徐 倩 周 沛

（南京大學政府管理學院 南京 210046）

殘疾人醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及發(fā)展思路

徐 倩 周 沛

（南京大學政府管理學院 南京 210046）

殘疾人是最為脆弱的社會弱勢群體，其醫(yī)療保障亦存在明顯不足，福利體系與經(jīng)濟發(fā)展不同步、制度建構與管理運行不協(xié)調(diào)、政府投入與社會資源配置不充分等是主要影響因素。在新的時代背景下，要以國家、社會與家庭多元合作的共同責任觀念，達成國民福利應當與國民經(jīng)濟增長同步的共識，確立殘疾人醫(yī)療保障事業(yè)在整個社會保障體系中的合理定位，明晰其與其他保障制度的職責分工，走“普惠基礎上的特惠制”殘疾人醫(yī)療保障官民合作的社會化道路。

殘疾人；醫(yī)療保障；發(fā)展思路

殘疾人因其身體殘缺與功能障礙而成為社會特殊困難群體。在國際上，重視殘疾人醫(yī)療保障不僅構成了殘疾人社會福利事業(yè)發(fā)展的基礎性內(nèi)容，更被視為一個國家或地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展與文明進步的重要標志之一。當中國經(jīng)濟經(jīng)過三十年的持續(xù)高速增長并躋身于中等收入國家行列后，在國家加快建設覆蓋城鄉(xiāng)居民社會保障體系的宏觀背景下，重視殘疾人社會保障事業(yè)特別是殘疾人醫(yī)療保障事業(yè)是一件十分重要且具有積極意義的工作。關注殘疾人群體的基本生活和基本醫(yī)療保障需求，既是解決其實際困難、提升其生活質(zhì)量、幫助其實現(xiàn)社會價值的需要，也是構建和諧社會、提升社會文明程度的題中應有之義。努力為殘疾人構建一個健全的社會醫(yī)療保障網(wǎng)，無疑在殘疾人社會保障體系建設中占有特殊的地位。

1保障不足

1.1殘疾人群醫(yī)療保障供需矛盾尖銳

我國現(xiàn)有各類殘疾人8500多萬人，占全國總人口的6.34%，有殘疾人口的家庭達7050萬戶，涉及的家庭人口達2.6億人。按照殘疾等級劃分，殘疾等級為一、二級的重度殘疾人為2457萬人，占29.62%；殘疾等級為三、四級的中度與輕度殘疾人為5839萬人，占70.38%。殘疾人群體與其他群體相比對醫(yī)療保障的需求最為迫切。據(jù)《2013年度中國殘疾人狀況及小康進程監(jiān)測報告》顯示，醫(yī)療救助是城鄉(xiāng)殘疾人最為迫切的需求，分別為52.5%和59.7%。而在我國8500多萬殘疾人中，僅有35.61%的殘疾人接受過醫(yī)療服務與醫(yī)療救助，但對醫(yī)療服務與醫(yī)療救助有需求的殘疾人比例高達72.78%，殘疾人醫(yī)療需求與已經(jīng)接受的醫(yī)療服務之間存在巨大差距，殘疾人醫(yī)療保障供需矛盾十分尖銳。

1.2“殘疾+貧困”雙重弱勢效應疊加，對醫(yī)療保障需求迫切

2013年度，城鎮(zhèn)殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出為1789.4元，是全國城鎮(zhèn)居民家庭人均醫(yī)療保健支出的1.6倍；農(nóng)村殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出為全國農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出的1.7倍。有殘疾人的家庭因殘疾人喪失或者部分喪失勞動能力，以及需要健全勞動力長期照護，帶來的直接后果便是家庭收入銳減，而家庭貧困又必然造成醫(yī)療、護理成本增加以及殘疾康復率偏低等后果。殘疾人群體是急切需要醫(yī)療救助和基本生活救助的雙重弱勢群體，相應保障制度的缺失會將殘疾人及其家庭推入“因殘致貧、貧殘交織”的惡性循環(huán)而無法自拔。

1.3殘疾人未被完全納入特惠保障體系

由于城鄉(xiāng)分割、群體分割的格局無法在短期內(nèi)得到扭轉(zhuǎn)，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度只具有“形式普惠性”，而“實質(zhì)公平性”不足。具體表現(xiàn)為，一是仍有一定比例殘疾人沒有任何社會保險，2013年仍有5.4%的城鎮(zhèn)殘疾人沒有任何社會保險，從區(qū)域發(fā)展趨勢看，發(fā)達地區(qū)殘疾人醫(yī)療保險參保率高于欠發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村。二是殘疾人低保覆蓋率偏低。2010年全國城鎮(zhèn)應納入最低生活保障殘疾人的實際納入比例為81.4%，農(nóng)村殘疾人則僅為69.4%，殘疾人醫(yī)療救助的覆蓋面更窄。三是殘疾人特惠措施惠及范圍較小，標準有待提高。社會保險補貼覆蓋面差異大，標準低，一般性保障制度很難發(fā)揮保障殘疾人的作用；殘疾人“兩項補貼”制度剛起步，尚處于試點實施階段。

2不足原因：多因素作用

殘疾人醫(yī)療保障不足是多因素共同作用的結果，福利體系與經(jīng)濟發(fā)展不同步、制度建構與管理運行不協(xié)調(diào)、政府投入與社會資源配置不充分，這些無疑對殘疾人醫(yī)療保障不足造成了不同程度的影響。

2.1福利體系與經(jīng)濟發(fā)展不同步

一方面，在實現(xiàn)經(jīng)濟持續(xù)高速增長30多年后，中國的GDP總量已居世界第二，并且極有可能在未來5年左右超過美國而成為世界第一；另一方面，社會福利體系對國民的庇護程度與他國存在較大差距。2010年，我國社會保障和就業(yè)的財政支出占GDP的比重為10.2%，而歐盟這一比重平均值為29.4%。2010年至2014年五年間，我國財政總支出一直呈現(xiàn)高速增長態(tài)勢，2010年，財政總支出為89874億元，到了2014年，這一指標達到151662億元，增幅接近68.7%。然而，2014年我國社會保障與就業(yè)支出僅占GDP的10.5%，遠不及財政支出增長速度。我國整體國民福利并未能隨著經(jīng)濟的發(fā)展而同步增長，國民經(jīng)濟發(fā)展成就還未能有效地轉(zhuǎn)化為國民福利。在福利制度體系建設整體滯后的宏觀背景下，殘疾人作為特殊困難群體，其保障制度特別是醫(yī)療保障制度很難取得實質(zhì)性發(fā)展。

2.2制度建構與管理運行不協(xié)調(diào)

我國殘疾人醫(yī)療保障制度是典型的嵌入式制度而非獨立式制度，其目標受眾是全體國民而并不局限于殘疾人，只不過殘疾人可以從中獲益。嵌入式殘疾人醫(yī)療保障制度以現(xiàn)金和服務兩種形式在四個維度展開：歸口社保和醫(yī)療部門的城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療；歸口民政部門的困難群體臨時性醫(yī)療救助；以及歸口殘聯(lián)系統(tǒng)的重度殘疾人護理補貼和生活支持。一方面，嵌入式醫(yī)療保障體制缺乏對殘疾人的吸納機制；另一方面，制度分割、部門分割造成了殘疾人醫(yī)療保障體系的分割與無序，財權與事權無法匹配，制度建構與管理運行無法協(xié)調(diào)，“多龍治水”的局面使得殘疾人醫(yī)療保障制度持續(xù)低效運行，致使部分殘疾人無法獲得相應權利。

2.3政府投入與社會資源配置不充分

一方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP比重僅為5.1%，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且也低于低收入國家（平均6.2%），而與我國同為金磚國家的巴西和印度這一比重分別達到了9%和8.9%。毋庸置疑，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出是偏低的，定向用于殘疾人的專項醫(yī)療資金支持水平亦是嚴重不足的。另一方面，與國外殘疾人福利事業(yè)“小政府、大社會”的資源動員模式相比，我國殘疾人醫(yī)療保障建設中社會資源的調(diào)配略顯乏力，行政強制性嚴重制約了社會活力的發(fā)展，民間資本支持的殘疾人醫(yī)療康復機構的優(yōu)勢很難發(fā)揮。政府與社會投入的雙重缺乏，是殘疾人醫(yī)療保障嚴重不足的根本原因，這同時也導致了殘疾人及其家庭醫(yī)療負擔過重的消極后果。

3發(fā)展思路：路徑優(yōu)化

理清殘疾人醫(yī)療保障的發(fā)展思路，首先必須達成國民福利應當與國民經(jīng)濟增長同步、殘疾人社會保障特別是殘疾人醫(yī)療保障應當受到極高程度重視的共識，確立殘疾人醫(yī)療保障事業(yè)在整個殘疾人社會保障體系中的核心定位，明晰其與其他保障制度的職責分工是“相輔相成”的，走“普惠基礎上的特惠制”殘疾人醫(yī)療保障“官民合作”的社會化道路。在此基礎上，促使制度體系與經(jīng)濟發(fā)展同步，平衡好社會公平正義與市場競爭效率的關系；合理規(guī)劃政府財政投入，有側重地進行政府公共財政配置整合。與此同時，激活社會力量來參與殘疾人醫(yī)療保障事業(yè)；在避免制度碎片化的前提下，明確制度對象定位與制度目標，構建相關制度之間的“無縫銜接”機制，進而優(yōu)化殘疾人醫(yī)療保障制度，推動殘疾人醫(yī)療保障制度的體制改革和機制創(chuàng)新。

3.1構建“普惠基礎上的特惠制”殘疾人醫(yī)療保障模式

殘疾人醫(yī)療保障必須堅持“普惠加特惠”的模式，堅持一般制度與專項制度相結合的原則，針對殘疾人的特殊需求，采取優(yōu)先納入、應保盡保、分類救助等形式，有效保障城鄉(xiāng)殘疾人基本生活；通過政策優(yōu)惠、資金扶持等措施，幫助殘疾人積極參加各類醫(yī)療保障項目，真正實現(xiàn)殘疾人醫(yī)療保障從“形式平等”到“實質(zhì)平等”的跨越。

3.2采取“官民合作”形式

廣泛動員政府、社會、殘疾人家庭在內(nèi)的多元主體資源，為殘疾人提供滿足其各層次需求的醫(yī)療保障服務。在治理現(xiàn)代化語境下，“官民合作”的原則是政府主導與監(jiān)督，社會資源多元參與，政府與社會以既有差別又相統(tǒng)一的方式互動協(xié)同地配置醫(yī)療保障資源。強調(diào)殘疾人醫(yī)療保障事業(yè)的社會化與多層化，只有社會化的保障才能真正創(chuàng)造和維護公平并讓殘疾人實現(xiàn)平等、參與、共享的社會目標，只有醫(yī)療保障制度或者機制多層次化才可以滿足不同層次、不同類型的殘疾人的醫(yī)療保障需求。新形勢下，在殘疾人醫(yī)療保障需求越來越高的情況下，更需發(fā)展非營利組織和志愿者隊伍，實現(xiàn)運行機制市場化、服務方式多樣化和服務隊伍專業(yè)化，以實現(xiàn)殘疾人醫(yī)療保障官民合作的社會化目標。

3.3殘疾人各項醫(yī)療保障制度“無縫對接”

理順各制度之間的財權事權關系，特別是加快基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接。增強殘疾人醫(yī)療保障制度的可及性和服務的可得性會增強制度對殘疾人的吸納程度，而理順各制度之間的權責關系，避免責任推諉，是殘疾人醫(yī)療保障制度實施有效性的根本保證。醫(yī)療救助是醫(yī)療保障的托底性制度安排，各級財政對醫(yī)療救助的投入越來越大，在農(nóng)村居民直接醫(yī)療救助方面，2011、2012年分別支出救助資金93.58億元、107.1億元。相關部門應完善政策措施，提升救助資金的使用效率，使最困難的群體及時得到救助。同時建立針對殘疾人等困難群體的專項醫(yī)療救助基金，對基本醫(yī)保報銷后個人自付部分給予救助，切實減輕殘疾人患重特大疾病的醫(yī)療負擔。

[1]鄭功成. 殘疾人社會保障:現(xiàn)狀及發(fā)展思路[J]. 中國人民大學學報, 2008(1):2-9.

[2]王琬. 殘疾人醫(yī)療保險政策比較分析——基于全國23省《關于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的實施意見》比較[J]. 湖北經(jīng)濟學院學報, 2010(1):90-94.

[3]h t t p://w w w.r m z x b.c o m.c n/s y/ csgy/2014/08/05/358768.shtml.

[4]周沛. 殘疾人社會福利體系研究[J]. 江蘇社會科學, 2010(5)：27-32.

[5]第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查辦公室. 第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)手冊[R]. 北京:華夏出版社, 2007.

[6]鄭功成. 中國殘疾人社會保障的宏觀思考[J].河南師范大學學報, 2007(6).

The Present Situation and Development of Medical Security for the Disabled

Xu Qian , Zhou Pei (Nanjing University School of Government, Nanjing, 210046)

Individuals with disabilities are the most vulnerable social groups, and their health-care security also experiences obvious deficiencies. The main factors which lead to the crucial inadequacy are the asynchrony of welfare system building and economic surging, the disharmony of institution constructing and the management operating, as well as the discordance of government investing and social resource allocating. Under the background of the greatly new era, the concept of pluralistic cooperation of state, society and family should be set up. Meanwhile, the consensus that welfare system building coordinate with society development should be reached, health-care security for the disabled people should be reasonably oriented according to the macro-context, and boundaries of the rights and responsibilities with other security systems should be clearly divided. In China, the disabled health-care system should take a socialized cooperative way with a character of “universal welfare based preferential system”.

people with disabilities, health-care security, thoughts of development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.6

2015-4-21

徐倩，南京大學政府管理學院博士研究生，研究方向：社會保障、殘疾人福利。

?國家社會科學基金資助項目“積極福利視角下殘疾人就業(yè)問題研究”(項目編號:14BSH 104)的階段性成果。