鄭飛北

（南開(kāi)大學(xué)社會(huì)工作與社會(huì)政策系 天津 300071）

低收入家庭參加基本醫(yī)保的現(xiàn)狀與對(duì)策

鄭飛北

（南開(kāi)大學(xué)社會(huì)工作與社會(huì)政策系 天津 300071）

本文基于10省市城鄉(xiāng)低收入家庭的調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村低收入家庭中，至少有1名家庭成員沒(méi)參加醫(yī)保的比例達(dá)3成，而在城市低收入家庭中，該比例更是接近一半。與低保家庭相比，低保邊緣戶(hù)未參保的比例更高。應(yīng)健全對(duì)低收入人群參加基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分的補(bǔ)貼政策，對(duì)城鄉(xiāng)低保家庭成員實(shí)行全額補(bǔ)貼；對(duì)低保邊緣戶(hù)實(shí)施分類(lèi)補(bǔ)貼的辦法，即對(duì)低保邊緣戶(hù)中的老年人、兒童、慢性病患者和殘疾人等脆弱人群實(shí)行全額補(bǔ)貼，對(duì)其他家庭成員提供適當(dāng)補(bǔ)貼。從長(zhǎng)期看，應(yīng)優(yōu)化基本醫(yī)保的保障內(nèi)容。

低收入家庭；基本醫(yī)保；覆蓋率

近幾年來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基本醫(yī)?！保┑幕I資水平迅速提高，給廣大城鄉(xiāng)居民提供了更充分的保障。對(duì)每一個(gè)城鄉(xiāng)居民家庭來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)保對(duì)家庭福祉的影響越來(lái)越大。如果沒(méi)參加基本醫(yī)保，那么，一旦家庭成員患病尤其是大病、重病，高額的醫(yī)療費(fèi)用不僅將給家庭帶來(lái)巨大的壓力，更有可能使家庭因病致貧、因病返貧。對(duì)低收入家庭而言，更是如此。

1支持低收入人群參保的政策

1.1資助參加新農(nóng)合或城居醫(yī)保

資助低收入人群參加基本醫(yī)保，是醫(yī)療救助的最主要方式。不過(guò)，對(duì)于哪些人可以獲得政府的補(bǔ)貼，尚未出臺(tái)統(tǒng)一的規(guī)定。民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》（民發(fā)[2009]81號(hào)）提出，除城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶(hù)以外，還應(yīng)“逐步”將低收入家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員納入醫(yī)療救助范圍。社會(huì)保險(xiǎn)法第25條規(guī)定，政府對(duì)參加基本醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼的對(duì)象，包括享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等。與此相比，2014年5月生效的《社會(huì)救助暫行辦法》規(guī)定，參加基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼的對(duì)象，包括低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

至于“補(bǔ)貼”的比例，多由各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。實(shí)踐中，有的地方是部分補(bǔ)貼，也有的是全部補(bǔ)貼。比如，廣州市規(guī)定，低保對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、低收入困難家庭成員、重度殘疾人等參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳納的費(fèi)用，由醫(yī)療救助金資助。還有的地方，把醫(yī)療救助對(duì)象分為兩類(lèi)，一類(lèi)是重點(diǎn)救助對(duì)象，可享受全額資助；另一類(lèi)是一般救助對(duì)象，可享受部分資助。比如，重慶市規(guī)定，對(duì)農(nóng)村五保、城市三無(wú)人員，全額資助參保；城鄉(xiāng)低保對(duì)象、低收入家庭的重度殘疾人及60周歲以上的老年人等其他人員參加一檔合作醫(yī)療保險(xiǎn)的，按50元標(biāo)準(zhǔn)給予資助，參加二檔合作醫(yī)療保險(xiǎn)的，按60元標(biāo)準(zhǔn)給予資助；超過(guò)救助標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人應(yīng)繳參保費(fèi)用由救助對(duì)象“自付”。

1.2給就業(yè)援助對(duì)象提供參保補(bǔ)貼

《就業(yè)促進(jìn)法》第52條規(guī)定，對(duì)就業(yè)困難人員，采取社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼等辦法實(shí)行優(yōu)先扶持和重點(diǎn)幫助。《國(guó)務(wù)院關(guān)于做好就業(yè)促進(jìn)工作的通知》（國(guó)發(fā)[2008] 5號(hào)）規(guī)定，扶持大齡、身有殘疾、享受低保、連續(xù)失業(yè)1年以上等難以實(shí)現(xiàn)就業(yè)的人員就業(yè)，對(duì)各類(lèi)企業(yè)招用就業(yè)困難人員并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，在相應(yīng)期限內(nèi)給予基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)貼；就業(yè)困難人員靈活就業(yè)后申報(bào)就業(yè)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，給予一定數(shù)額的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

到底“補(bǔ)貼”多少？各地的做法各有不同。有些地方是按一定比例補(bǔ)貼。比如，廣西規(guī)定，就業(yè)困難人員靈活就業(yè)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，按其繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的2/3給予補(bǔ)貼。深圳規(guī)定，就業(yè)困難人員靈活就業(yè)的，按社會(huì)保險(xiǎn)最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的2/3給予補(bǔ)貼。另一些地方是按定額補(bǔ)貼。比如，青島規(guī)定，就業(yè)困難人員靈活就業(yè)且繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，按每人每月300元的標(biāo)準(zhǔn)給予社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

目前對(duì)就業(yè)困難人員進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼的做法，主要有以下幾方面的問(wèn)題。其一，補(bǔ)貼期限短。就業(yè)援助對(duì)象領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼的期限，除距法定退休年齡不足5年及“4050”人員等特殊人員外，最長(zhǎng)不超過(guò)3年。其二，補(bǔ)貼實(shí)行先繳后補(bǔ)的方式，不能緩解當(dāng)期的繳費(fèi)壓力。其三，是部分補(bǔ)貼，而非全額補(bǔ)貼。在企業(yè)就業(yè)的就業(yè)困難人員，只補(bǔ)貼企業(yè)繳費(fèi)部分，不補(bǔ)貼個(gè)人繳費(fèi)；靈活就業(yè)的，只是按一定額度或比例補(bǔ)貼，且由于參加醫(yī)保往往同時(shí)需要參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，導(dǎo)致其繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重。這種情況下，對(duì)大部分長(zhǎng)期失業(yè)、大齡或殘疾人員來(lái)說(shuō)，即使就業(yè)或再次就業(yè)了，其收入水平往往難以承受繳費(fèi)的壓力。

2低收入人群醫(yī)保覆蓋情況

從面上的情況看，并非所有的低收入人群都獲得了參保補(bǔ)貼。根據(jù)民政部發(fā)布的《2013年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》， 2013年民政部門(mén)資助參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)1490.1萬(wàn)人，只占同期城市低保救助人數(shù)的72.2%；資助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療4868.7萬(wàn)人，只占同期農(nóng)村低保和五保救助人數(shù)的82.2%。如果把低收入家庭中的老年人、兒童、殘疾人和重病患者等計(jì)算進(jìn)來(lái)，那么，低收入人群中實(shí)際享受補(bǔ)貼參保的比例還會(huì)更低。

當(dāng)然，沒(méi)有獲得補(bǔ)貼，不等于民政部門(mén)沒(méi)落實(shí)補(bǔ)貼參保的政策。由于新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保都是實(shí)行自愿參保的政策，在實(shí)行部分補(bǔ)貼即醫(yī)療救助對(duì)象本人仍需要繳費(fèi)的情況下，低收入家庭極有可能因種種原因不愿繳費(fèi)，由此也就不能獲得參保補(bǔ)貼。在實(shí)際中，因各種原因沒(méi)有參加基本醫(yī)保的低收入人群，究竟占多大比例呢？

2.1農(nóng)村低收入人群參保情況

從調(diào)查數(shù)據(jù)看，農(nóng)村低收入家庭參加新農(nóng)合的情況不甚理想。在接受調(diào)查的6153戶(hù)農(nóng)村低收入家庭（含農(nóng)村低保家庭和低保邊緣戶(hù)）中，家庭成員均參加了新農(nóng)合的有4304戶(hù)，占69.95%。換句話(huà)說(shuō)，農(nóng)村低收入家庭中，有3成的家庭至少有1個(gè)家庭成員沒(méi)有參加新農(nóng)合。按人頭算，接受此次調(diào)查的農(nóng)村低收入家庭共16416人，參合的有12086人，占73.62%；未參合的4330人，占26.38%。也就是說(shuō)，在農(nóng)村低收入人群中，4個(gè)人中就有1個(gè)沒(méi)有參加新農(nóng)合，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民的覆蓋率。

按家庭是否享受過(guò)低保分，享受過(guò)低保的家庭共4484戶(hù)，所有家庭成員均參合的有3184戶(hù)，占71.01%；沒(méi)享受過(guò)低保的低保邊緣戶(hù)共1646戶(hù)，所有家庭成員均參保合的有1102戶(hù)，占66.95%。按人頭算，享受過(guò)低保的家庭共有11766人，有2937人沒(méi)參加新農(nóng)合，占24.96%；未享受過(guò)低保的低保邊緣戶(hù)共有4647人，其中有1385人沒(méi)參合，占29.8%。因此，不論是從家庭參保情況看，還是按人頭算，低保邊緣戶(hù)的參合情況都不如低保家庭。這在一定程度上說(shuō)明，享受過(guò)低保的家庭更有可能在政府資助下參加新農(nóng)合。

2.2 城市低收入人群參保情況

城市低收入人群參加醫(yī)保的情況也不容樂(lè)觀。以家庭為單位，在6036戶(hù)城市低收入家庭中，家庭所有成員均參加醫(yī)保的有3117戶(hù)，占51.64%，也就是說(shuō)，在城市低收入家庭中，有接近一半的家庭至少有1名家庭成員沒(méi)有參加醫(yī)保。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在享受過(guò)低保的家庭中，家庭所有成員均有醫(yī)保的比例為54.81%；而沒(méi)有享受過(guò)低保的家庭，該比例僅為40.95%，意味著接近6成的低保邊緣戶(hù)家中至少有1名家庭成員沒(méi)有參加醫(yī)保。按人頭算，此次調(diào)查涉及的家庭人口數(shù)總共有15633人，其中沒(méi)有醫(yī)保的有6162人，占39.42%，即接近4成的人員并沒(méi)有醫(yī)保。按家庭是否享受過(guò)低保分，享受過(guò)低保的家庭共有11919人，其中4333人沒(méi)有醫(yī)保，占36.35%；沒(méi)有享受過(guò)低保的低保邊緣戶(hù)共有3602人，其中有1770人沒(méi)有醫(yī)保，占49.14%，低保邊緣戶(hù)未參加醫(yī)保的比例顯著高于低保家庭。

值得注意的是，有勞動(dòng)力的城市家庭參保情況反倒不如沒(méi)有勞動(dòng)力的家庭。沒(méi)有勞動(dòng)力的家庭，家庭成員均參加醫(yī)療保險(xiǎn)的占59.94%；有1名勞動(dòng)力的家庭，該比例為51.16%；有2名勞動(dòng)力的，為 47.38%；有3名勞動(dòng)力的，為46.07%。從這些數(shù)據(jù)看，有勞動(dòng)力的城市困難家庭，參加醫(yī)保的比率反倒比沒(méi)有勞動(dòng)力的城市困難家庭低。可能的解釋是，在城市，有勞動(dòng)力的家庭之所以陷入貧困，是因?yàn)槭I(yè)或者就業(yè)收入低，所以，有勞動(dòng)力并無(wú)助于改善家庭的收入狀況，而其相對(duì)較好的健康狀況則成為其不參加醫(yī)保以節(jié)省家庭開(kāi)支的理由。

3結(jié)論與政策建議

在低收入家庭中，至少有1名家庭成員沒(méi)有參加醫(yī)保的家庭所占的比例，農(nóng)村約占3成，而城市接近一半。與低保家庭相比，低保邊緣戶(hù)的參保情況更不理想。問(wèn)題在于，低收入家庭恰恰是因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)最高的人群。有鑒于此，建議進(jìn)一步完善補(bǔ)貼低收入人群參保政策，提高基本醫(yī)保對(duì)低收入人群的覆蓋率。

3.1提高資助參保力度

對(duì)低保家庭成員及特困供養(yǎng)人員參加基本醫(yī)保所需部分，實(shí)行全額補(bǔ)貼，廢止由受助對(duì)象自付部分個(gè)人繳費(fèi)的做法。從效果上說(shuō)，讓這些人員自付一部分個(gè)人繳費(fèi)的結(jié)果，要么迫使他們進(jìn)一步省吃?xún)€用，在本來(lái)極為有限的生活費(fèi)用中擠出錢(qián)來(lái)參保，背離政府低保生活救助的本意；要么迫使他們放棄參保，而一旦患病，這些沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)娜藛T的醫(yī)療費(fèi)用，最終仍需要靠政府的醫(yī)療救助資金來(lái)買(mǎi)單。

3.2對(duì)低保邊緣戶(hù)進(jìn)行分類(lèi)補(bǔ)貼

低保邊緣戶(hù)中的兒童、老年人、慢性病患者和中、重度殘疾人等脆弱人群參加基本醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分，給予全額補(bǔ)貼。除這些人員之外，可給予適當(dāng)補(bǔ)貼，以鼓勵(lì)其參保。這樣做的理由是，隨著基本醫(yī)保籌資水平的提高，個(gè)人繳費(fèi)已經(jīng)達(dá)到120元/年，有些地區(qū)甚至還要高。一個(gè)三口之家，一次性要交三四百元，這對(duì)于城市尤其是農(nóng)村低收入家庭來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一個(gè)不小的數(shù)目，從而導(dǎo)致其為減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)而有選擇地讓一些身體較好的家庭成員不參保，結(jié)果造成一種新的悖論——基本醫(yī)?；I資水平高了，低收入人群反倒難以受益了。

3.3優(yōu)化基本醫(yī)保的保障結(jié)構(gòu)

為鼓勵(lì)低收入人群參保，除上述補(bǔ)貼政策外，還應(yīng)優(yōu)化基本醫(yī)保的保障結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病等的保障力度，使低收入人群能夠及時(shí)受益。在籌資水平越來(lái)越高的情況下，將一定比例的資金用來(lái)保障基本醫(yī)療需要，既有利于關(guān)口前移，又能讓更多的城鄉(xiāng)居民及時(shí)受益，從而提高參保的積極性，早日實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。

[1]廣州市人民政府.廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市醫(yī)療救助試行辦法的通知（穗府辦[2012] 36號(hào)）[Z].2012.

[2]重慶市人民政府.重慶市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)（渝府發(fā)[2012] 78號(hào)）[Z].2012.

[3]廣西壯族自治區(qū)人民政府.關(guān)于做好我區(qū)促進(jìn)就業(yè)工作的實(shí)施意見(jiàn)（桂政發(fā)[2009] 3號(hào)）[Z].2009.

[4]深圳市人力資源和社會(huì)保障局.深圳市就業(yè)困難人員靈活就業(yè)補(bǔ)貼辦法（深人社規(guī)[2013] 8號(hào)）[Z].2013.

Research on the Coverage of Basic Health Insurance for Low-income Families

Zheng Fei bei (Department of Social Work and Social Policy, Nan Kai University, Tianjin, 300071)

Based on the survey data collected in 10 provinces of China, it is found that there were about 30% and 50% of low income families in rural and city, respectively, having at least one member without basic health insurance. Compared with families with basic living allowances, the proportion of uninsured in low income families without basic living fi nancial support was much higher. It is suggested that the fi nancial subsidy policy for low income people to pay basic health insurance should be improved. The members of families living with basic allowance should be fully subsidized to participate in basic health insurance. For the other low-income families but without basic living allowance, the members of elderly, the disabled, children, and those with chronic diseases, should also be fully subsidized, while the other members be partial subsidized. In the long run, more efforts should be put on improving the contents of basic medical insurance.

low-income families, basic health insurance, coverage

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-15-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.4

2015-4-21

鄭飛北，南開(kāi)大學(xué)社會(huì)工作與社會(huì)政策系講師，博士，主要研究方向：社會(huì)政策、社會(huì)服務(wù)。