王書勤(江蘇省沛縣財政局 沛縣 221600)

從沛縣實踐看城鄉(xiāng)居民重復參保問題

王書勤
(江蘇省沛縣財政局 沛縣 221600)

重復參保是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作中一個亟待解決的老問題，其形成原因既有制度設計問題，也有管理體制等方面的問題?；诖?，文章建議從加強溝通協(xié)調、分類監(jiān)管、信息共享、費用審核及審計監(jiān)督等方面采取有效措施，根治重復參保問題。

城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障；重復參保

隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度覆蓋面的不斷擴大，江蘇省沛縣已于2010年基本實現(xiàn)了應保盡保。但成就背后藏隱憂，潛在問題不容忽視。因制度不統(tǒng)一、管理部門不統(tǒng)一等原因造成的漏保、斷保、重復參保等問題影響著參保擴面的實效。這也是很多地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦工作中存在的頑疾。根據(jù)中國醫(yī)療保險研究會2013年開展的調查，全國重復參保率大約在10%至15%，個別地方甚至高達30%，重復參保給國家財政每年造成巨額補貼損失。如何剔除水分成為依法擴大社會保險覆蓋面的當務之急。

1 重復參保原因分析

1.1制度分設，體制分割，人員流動

在沒有實現(xiàn)城鄉(xiāng)整合之前，大部分地區(qū)的醫(yī)保制度都是按職業(yè)、城鄉(xiāng)、戶籍身份的不同先后建立起來的，這一做法的突出特點是快速實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民人人享有全民醫(yī)保。本縣目前即是新農合、居民醫(yī)保雙軌運行，但隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人員的頻繁流動，個體由于流動就業(yè)、外出務工、異地求學等原因，就業(yè)狀況、居住環(huán)境可能隨時改變，人口與戶籍管理分離情況越來越多，造成大量人員在戶籍地和學習工作地同時參保的現(xiàn)象。比如：部分人員在縣外打工辦理了職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，縣內無法掌握其參保信息；農村學生在城里讀書，既在學校參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，又在農村以家庭為單位參加了新農合；本縣地處蘇魯交界處，部分外省務工人員及周邊縣市居民較多，這部分人群也在本縣參保，不可避免地出現(xiàn)重復參保現(xiàn)象。

1.2管理機構分設，經(jīng)辦資源分離，參保信息無法共享

本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合分別由人社、衛(wèi)生兩個部門管理，管理辦法不同，網(wǎng)絡管理系統(tǒng)相互獨立，醫(yī)保用藥目錄有差別，參保、補償信息不能共享，雙方均不能對重復參?；騾⒑先藛T及補償情況進行有效審核并加以控制。

1.3經(jīng)辦人員執(zhí)行政策有偏差，治理重復參保的積極性不高

一是上級部門層層下達參保任務，并納入年度工作和新醫(yī)改工作考核，片面地將參保率作為縣政府為民辦實事之一。本縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費時間都統(tǒng)一定于每年10月1日至11月30日，出于業(yè)務考核的需要和部門利益驅動，新農合擴面則把參合對象滲透到城市，居民醫(yī)保擴面把參保對象滲透到農村，造成了人為的重復參保。二是部分負責籌資的人員對政策把握不嚴，治理重復參保的積極性不高。未認真核實參保人員信息，對少數(shù)已參加醫(yī)保的人員仍然收取新農合參合費用。此外，由于新農合是整戶參保，部分老年人為已參加異地醫(yī)保的在外子女辦理了新農合。

1.4待遇差異使得部分參保人員鉆政策空子

一部分人明知自己有職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保仍然參加新農合，希望能夠重復報銷或專門報銷住院分娩等職工醫(yī)保不予報銷的費用。此外，鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療機構實施藥品零差率銷售，新農合的門診藥品費用下降40%以上，且新農合管理網(wǎng)絡已經(jīng)延伸到城市社區(qū)衛(wèi)生服務站，并實現(xiàn)了即時補償，比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保更方便實惠，客觀上吸引了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人員重復參加新農合。因新農合門診補償僅限于鎮(zhèn)村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構，部分已參加新農合的居民又參加居民醫(yī)保，以方便其在縣級醫(yī)院的門診補償。

2 主要做法

解決重復參保問題的治本之道是實現(xiàn)城鄉(xiāng)整合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一個制度、一體化管理，這也是建立更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保的必由之路。但是目前，城鄉(xiāng)整合正處于探索階段，全國實現(xiàn)整合的地區(qū)僅有8個省份、35個地市和40多個縣區(qū)，絕大部分仍處于分割狀態(tài)。在現(xiàn)有體制下，沛縣主要從以下幾方面采取措施，解決重復參保及重復補償問題。

2.1完善制度建設，強化執(zhí)行

縣政府出臺了《關于防止城鄉(xiāng)居民重復參合（保）、重復補償工作意見的通知》，制定了《參保人員審核制度》《參保人員信息比對制度》等制度。明確界定了參保參合人員的范圍，人社部門在醫(yī)保擴面，衛(wèi)生部門在籌集新農合資金時，都要主動向參保（合）人員宣傳新農合和醫(yī)保不得重復參加的政策，尤其是籌資人員要把好關。要求衛(wèi)生、人社部門認真做好參保（合）人員基本信息的錄入、核對工作，建立和完善信息共享平臺，加強基礎信息的溝通機制。

2.2跨部門共享信息，錯時籌資

縣衛(wèi)生、人社、財政、審計部門召開聯(lián)席會議，及時通報參合參保、醫(yī)療費報銷等情況。人社和衛(wèi)生部門共享參保參合人員信息，并及時傳遞至村（居）委會，按政策規(guī)定和居民意愿做好參保參合信息確認工作。居民醫(yī)保和新農合實行錯時籌資，先籌資的部門應及時通報參保人員信息，對故意違反規(guī)定重復參保參合的人員，其參保參合信息予以凍結。

2.3把好信息比對關，分類監(jiān)管

一是停止繳費的醫(yī)保人員，當年參加新農合要憑人社部門停繳證明到縣新農合辦開通賬戶?？h外人員在本縣參保須提供務工（經(jīng)商）、婚姻、長期居?。ǚ慨a(chǎn)證、隨子女居?。┑认嚓P證明材料。二已參合后又參保的不退還參合金，其新農合賬戶予以凍結，如已享受新農合補償，應原額退回補償資金。三是通過信息比對或其他原因仍未剔除的重復參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由相關部門凍結其賬戶。

2.4嚴格費用審核環(huán)節(jié)，規(guī)范管理

費用審核環(huán)節(jié)是避免重復參保的最后一道關。一是縣外住院收據(jù)上注明了人員性質或類別，如有“XX醫(yī)保”字樣和備注欄內有“統(tǒng)籌支付”或“基金支付”字樣的，說明已享受醫(yī)保補償，新農合不予補償。二是縣內實時結算的，定點醫(yī)療機構做好相關原始發(fā)票的收取工作，健全票據(jù)的繳銷、使用、作廢制度，嚴禁出現(xiàn)一次結算打印兩張發(fā)票的現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生或人社部門對醫(yī)療機構進行追償。三是按規(guī)定應當由工傷、生育保險基金負擔的，人社部門必需憑原始醫(yī)藥費票據(jù)（包括縣外就診醫(yī)藥費）結報，如已享受新農合補償?shù)膽诠鹬Ц吨杏枰钥鄢腥霑捍婵铐?，年終統(tǒng)一匯入新農合基金專戶。

2.5強化部門監(jiān)管，專項檢查

財政部門加強對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合參保人員的資格審查，重復參保的及時核減財政補助資金；衛(wèi)生、人社部門取消重復參保人員重復享受的醫(yī)療待遇并及時追回已報銷的金額；審計部門定期審計，將參保繳費、待遇享受、基金管理等環(huán)節(jié)納入全程監(jiān)管范圍，實現(xiàn)與人社、衛(wèi)生及定點醫(yī)療機構的信息聯(lián)網(wǎng)，從源頭上遏止重復參保行為發(fā)生。

3 對策與建議

3.1實行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化

按照國家對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和城鄉(xiāng)一體化建設進程的總體要求，積極推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三項制度之間的平穩(wěn)有序銜接工作，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“一體化”，統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一繳費標準 、統(tǒng)一補償比例，經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理，降低管理成本，防止財政資金的重復投入。

3.2開展參保補償專項核查

財政、審計、人社、衛(wèi)生等部門組成工作組，定期對參保補償情況進行專項核查。根據(jù)政策和醫(yī)療報銷情況對重復參保的中小學生，嚴格按文件規(guī)定確認參保（合）；對重復參加新農合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員，屬機關事業(yè)單位人員或企業(yè)職工正常繳費的，一律從新農合中剔除；對于因繳費困難停止繳納職工醫(yī)療保險一年以上，且已參加新農合的，由人社部門統(tǒng)一確認后，可暫保留新農合關系。對重復參保人員未發(fā)生醫(yī)療費用報銷的，進行調整和退保；只在一方發(fā)生醫(yī)療報銷的，應在另一方辦理退保；同時在兩個及以上保險發(fā)生醫(yī)療費用報銷的，應由本人確定保留險種，并退回另一保險報銷的醫(yī)療費用，對惡意重復參保、騙取醫(yī)?；鸬膮⒈€人視情況予以暫停待遇享受資格、凍結賬戶甚至追究刑事責任的處置。

3.3啟動“全民參保登記計劃”

積極推進“全民參保登記計劃”，旨在建立全面、完整、準確的醫(yī)療保障業(yè)務基礎數(shù)據(jù)庫，形成個人唯一的社保標識，實現(xiàn)跨地區(qū)參保信息確認。以目前覆蓋人數(shù)最多的基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險為基礎，整合城鄉(xiāng)各項社會保險參保信息，進行篩查比對，對既有信息完整、準確的參保單位和參保人員，直接確認參保登記；對信息缺失、錯誤的單位和人員，通過逐個單位排查、重點入戶調查等方式，采集和補錄基本信息。同時完善符合身份轉換、全國通行的醫(yī)保關系轉移接續(xù)辦法，杜絕跨區(qū)域重復參保問題的發(fā)生。

[1]周燕祥,莊海生.金華城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的實踐探索[J].中國醫(yī)療保險,2014,68(5)：29-31.

[2]易繼榮.醫(yī)療保險重復參保的成因及治理[J].審計月刊,2013(3).

[3]王嘉.重復參加醫(yī)療保險問題亟待解決[J].中國人大,2010(20).

[4]田冠益.整合管理機構 杜絕城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合重復參保問題[J].天津社會保險,2012(3).

From the Practice of Pei County to Look upon the Problem of Repeated Insured among Urban and Rural Residents

Repeated insured has become an important and non-negligible issues in the process of enlarging insured. The defects in current system designing and the complexity in fi nancing the insured are the main causes. Based on these, there are 5 aspects, i.e., communication and coordination, classified supervision, information sharing, cost audit and audit supervision, been intensifi ed to solve the problem of repeated insured.

urban and rural residents, health care, repeated insured

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.13

2014-7-1

王書勤，沛縣財政局社會保障科科長，主要負責社保資金管理與監(jiān)督工作。

Wang Shuqin ( Pei County Department of Finance, Pei County, 221600)