姜麗娟 張良英

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明650021）

國(guó)家級(jí)名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)（十一）※
——崩漏診治

姜麗娟 張良英△

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明650021）

國(guó)家級(jí)名醫(yī)張良英教授認(rèn)為脾腎功能失調(diào)，進(jìn)而損傷沖任，沖任二脈虛損，不能制約經(jīng)血，子宮藏瀉失常是崩漏發(fā)生的根本原因所在。治療上遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活掌握“塞流、澄源、復(fù)舊”三法，始終貫穿健脾補(bǔ)腎的學(xué)術(shù)思想，臨床自擬止崩方，以健脾補(bǔ)腎固本和攝血止血治標(biāo)，療效顯著。

崩漏；張良英；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)；婦科

（上接第4期）

張良英教授，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國(guó)第二批、第四批、第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，博士后傳承合作老師。張師從事中醫(yī)藥臨床工作50余年，致力于婦科的防治研究。吾師承張師多年，臨證繼承其學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)，臨證時(shí)靈活運(yùn)用，常獲良效，茲將崩漏診治經(jīng)驗(yàn)分享如下：

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者稱崩中，后者稱漏下，由于崩與漏二者常相互轉(zhuǎn)化，故概稱崩漏［1］。崩漏發(fā)病雖與脾虛、腎虛、血熱、血瘀等有關(guān)，吾謹(jǐn)遵古訓(xùn)“論崩主脾腎之虛，治法重在溫補(bǔ)”，認(rèn)為與脾、腎二臟功能的正常與否關(guān)系更為密切。脾腎功能失調(diào)，進(jìn)而損傷沖任，沖任二脈虛損，不能制約經(jīng)血，子宮藏瀉失常是崩漏發(fā)生的根本原因所在。

據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，診斷崩漏當(dāng)抓住月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均發(fā)生紊亂的特點(diǎn)，臨床可見：月經(jīng)周期紊亂，陰道流血時(shí)斷時(shí)續(xù)；出血量多少不定，多者暴崩而下，少者淋漓不止，或時(shí)多時(shí)少交替出現(xiàn)（即崩漏交替），或暴崩之后久不來潮，突然又暴下量多如注（即崩閉交替），或數(shù)月淋漓不止等。由于患者突然大量出血，有可能引起失血性休克，或持續(xù)陰道流血可伴有不同程度的貧血。

1 治療方法

關(guān)于崩漏的治療，當(dāng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活掌握“塞流、澄源、復(fù)舊”三法，始終貫穿健脾補(bǔ)腎的學(xué)術(shù)思想，分出血期和血止后兩個(gè)階段進(jìn)行辨證論治。

1.1 出血期乃崩漏最急、最重的階段，因陰道流血量多或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，可致氣血不足或虧虛。此時(shí)，若不及時(shí)止血，可致陰血暴亡，陰陽離決，故止血乃崩漏出血期治療的首務(wù)，亦體現(xiàn)“急則治其標(biāo)”的原則。治療圍繞脾腎、沖任及氣血，尊崇《傅青主女科·血崩·血崩昏暗》：“止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，采用健脾補(bǔ)腎固沖任，益氣升提攝氣血之法。此外，對(duì)于漏下日久不止，強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者既往月經(jīng)周期，順應(yīng)月經(jīng)規(guī)律，結(jié)合B超檢查。若子宮內(nèi)膜已厚，此時(shí)主張“通因通用”，通過理氣活血通經(jīng)，促使子宮內(nèi)膜脫落，待子宮內(nèi)膜基本脫落，陰道流血通暢，再用健脾補(bǔ)腎固沖任，益氣升提攝氣血之法以達(dá)完全止血的目的。因此，崩漏出血期的治療，并非見血止血，而是辨清疾病發(fā)生發(fā)展的時(shí)期，合理運(yùn)用“止”法或“通”法。

1.2 血止后“緩則治其本”，以達(dá)到建立正常的月經(jīng)周期，促使崩漏痊愈。崩漏血止后的調(diào)理是治愈崩漏的關(guān)鍵，注重謹(jǐn)守病機(jī)，結(jié)合患者的年齡，在“澄源”中達(dá)到“復(fù)舊”的目的，以促使月經(jīng)恢復(fù)正常的周期、經(jīng)期和經(jīng)量。若為青春期婦女，可讓機(jī)體在自然狀態(tài)下逐漸健全排卵功能，適當(dāng)?shù)剌o以中藥治療，以補(bǔ)腎調(diào)整月經(jīng)周期為主，以期建立正常排卵功能而防止復(fù)發(fā)。若為育齡期的婦女，治療重在促使卵泡發(fā)育成熟并排卵，恢復(fù)正常月經(jīng)并懷孕，治以健脾補(bǔ)腎疏肝，固沖調(diào)經(jīng)種子。若為圍絕經(jīng)期婦女，重在調(diào)整因崩漏所致的氣血虛弱，防止崩漏復(fù)發(fā)以及預(yù)防癌變可能，并不強(qiáng)調(diào)恢復(fù)排卵和建立正常的月經(jīng)周期，治以健脾調(diào)養(yǎng)氣血為主。

2 止崩方

恩師張良英教授經(jīng)驗(yàn)方——止崩方由炙黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、續(xù)斷、菟絲子、白芍、熟地黃、阿膠、海螵蛸、益母草、赤石脂、炙升麻、甘草等藥組成。方中炙黃芪、黨參補(bǔ)氣升提，攝血止血，為君藥；白術(shù)、淮山藥健脾益氣，續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎益氣，四藥合用，脾腎雙補(bǔ)，先后天同治共為臣藥；炙升麻升陽舉陷，加強(qiáng)參、芪的升提作用，熟地黃、白芍藥養(yǎng)血，阿膠滋陰養(yǎng)血止血，益母草化瘀止血，海螵蛸、赤石脂收澀止血共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方具有益氣升提，養(yǎng)血止血，健脾固腎的功效。若兼虛熱者，可加女貞子、旱蓮草（即二至丸）養(yǎng)陰清熱止血；若血瘀明顯者，可加炒蒲黃祛瘀止血；若兼虛寒者，可加炒艾葉溫經(jīng)止血；如出現(xiàn)厥脫證，可加用獨(dú)參湯或用中藥參附注射液、參麥注射液靜脈點(diǎn)滴等以回陽救逆?？v觀全方，其組方精當(dāng)，用藥合理，寓止于升提補(bǔ)之中，寓止于化瘀散之中，起到了健脾補(bǔ)腎固本和攝血止血治標(biāo)的雙重作用。因此，臨床每用，常獲良效，對(duì)于月經(jīng)量多患者，辨證合理亦可靈活運(yùn)用此方獲良效。

3 醫(yī)案舉隅

余某，女，49歲，白沙河青尤村人。于2012年12月31日初診。主訴：陰道持續(xù)流血11天未止?，F(xiàn)病史：患者12月3日開始陰道流血，持續(xù)8天后自行干凈；12月20日至今復(fù)出現(xiàn)陰道流血，至今為止，量多（3～4片衛(wèi)生巾/天），色紅無血塊；就診時(shí)癥見：神疲乏力，懶言，腰膝酸軟，面色少華，舌淡、苔白，脈細(xì)緩；2012年12月12日，B超檢查示：子宮、雙側(cè)附件未見異常。月經(jīng)史：平素月經(jīng)6～7天/15～30天，量時(shí)多時(shí)少，血塊（-），痛經(jīng)（+/-），腰酸（+），乳脹（-）。既往有“糜爛性胃炎”病史。結(jié)合病史，治療理當(dāng)補(bǔ)腎固沖，益氣養(yǎng)血止崩，予止崩方加茯苓15 g，法半夏15 g，砂仁10 g，3劑，水煎服。

2013年1月7日二診：患者訴服上方后，于2013年1月5日出血止。現(xiàn)覺神疲，面色少華，睡眠稍差，舌淡、苔白，脈緩。本著“復(fù)舊”之原則，目前患者血已止，當(dāng)緩者治其本，以補(bǔ)氣血，健脾胃，予補(bǔ)中益氣湯加減，藥用：炙黃芪30 g，炙柴胡12 g，白術(shù)20 g，炙升麻10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，黨參15 g，夜交藤15 g，柏子仁15 g，女貞子15 g，淮山藥15 g，太子參15 g，4劑，水煎服。

2013年1月21日三診：自訴服上方后，精神可，睡眠佳，1月15日月經(jīng)來潮，量較平時(shí)月經(jīng)量多，現(xiàn)時(shí)感頭暈，腰酸，舌淡、苔白，脈沉細(xì)?！凹眲t治其標(biāo)”，遂予止崩方，3付，水煎服。

2013年1月28日四診：患者訴服藥后，于1月25日血止，要求繼續(xù)調(diào)理。訴時(shí)感腰酸，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。更年期患者脾虛、腎氣不足，當(dāng)溫補(bǔ)脾腎以治本，予六味加減，藥用：熟地黃20 g，黨參15 g，茯苓15 g，棗皮12 g，丹皮15 g，川斷15 g，女貞子15 g，制首烏15 g，當(dāng)歸15 g，果杞15 g，菟絲子15 g，淮山藥15 g，炙黃芪30 g，4付，水煎服。

2013年2月18日五診：患者訴2013年2月10日月經(jīng)來潮，2月17日干凈，量稍多，要求繼續(xù)調(diào)理。舌淡、苔薄白，脈緩。繼予六味加減，藥用：熟地黃20 g，黨參15 g，茯苓15 g，酸棗皮12 g，牡丹皮15 g，川斷15 g，女貞子15 g，制首烏15 g，當(dāng)歸15 g，果杞15 g，菟絲子15 g，淮山藥15 g，炙黃芪30 g，柴胡15 g，4付，水煎服。后隨訪至今，患者崩漏未復(fù)發(fā)。

按：本病案之余某，49歲，正值圍絕經(jīng)期，腎氣漸衰，天癸漸竭，腎氣虛封藏失司，沖任不固，脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任失固，不能制約經(jīng)血，子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。出血期治標(biāo)，運(yùn)用張良英教授經(jīng)驗(yàn)方—止崩方，炙黃芪、黨參、白術(shù)、炙升麻健脾益腎，補(bǔ)氣攝血；熟地黃、阿膠補(bǔ)血；菟絲子、續(xù)斷、山茱萸、旱蓮草補(bǔ)腎固沖任；貫眾、海螵蛸、芡實(shí)、赤石脂固攝止崩，全方補(bǔ)腎固沖，健脾止崩。血止后根據(jù)更年期患者無需恢復(fù)排卵功能這一特點(diǎn)，則以補(bǔ)脾調(diào)養(yǎng)氣血為主，予補(bǔ)中益氣湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)血。恢復(fù)期，緊扣圍絕經(jīng)期女性，腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸失調(diào)，脾氣虛弱，這一發(fā)病機(jī)理，予六味加減以補(bǔ)腎健脾治本。更年期崩漏是婦科常見病，又是疑難重癥，治療是我們應(yīng)抓住更年期婦女腎衰脾虛這一生理特點(diǎn)，辨證施治，治病求本。

［1］羅頌平，談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：78-87.

Academic Experience of Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of National Famous Doctors Professor ZHANG Liangying(Ⅺ) -The experience of diagnosis and treatment of metrorrhagia and metrostaxis

JIANG Lijuan,ZHANG Liangying
（Gynaecology Department,the First Affiliated Hospital of Yunnan University of Yraditional Chinese Medicine,Kunming650021,China）

National famous doctor professor Liang-ying Zhang thinks spleen and kidney disorders,thus damage to rush,rush as second pulse is deficient,then does not restricting the menstrual blood,uterus to hide the root cause of diarrhea disorders happen.Following"urgent for its mark,delay is put to its"principle in the treatment,flexibly applying three laws of"plug flow,clarifying source,instauration",It consistently throughout the academic thoughts of spleen and kidney.Using self-made prescriptions in clinical trials,with spleen and kidney thrift and ejection bleeding symptoms,the curative effect is remarkable.

mmetrorrhagia and metrostaxis；Zhang Liangying；academic experience；gynaecology

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.014

1672-2779（2015）-05-0032-02

：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲

2014-08-25）

（未完待續(xù)）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

△指導(dǎo)老師