文/王東進(jìn)

讓困難群體獲得基本保障是社會(huì)保障制度的首義要責(zé)

文/王東進(jìn)

在全民醫(yī)保制度初步建成向更加公平可持續(xù)的愿景進(jìn)發(fā)的歷史時(shí)刻，深入探討困難群體的基本醫(yī)療保障問(wèn)題，把社會(huì)保險(xiǎn)制度的首義要責(zé)搞清楚弄明白，集思廣益、建言獻(xiàn)策，以期引起各級(jí)政府、社會(huì)各界的高度重視和廣泛關(guān)注，讓困難群體真正實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保和病有所醫(yī)，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)針對(duì)性，意義十分重大。

（一）

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視和關(guān)心困難群體基本生活、基本醫(yī)療保障問(wèn)題。國(guó)家作出了一系列重大決策部署，出臺(tái)了許多指導(dǎo)性、政策性文件和法律法規(guī)，加大了資金投入。近幾年，中央主要領(lǐng)導(dǎo)同志在許多重要會(huì)議上反復(fù)強(qiáng)調(diào)：社會(huì)保障要“守底線”，社會(huì)政策要“托底”，解決民生問(wèn)題要多做“雪中送炭”的事，少干“錦上添花”的活。所有這些，都為社會(huì)保障制度建設(shè)指明了方向，為找準(zhǔn)社會(huì)保障工作著力點(diǎn)、突出保障重點(diǎn)，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上精準(zhǔn)發(fā)力指點(diǎn)了要津，也為我們切實(shí)做好困難群體的基本醫(yī)療保障工作灌注了能量、堅(jiān)定了信心。

（二）

做好做實(shí)困難群體的基本醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、病有所醫(yī)，過(guò)上有尊嚴(yán)的生活，需求非常迫切、任務(wù)非常艱巨、意義非常重大。它關(guān)涉社會(huì)的公平正義、穩(wěn)定和諧，關(guān)涉全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)，也關(guān)涉社會(huì)保障制度的基本屬性、基本功能和發(fā)展愿景。因此，應(yīng)該引起全社會(huì)，特別是從事社會(huì)保障理論研究和實(shí)際工作者的高度重視、高度自覺(jué)，以高度的社會(huì)責(zé)任感，滿腔熱情地把這件至善至德至偉的事情辦好、抓實(shí)。

（三）

改革開(kāi)放以來(lái)，特別是“十一五”以來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展和全民醫(yī)保制度的快速推進(jìn)，城鄉(xiāng)困難群體的基本醫(yī)療保障問(wèn)題越來(lái)越受到各級(jí)政府的重視，推出了一系列改革舉措解決困難群體參加醫(yī)保和病有所醫(yī)的困難。2008年，建立了城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助制度；國(guó)務(wù)院出臺(tái)了對(duì)重度殘疾人等困難群體參加基本醫(yī)保（新農(nóng)合）繳費(fèi)提供全額補(bǔ)貼的政策；相關(guān)部門(mén)還明確了重度殘疾人等困難群體醫(yī)保補(bǔ)貼與醫(yī)療救助“雙享受”；2010年，在社會(huì)保險(xiǎn)法中還對(duì)困難群體的范疇、保障和管理等作出了明確的規(guī)定，等等。為了貫徹落實(shí)上述各項(xiàng)改革舉措，各級(jí)各部門(mén)做了大量卓有成效的工作，城鎮(zhèn)低保戶、低保邊緣戶、農(nóng)村五保戶、重度殘疾人、失能人員等困難群體的基本醫(yī)療保障有了很大的改善，在制度安排上實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救和病有所醫(yī)，這是歷史性的進(jìn)步。

（四）

這些年，解決困難群體基本醫(yī)療保障方面雖然取得了很大的成績(jī)，但還是初步的、階段性的。從制度安排到實(shí)際施行切實(shí)做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，讓所有的困難人員都能看得起病、看得好病，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的千年夢(mèng)想，還有很多工作要做，還有很長(zhǎng)的路要走。

我國(guó)人口多、底子薄、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展還處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情，決定了解決困難群體的基本醫(yī)療保障是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前還有7000多萬(wàn)人尚未脫貧。截至2013年底，全國(guó)共有城市低保對(duì)象1097.2萬(wàn)戶（2064.2萬(wàn)人），農(nóng)村低保對(duì)象2931.1萬(wàn)戶（5388萬(wàn)人），農(nóng)村五保戶537.2萬(wàn)人，8500多萬(wàn)殘疾人（其中重度殘疾人就有2500多萬(wàn)人）。隨著我國(guó)老齡化、城市化和工業(yè)化的快速發(fā)展，60歲及以上的老年人口已經(jīng)超過(guò)2億人，其中約3700多萬(wàn)失能和半失能老年人，預(yù)計(jì)這一數(shù)字將在2020年突破4600萬(wàn)。此外，還有大量的農(nóng)村留守老人和兒童，以及流浪乞討人員、孤兒、重大災(zāi)害受災(zāi)人員，等等。面對(duì)如此龐大的困難群體，如此艱巨繁重的任務(wù)，要把所有困難群體病有所醫(yī)的問(wèn)題都解決好，絕非易事，亦非一日之功。因此，對(duì)這個(gè)問(wèn)題，既要有決心，又要有耐心，既要盡力而為，又要量力而行，既要能打“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，又要善打“持久戰(zhàn)”。

（五）

認(rèn)清基本國(guó)情，正視任務(wù)的艱巨，是為了保持清醒的頭腦，采取正確的舉措，確定適宜的目標(biāo)，而絕不能成為無(wú)所作為、得過(guò)且過(guò)甚至自我開(kāi)脫、自我滿足的借口和“擋箭牌”。這些年，特別值得反思和總結(jié)的是，盡管從中央到地方，對(duì)全民醫(yī)保特別是困難群體的基本醫(yī)療保障高度重視，全國(guó)公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障的投入成倍增長(zhǎng)（由2008年的1421.13億元增長(zhǎng)到2013年的4294.11億元。同期對(duì)城鄉(xiāng)低保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的投入分別由622.1億元、68億元增長(zhǎng)到1623.6億元和224.9億元）。投入如此之巨，理應(yīng)把困難群體的基本醫(yī)療保障解決得好一些，然而民眾的“獲得感”并不高，甚至“沒(méi)有感覺(jué)”。個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有增無(wú)減（2008—2013年，個(gè)人衛(wèi)生支出金額從5875.9億元增長(zhǎng)到10726.8億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用從1094.5元增長(zhǎng)到 2326.8元，增幅分別達(dá) 82.6%和112.6%）。特別是重度殘疾人等困難群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)普遍偏重，“看不起病、看不好病”的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。因病致貧、因病返貧的典型案例屢見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)和報(bào)端?！搬t(yī)保的錢(qián)都到哪兒去了”的詰問(wèn)聲不絕于耳。

是什么原因，銷(xiāo)蝕了投入的“產(chǎn)出率”、稀釋了改革的“獲得感”？的確值得反思和總結(jié)。筆者認(rèn)為，之所以造成這種不協(xié)調(diào)的尷尬局面，主要是不正確的思想觀念、不合時(shí)宜的體制機(jī)制、不接地氣的政策舉措、不精準(zhǔn)的保障工作惹的禍。一是對(duì)社會(huì)保障制度的本質(zhì)屬性和主要功能（也就是首義要責(zé)）缺乏正確的理解和認(rèn)知，對(duì)重點(diǎn)和一般的關(guān)系沒(méi)有處理好；二是對(duì)困難群體的基本醫(yī)療保障問(wèn)題缺乏整體布局、統(tǒng)一管理，職能、資金分散在多個(gè)部門(mén)，造成“五馬分肥”、“群龍治水”的局面，而且“各吹各的號(hào)、各唱各的調(diào)”，缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，自然不會(huì)有“集成效益”；三是罔顧收入高低，實(shí)行“無(wú)差別”的財(cái)政補(bǔ)貼政策，看似公平，實(shí)則導(dǎo)致二次收入分配逆向調(diào)節(jié)，在貧富之間出現(xiàn)“馬太效應(yīng)”；四是把本應(yīng)是針對(duì)困難群體因患重特大疾病而發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的保障救助政策舉措，以“二次報(bào)銷(xiāo)”等形式異化成了普惠性制度安排，把“雪中送炭”變成了“錦上添花”，使有限的基金撒了“芝麻鹽”（有報(bào)告稱，封頂線上再報(bào)銷(xiāo)50%左右，保障水平提高了10個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)于患重特大疾病的困難人員來(lái)說(shuō)，這10個(gè)百分點(diǎn)如同杯水車(chē)薪，何以解“因病致貧”之愁？）；五是醫(yī)保經(jīng)辦能力不足，更缺少專門(mén)負(fù)責(zé)困難群體保障的隊(duì)伍，管理工作粗放；還有一些人工作不接“地氣”，常?！扒闆r不明決心大，胸中無(wú)數(shù)點(diǎn)子多”，很難做到精準(zhǔn)發(fā)力，讓那些專門(mén)針對(duì)困難群體的優(yōu)惠政策落地生根、落實(shí)到人頭。

（六）

做好困難群體的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、病有所醫(yī)，首先得解決思想觀念，校正對(duì)包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的社會(huì)保障制度本質(zhì)屬性和基本功能的認(rèn)知，正本清源，讓制度回歸本位。

無(wú)論是古代“大同”社會(huì)的理想、官府的“賑濟(jì)”制度、鄰里相恤互助的“鄉(xiāng)約”，還是現(xiàn)代的社會(huì)保障制度，其基本的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)大致是相同的，主要是為了“扶貧濟(jì)困”、“救苦救難”，說(shuō)白了，都是針對(duì)困難群體的。發(fā)端于19世紀(jì)80年代德國(guó)、發(fā)祥于20世紀(jì)20—30年代英美等國(guó)的現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度，首先也是為了紓解“老、遺、殘”等困難群體的困難與風(fēng)險(xiǎn)的（無(wú)論是社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，還是工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)，都是為特定的困難群體或稱弱勢(shì)群體作出的制度安排）。先賢有言：“沒(méi)有重點(diǎn)就沒(méi)有政策”。解決好困難群體的基本醫(yī)療保障則是全民醫(yī)保制度首義要責(zé)，是施保的重點(diǎn)。明乎此，才能底氣十足、理直氣壯地把做好困難群體的基本醫(yī)療保障，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救、實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，擺在更加重要、更加突出的位置，并把這項(xiàng)工作作為評(píng)鑒全民醫(yī)保質(zhì)量高低、保障績(jī)效好壞的核心指標(biāo)之一。不妨套用一句話：“小康不小康，關(guān)鍵看老鄉(xiāng)”。同理，“全民醫(yī)保保障績(jī)效好不好，關(guān)鍵看困難群體是否保住了”。

（七）

有了正確的思想理念，還要緊緊抓住深化改革和依法治理這兩個(gè)中心環(huán)節(jié)。改革是根本的途徑，法制是根本保證。完善全民醫(yī)保制度，切實(shí)解決困難群體的基本醫(yī)療保障，必須用改革的辦法和法治的手段，才能做到標(biāo)本兼治。要在繼續(xù)落實(shí)困難群體參加醫(yī)保、獲得基本醫(yī)療保障各項(xiàng)優(yōu)惠政策、總結(jié)這些年各地改革探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究制定綜合改革方案，整合困難群體基本醫(yī)療保障、醫(yī)保補(bǔ)貼、醫(yī)保救助資源，統(tǒng)一困難群體基本醫(yī)保、醫(yī)療救助管理體制，使二者“無(wú)縫銜接”，實(shí)現(xiàn)一條龍服務(wù)。設(shè)立困難群體基本醫(yī)療保障和醫(yī)療救助專項(xiàng)基金，?？顚Ｓ茫辉诎选氨；尽弊鰧?shí)、做好、做到位的基礎(chǔ)上，建立由政府負(fù)主體責(zé)任的、發(fā)揮托底功能的、相對(duì)獨(dú)立的重特大疾病保障和救助制度，建設(shè)一批“平民醫(yī)院”、“平價(jià)藥店”為困難群體提供愛(ài)心服務(wù)等，作為改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)內(nèi)容。經(jīng)過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)后，再用法律法規(guī)確定下來(lái)，使困難群體的基本醫(yī)療保障在法制的框架內(nèi)依法施保。這樣，困難群體的醫(yī)療保障才可能是穩(wěn)定的、可持續(xù)的，也才是靠得住的。

（八）

困難群體的概念和范疇是相對(duì)的，其基本保障需求也是動(dòng)態(tài)的，不會(huì)一成不變，也不會(huì)一直停留在一個(gè)水平上。因此，要與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新，研究解決困難群體醫(yī)療保障中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題。

困難群體的范疇，既有“傳統(tǒng)版”的（相當(dāng)于社會(huì)保險(xiǎn)法中劃定的），也有“現(xiàn)代版”的（如高齡、失能、半失能老人、空巢老人、農(nóng)村留守老人和兒童等）。前者主要是經(jīng)濟(jì)方面的困難，后者主要是生活照料與醫(yī)療護(hù)理方面的困難。所以，僅用財(cái)政補(bǔ)貼（“給錢(qián)”）的辦法就不那么靈光了，必須在提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)上下功夫（這也是現(xiàn)代社會(huì)保障的最高境界）?；镜耐緩骄褪峭ㄟ^(guò)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度加以解決。我國(guó)這一“現(xiàn)代版”的困難群體相當(dāng)龐大（僅高齡、失能、半失能老人目前就有3700多萬(wàn)人），照護(hù)需求也相當(dāng)龐大而迫切。因此，要盡快把建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提上重要日程，作為健全完善中國(guó)特色社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，組織力量深入研究、制定方案、充分論證、適時(shí)出臺(tái)（此處不贅，容后另表）。這樣，不僅可以讓困難群體獲得切實(shí)的、有效的、可靠的基本醫(yī)療保障，而且可以獲得優(yōu)質(zhì)高效便捷的照護(hù)服務(wù)。

(作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）

促進(jìn)公平正義、增進(jìn)人民福祉，是我國(guó)改革發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。從底線思維出發(fā)，很關(guān)鍵的一條就是必須使社會(huì)政策起到托底作用。一是托住普遍的基本保障的底，滿足人們基本生存和發(fā)展需求；二是托住特殊困難人群的底，“守住他們生活的底線”；三是托住急需救助人群的底，幫助他們渡過(guò)生活中不期而遇的各種難關(guān)。“多做一些雪中送炭、急人之困的工作，少做些錦上添花、花上壘花的虛功。”

一個(gè)好的社會(huì)政策必須做到普惠、持久、有效。所謂“普惠”，就是指讓發(fā)展成果惠及每一個(gè)人；所謂“持久”，就是指社會(huì)福利的供給水平要與實(shí)際發(fā)展水平相適應(yīng)。我們不能像國(guó)外一些不負(fù)責(zé)任的政黨那樣，為了取悅于民、取票于民，不切實(shí)際地在社會(huì)福利上作高承諾；所謂“有效”，就是指社會(huì)主義不是平均主義，不是“大鍋飯”，更不能罰勤賞懶。

——摘自 李培林《保障和改善民生沒(méi)有終點(diǎn)站——讀<習(xí)近平談治國(guó)理政>》（《 人民日?qǐng)?bào) 》2015年2月5日 07 版）