生，阻滯衛(wèi)氣運行，使陽不入陰，而出現(xiàn)失眠，即“胃不和則臥不安”［4］。方中以半夏，干姜為君，辛開苦降，化痰散結(jié)，使脾氣調(diào)達，和于陽明，小黃米甘寒，甘緩益胃，瀉陽補陰，使陰陽和調(diào)，佐以蒲公英、石菖蒲、陳皮，開郁散結(jié)，加強半夏、干姜的散結(jié)化濁理氣之性。黃芩、黃連降胃氣，化濁祛痰，則脾胃調(diào)和，痰瘀得化，營衛(wèi)通暢，入陰出陽，疾病乃愈。

2 咳嗽

患者梁某，男，49歲，建筑工人。2014年6月20日來診。主訴：咳嗽，痰多，色白反復(fù)發(fā)作2年，加重一周?，F(xiàn)病史：該患一周前因過食生冷而復(fù)發(fā)咳嗽，咳痰，未予治療來診。現(xiàn)癥見：咳嗽劇烈，夜間咳甚，咳痰、質(zhì)粘、色白、量多、易咯，偶有喘促，胸悶，時有惡心，大便稀溏，舌體胖大，舌尖紅，舌苔白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊肺）。治以化痰散結(jié)，健脾和胃，方以半夏瀉心湯加減，具體如下：姜半夏10 g，生姜5 g，黃芩15 g，黃連5 g，黨參15 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，五味子10 g，蘇子10 g，葶藶子15 g，炙麻黃5 g。服藥10劑后，患者喘促減輕，仍有白痰，故上方加陳皮15 g，桑白皮15 g，去蘇子、麻黃，7劑后病情緩解。

按：《素問·咳論》指出：“水飲聚于胃，則上關(guān)于肺而為咳”，該患由于過食生冷，傷及脾胃，脾虛運化失司，濕濁內(nèi)生，痰濕內(nèi)蘊，中焦氣機阻滯，肺失肅降，尤其后半夜，為陰盛陽欲生發(fā)之時，此時因痰濕阻滯陽氣不得生發(fā)，肺氣不得肅降，氣逆于上，發(fā)為咳喘，故治以開郁化痰散結(jié)，半夏瀉心湯能改善脾胃功能，脾健運濕得化，則痰飲去，氣機通暢，肺氣得以宣降，同時也有利于肺腎氣機升降協(xié)調(diào)，使氣有所主，氣有所歸。這種“聚于胃，關(guān)于肺”的論點，對咳嗽的治療有重要意義。

3 胃脘痛

患者陳某，男，72歲。2013年10月19日來診。主訴：胃脘部疼痛，反酸2月余?，F(xiàn)病史：該患于2個多月前因過食辛辣后出現(xiàn)胃脘部疼痛，自行口服奧美拉唑膠囊，病情緩解不顯，曾在盛京醫(yī)院做胃鏡示：膽汁反流性胃炎?，F(xiàn)癥見：胃脘部疼痛，反酸伴燒灼感，胃脘脹滿，嘈雜，噯氣，口干苦，大便溏1日2～3次，質(zhì)稀，納差，夜眠可。查：舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痞證（脾胃虛弱，寒熱錯雜，胃失和降），予半夏瀉心湯加減。方藥：姜半夏10 g，黃連10 g，黃芩10 g，茯苓20 g，黨參10 g，枳殼10 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子20 g，沉香5 g，厚樸10 g，內(nèi)金20 g，浙貝母10 g，連翹15 g，川楝子10 g，甘草5 g，7劑。10天后復(fù)診胃脘疼痛、燒灼感明顯減輕，仍食欲不振，噯氣，二便調(diào)。查：舌質(zhì)淡紅、苔薄黃膩，脈弦滑。于上方加焦三仙各15 g，青皮10 g，莪術(shù)15 g，10劑后痊愈。

按：該患為中焦寒熱錯雜，胃氣失于和降所致。在臨床中，痞證因誤下引起或單純熱氣痞結(jié)者極少，而由于情志不暢，飲食不節(jié)，藥物所傷者占絕大多數(shù)，病位在胃，涉及肝脾，故治療時當(dāng)以“和”為要，重視調(diào)和胃腸，調(diào)暢氣機。本方寒熱并用以和其陰陽，辛苦并進以恢復(fù)其升降，補瀉兼施以調(diào)其虛實，使臟腑功能恢復(fù)。其標本兼顧，扶正祛邪，溫中不助熱，清熱不傷陽，補益不礙邪，化濕不傷脾，是臨床治療脾胃病的良方。另外，中焦脾胃升降功能正常，離不開肝氣的疏泄作用，故在本方中加用疏肝解郁之川楝子，收到滿意療效［5］?，F(xiàn)代藥理研究，海螵蛸20 g，煅瓦楞子20 g有抑制胃酸、止痛的作用。

4 泄瀉

患者樓某，女，25歲，公司職員。2013年4月23日來診。主訴：大便溏泄反復(fù)發(fā)作1年，加重1周，近日一周來因情志不暢而加重，自服黃連素，整腸生未見好轉(zhuǎn)來診?，F(xiàn)癥見：大便次數(shù)增多，粘滯不爽，質(zhì)稀，夾有黏液，每日3～4次，進食油膩食物多或飲酒后癥狀加重，無膿血便，左少腹部隱隱作痛，時腹脹，四肢不溫，口干，夜眠尚可，小便調(diào)。查：舌淡紅、苔薄白，脈沉細。電子腸鏡示：慢性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷：泄瀉(脾胃虛寒，腸中濕熱)。治法：溫中健脾，清熱化濕。方藥以半夏瀉心湯加減：干姜5 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，黃連5 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，枳殼10 g，麥芽10 g，內(nèi)金15 g，敗醬草15 g，木香15 g，檳榔15 g，炙甘草10 g，7劑。二診：大便日一行，質(zhì)稀，黏液消失，余癥好轉(zhuǎn)，繼服上方去敗醬草，7劑。三診：大便正常，仍有手足不溫，上方將黃芩改為5 g，干姜改為10 g，10劑。后患者病情穩(wěn)定，大便正常。

按：《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由乎脾胃?！痹摶硷嬍巢还?jié)，傷及脾胃，脾胃虛寒，不得健運，水濕內(nèi)停，日久化熱，而見寒熱錯雜的證候，復(fù)因情志不暢而發(fā)作，故可見左少腹部疼痛，故應(yīng)用半夏瀉心湯合四逆散加減，以增加疏肝理脾的作用。同時因大便粘滯不爽，加木香和黃連為香連丸，檳榔理氣導(dǎo)滯，正如劉河間所說：“調(diào)氣則后重自除”，因該病脾胃虛寒為本，大腸濕熱為標，故清熱藥用量不可過大，治療時間宜短，中病即止，以免過用苦寒之味，傷陽敗胃，耗傷陰液，脾虛久瀉者尤為注意［6］。另外，由于脾胃虛寒，又有大腸濕熱，虛實寒熱并見，并非單純虛證，故不宜使用澀腸之法，以防“閉門留寇”。同時，在治療過程中，敗醬草清熱，化濕，排膿，有很好的清除黏液便的作用。

體會：半夏瀉心湯寒溫并用，辛苦并進，補瀉兼施，具有和中降逆，開痞散結(jié)的功效，以辛開之半夏，苦寒之黃連為君，配以辛散干姜，苦寒之黃芩輔助半夏，黃連辛開苦降，降火散寒，調(diào)整氣機為臣藥，人參、大棗益氣和中，以復(fù)升降之職為佐，炙甘草和中為佐使藥。制方之法本于“辛開苦泄”，能調(diào)和陰陽，和暢氣機，使脾升胃降，中焦納運正常。臨床應(yīng)用時要抓住心下痞滿的主癥，以胃脘痞塞不通，但滿不痛，按之濡為特點。但臨床并不局限于此，凡惡心嘔吐，下利，腹脹，噯氣，反胃，便秘，咳嗽，喘證，失眠等，只要證屬中焦虛實互見，寒熱錯雜，濕熱中阻，氣機升降功能失常均可使用［7］。以上四例均有中虛寒熱錯雜的表現(xiàn)，符合半夏瀉心湯的基本病因病機，屬于異病同治，同時也提示中醫(yī)臨證要審因論治，這也正如仲景所云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，則效如桴鼓。

［1］李培生.傷寒論講義［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:87.

［2］劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:176.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨證思辨錄［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008: 156.

［4］王慶其，劉景源，郝萬山，等.中醫(yī)經(jīng)典必讀釋義［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:31.

［5］陶國水.消化性潰瘍中醫(yī)診治經(jīng)驗［J］.世界中醫(yī)藥，2011(4):59-61.

［6］彭堅.我是鐵桿中醫(yī)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:314.

［7］趙銘芳.半夏瀉心湯的應(yīng)用思路及作用機理分析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，6 (10):45-49.

Clinic Experience on Usage of Banxia Xiexin Tang

DING Haiyan
(Nephrology Department,Shenyang THospital of Traditional Chinese Medicine,Shenyang110023,China)

Banxia Xiexin Tang is a typical prescription of compatibility of the cold and the heat,and reinforcing-reducing method.It is belongs to harmonizing therapy of Chinese traditional medicine.Its key point is fullness without pain.Using Banxia Xiexin Tang for stomach cold and heat syndrome can get good curative effect.It is wildly used in clinic for various cold and heat syndrome such as upper-heat lower-cold,stomach heat spleen cold,stomach cold spleen heat.The author used Banxia Xiexin Tang to treat insomnia,cough,epigastric pain and diarrhea caused by cold and heat syndrome,dampness-heat obstruction in middle energizer,Qi movement disorder.The curative effect is remarkable.It gives expression to treating different diseases with same method principle of traditional Chinese medicine.

Banxia Xiexin tang；insomnia；cough；epigastric pain；diarrhea

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.062

1672-2779（2015）-05-0129-03

：楊杰本文校對：蔣宏

2015-02-09）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目