榮惠英高虎明王 忠李 嬋張和平(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 太原 0000；山西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 太原 0000；山西易聯(lián)眾信息技術(shù)有限公司 太原 000)

山西醫(yī)保目錄編碼標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程及建議

榮惠英1高虎明2王 忠2李 嬋1張和平3
(1山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 太原 030001；2山西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 太原 030001；3山西易聯(lián)眾信息技術(shù)有限公司 太原 030013)

通過對醫(yī)療保險(xiǎn)目錄編碼標(biāo)準(zhǔn)化的研究，列述了醫(yī)療保險(xiǎn)目錄編碼的背景與意義，介紹了山西省建立醫(yī)保目錄編碼系統(tǒng)庫的過程，提出了完善國家層面的醫(yī)保目錄編碼庫和醫(yī)院信息系統(tǒng)中藥品和醫(yī)用材料信息、改進(jìn)醫(yī)保目錄支付政策可操作性的建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)；目錄；編碼；標(biāo)準(zhǔn)化

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用和強(qiáng)化醫(yī)療管理的政策依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。編碼標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換的基礎(chǔ)，是掌握醫(yī)療費(fèi)用信息的有效途徑，也是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的必由之路。2011年7月山西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）在省直管單位開始啟用新的藥品和診療項(xiàng)目編碼，并逐步推廣到全省11個(gè)地市，取得明顯成效。

1 背景與意義

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地管理，各地的政策制度、醫(yī)療待遇、結(jié)算方式、信息系統(tǒng)等不盡相同，給異地就醫(yī)結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作帶來不便。如何進(jìn)一步發(fā)揮信息技術(shù)的作用，建立數(shù)據(jù)共享平臺，實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保信息編碼，成為醫(yī)保管理者亟待研究的課題。

1.1有利于醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長是當(dāng)今世界面臨的難題。醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)化是建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控平臺的重要基礎(chǔ)，及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)療費(fèi)用信息，有利于進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對業(yè)務(wù)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

1.2強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄管理

由于藥品目錄只規(guī)定通用名，對于同種異名、復(fù)合制劑等凡例中未明確的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法界定其是否屬醫(yī)保目錄范圍。異地就醫(yī)也涉及目錄外藥品，各統(tǒng)籌地區(qū)僅對目錄內(nèi)藥品進(jìn)行統(tǒng)一編碼，難以保證定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的藥品目錄管理與醫(yī)保政策的統(tǒng)一性。

1.3異地就醫(yī)結(jié)算的需要

目前我國大多數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級統(tǒng)籌，也有少數(shù)地區(qū)仍然是縣級統(tǒng)籌，這為實(shí)施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算帶來諸多困難。統(tǒng)一目錄編碼和技術(shù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，是實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的前提條件之一。

2 主要做法

省級醫(yī)保目錄應(yīng)將行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及配套數(shù)據(jù)庫與管理政策相結(jié)合。

2.1醫(yī)保中心端的實(shí)施

2010年，省人社廳啟動(dòng)醫(yī)保目錄編碼，并在醫(yī)保中心端實(shí)施。

醫(yī)保目錄新編碼標(biāo)準(zhǔn)是以三大目錄統(tǒng)一編號（藥品本位碼）為主鍵，以項(xiàng)目名稱（商品名）、通用名編號（人社部編號）、通用名名稱等為主要字段，初步建立數(shù)據(jù)庫。邀請各醫(yī)院專家對藥品的醫(yī)保類別進(jìn)行信息復(fù)核，對有疑問的再次評審。藥品本位碼作為各藥品的統(tǒng)一標(biāo)識，可確定藥品注冊名稱、劑型、規(guī)格、分包單位，與通用名是多對一的關(guān)系，通用名編號在利用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)使用。2011年，第一版新藥品目錄共190334條，包括西藥121418個(gè)、中成藥68205個(gè)、中藥飲片711個(gè)。非醫(yī)保醫(yī)院制劑712個(gè)，由省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一編碼作為通用名編碼，醫(yī)院制劑和放射性同位素沒有本位碼，采用臨時(shí)編碼。

診療目錄是將項(xiàng)目編碼作為統(tǒng)一標(biāo)識，在原9位項(xiàng)目編碼的后面增加2位進(jìn)行拆分子項(xiàng)，與藥品本位碼不重號。沒有子項(xiàng)目信息的右補(bǔ)0到11位；有子項(xiàng)的主項(xiàng)編號后兩位為00且單價(jià)為0。醫(yī)用材料根據(jù)《山西省可另收取費(fèi)用的醫(yī)用消耗品和衛(wèi)生材料管理目錄》自行編制臨時(shí)碼。第一版新診療目錄共9068條信息，含診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施8639項(xiàng)、醫(yī)用材料412項(xiàng)、血液制品17項(xiàng)。

2011年，省醫(yī)保中心發(fā)布新醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫，對各地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、省直定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行培訓(xùn)。并采取新舊目錄并行的方法在省直管單位開始試運(yùn)行，定點(diǎn)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行目錄對應(yīng)，運(yùn)行平穩(wěn)后停用舊目錄。目錄保持相對穩(wěn)定與動(dòng)態(tài)更新，省內(nèi)各地區(qū)和省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過向省醫(yī)保中心申報(bào)新的項(xiàng)目定期發(fā)布更新版本，到2014年10月已更新51個(gè)版本。本省2013年7月順利啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，截至2014年6月，共有943例患者通過異地就醫(yī)平臺直接結(jié)算，解決了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用墊付問題。

2.2醫(yī)院端的實(shí)施

根據(jù)省醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)接口規(guī)范，醫(yī)院端開發(fā)了相應(yīng)的目錄對應(yīng)程序，具有省直管單位醫(yī)保目錄對應(yīng)和切換市醫(yī)保、鐵路醫(yī)保的功能。以山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院為例，由于醫(yī)院信息系統(tǒng)中藥品無本位碼和準(zhǔn)字號信息，必須逐條人工對應(yīng)藥品目錄；診療項(xiàng)目可利用相同項(xiàng)目名稱自動(dòng)導(dǎo)入對應(yīng)，輔以人工審核；醫(yī)用材料也需人工對應(yīng)。共維護(hù)目錄1萬余條，其中含藥品2000余種、診療項(xiàng)目7000余項(xiàng)、醫(yī)用材料1000余種。切換新目錄以后，本院實(shí)現(xiàn)了出入院平穩(wěn)運(yùn)行。至2014年5月，本院共有55例患者通過異地就醫(yī)平臺直接結(jié)算，省去了參保人員回當(dāng)?shù)厥止?bào)銷的不便。

2.3問題與對策

2.3.1 難以界定醫(yī)保類別的項(xiàng)目

2010版《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》僅有藥品通用名和劑型，對于同種異名等未作出具體規(guī)定，不易確定醫(yī)保類別。可將凡例內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、確定規(guī)則，由專家組審核。乙類項(xiàng)目和醫(yī)用材料的自付比例與限價(jià)，各地市可根據(jù)當(dāng)?shù)卣咦孕姓{(diào)整。

2.3.2 臨時(shí)編碼和通用編碼的使用

目前，藥品和診療目錄庫有20多萬條信息，但由于各地醫(yī)用材料支付政策不一致，一些項(xiàng)目仍不在其中，可采用臨時(shí)編碼和通用編碼解決。臨時(shí)編碼用于目錄中尚不完善或不準(zhǔn)確的項(xiàng)目；診療項(xiàng)目中的通用編碼用于醫(yī)保不予支付的醫(yī)療服務(wù)及特殊耗材收費(fèi)，以便剔除不計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌的費(fèi)用。

2.3.3 醫(yī)保限制用藥的系統(tǒng)管理

醫(yī)保限定用藥是指符合限定支付規(guī)定的參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。目前系統(tǒng)對乙類限定用藥有兩種管理方式，一是系統(tǒng)中只有乙類類別，不符合限定情況時(shí)需通過門診自費(fèi)方式支付；二是在系統(tǒng)中將限定藥品給予提示，并能為其提供乙類和丙類兩種支付標(biāo)識，醫(yī)師根據(jù)病情調(diào)整支付標(biāo)識，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保分類支付，此種方式需醫(yī)保中心端和醫(yī)院端信息系統(tǒng)共同支持。

2.3.4 異地就醫(yī)結(jié)算中的目錄同步問題

省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算啟動(dòng)后，醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院、省醫(yī)保中心平臺、患者參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間傳輸，如有一方出現(xiàn)問題，就會影響費(fèi)用的上傳與結(jié)算，因此，定點(diǎn)醫(yī)院和各地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目錄需與省醫(yī)保中心平臺保持同步更新，以保障異地就醫(yī)結(jié)算的順利進(jìn)行。

3 建議

3.1完善國家層面的醫(yī)保目錄編碼庫

醫(yī)保目錄編碼作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理、信息傳輸和統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)，應(yīng)堅(jiān)持編碼統(tǒng)一性原則，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)與省級和人社部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)保持一致，為全國異地就醫(yī)結(jié)算奠定基礎(chǔ)。人社部《社會保險(xiǎn)藥品分類與代碼》為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在藥品數(shù)據(jù)規(guī)范、異地結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析等方面可參考使用，方便了地方實(shí)施，減少了工作量。但在診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料方面尚無國家級的統(tǒng)一編碼，建議政府相關(guān)部門和研究機(jī)構(gòu)能在此方面建立國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，做好頂層設(shè)計(jì)，避免和減少重復(fù)建設(shè)。

3.2完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品和醫(yī)用材料信息

目前許多醫(yī)院信息系統(tǒng)中的設(shè)備、財(cái)務(wù)、藥房等子系統(tǒng)缺少藥品本位碼和批準(zhǔn)文號、醫(yī)用材料注冊證號等信息，使信息無法關(guān)聯(lián)。在醫(yī)院與醫(yī)保目錄對接過程中，多數(shù)醫(yī)院都只能采取手工維護(hù)方式完成目錄工作。建議醫(yī)保中心端和醫(yī)院端信息系統(tǒng)的編碼信息保持一致，兩者即可實(shí)現(xiàn)程序自動(dòng)對應(yīng)，極大提高工作效率。

3.3改進(jìn)醫(yī)保目錄支付政策的可操作性

醫(yī)保限定用藥雖可通過門診自費(fèi)方式或信息系統(tǒng)設(shè)置來調(diào)整支付類別，但由于限定用藥界定標(biāo)準(zhǔn)模糊等原因，醫(yī)師無法明確界定應(yīng)由醫(yī)保還是患者支付。醫(yī)用材料管理涉及物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)和醫(yī)保等多個(gè)行政部門，而各部門制訂的耗材目錄信息并不一致，物價(jià)、醫(yī)保耗材目錄庫存在條目設(shè)定過于寬泛等問題，醫(yī)用材料的醫(yī)保支付類別根據(jù)物價(jià)規(guī)定中是否允許單獨(dú)收費(fèi)來確定，而某項(xiàng)材料會在多個(gè)治療或手術(shù)中使用，在一項(xiàng)手術(shù)中允許收費(fèi)、在另一項(xiàng)手術(shù)中可能不允許收費(fèi)，因此，無論是醫(yī)保中心還是醫(yī)院來確定材料名稱是否一致及醫(yī)保支付類別均有難度。醫(yī)保限定用藥和醫(yī)用材料支付政策的不確定性，易引發(fā)醫(yī)、保、患之間的費(fèi)用糾紛和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)療保險(xiǎn)政策的可行性與公平性。建議改進(jìn)醫(yī)保限定用藥和醫(yī)用材料管理方式，取消醫(yī)保限定用藥規(guī)定，根據(jù)衛(wèi)生部門的用藥規(guī)定來管理；在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中可將醫(yī)用材料單獨(dú)管理，與診療項(xiàng)目分開收費(fèi)，以提高醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策的可操作性。

醫(yī)療保險(xiǎn)目錄是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的基礎(chǔ)，是參保人員費(fèi)用報(bào)銷、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)管理的重要工具。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)編碼管理更應(yīng)科學(xué)化、規(guī)范化、信息化，只有這樣，才能在醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方面發(fā)揮更大作用，從而加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，更好地為人民健康服務(wù)。

[1]黃衛(wèi)平.HIS中的醫(yī)保目錄對照的方法及編程實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2004,19(5)：20-22.

[2]榮惠英,王彤,索瑞鑫.醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合限定用藥管理現(xiàn)狀與政策建議[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2014,(9)：57-60.

[3]施亞菲,顧亞斌.高值耗材醫(yī)保管理的現(xiàn)狀分析及建議[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(3)：31-32.

[4]何湘,厲莉,付心武,等.促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料管理升級—南京市建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化醫(yī)保醫(yī)用材料中心數(shù)據(jù)庫的實(shí)踐[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,(3)：45-49.

（本欄目責(zé)任編輯：王 素）

The Process of Standardizing Medical Insurance Directory Coding in Shanxi and Suggestion

Rong Huiying1, Gao Huming2, Wang Zhong2, Li Chan1, Zhang Heping3(1The Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001,2Shanxi Province Medical Insurance Management Service Center, Taiyuan, 030001,3Shanxi YLZ Information Technology Co., Ltd. , Taiyuan, 030013)

Through studying on medical insurance directory code standardization, we expound its background and signifi cance, introduce the process of its establishment in Shanxi province, and suggest a operable way to improve the health insurance directory code database at national level, the medicine and medical material information in hospital information system, and the medical insurance directory payment policy.

medical insurance, directory, code, standardization

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-55-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.16

2014-11-5

榮惠英，醫(yī)學(xué)碩士，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作人員，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理及相關(guān)研究。