王三秀

（華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系 武漢 430074）

健康權(quán)公平視角下的貧困人群醫(yī)療保障策略

王三秀

（華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系 武漢 430074）

健康權(quán)公平是醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性問(wèn)題，有著四方面的特定內(nèi)涵。在全面建成小康社會(huì)過(guò)程中具有重要意義，同時(shí)也是可持續(xù)反貧困的內(nèi)在要求。目前我國(guó)貧困人群醫(yī)療保障取得了一定成效，但總體上還存在著保障性質(zhì)、內(nèi)容、目標(biāo)、策略、經(jīng)費(fèi)及具體操作等方面的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。建議在健康權(quán)公平保障理念下，實(shí)現(xiàn)貧困人群醫(yī)療保障的策略轉(zhuǎn)變，構(gòu)建新的保障服務(wù)體系。

健康權(quán)公平；貧困人群；醫(yī)療保障；策略創(chuàng)新

1健康權(quán)公平：內(nèi)涵與重要意義

在當(dāng)今我國(guó)努力促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義的過(guò)程中，健康權(quán)公平保障是推進(jìn)醫(yī)療保障制度發(fā)展的基礎(chǔ)性問(wèn)題。何謂健康權(quán)公平？根據(jù)我國(guó)立法及承認(rèn)和簽署的國(guó)際公約內(nèi)容精神，至少應(yīng)包括以下四方面的含義，一是健康保障被視為每個(gè)公民的基本權(quán)利。這同時(shí)也意味著政府有著不可推卸的責(zé)任和必須有相應(yīng)的制度體系，而不是臨時(shí)性政策措施。二是健康權(quán)保障形式公平，城鄉(xiāng)居民在享有政府健康權(quán)保障方面是平等的、不存在歧視和不合理的差別對(duì)待。三是貧困人群應(yīng)享有關(guān)懷性的傾斜保障，即政府給予其必要的政策扶持。美國(guó)著名學(xué)者羅爾斯將這種有利于困難群體的差別對(duì)待政策稱(chēng)之為實(shí)質(zhì)公平。四是健康保障應(yīng)為完整意義的健康，不僅指身體生理方面，還包括精神和心理等方面。1946年《世界衛(wèi)生組織（WHO）組織法》就已明確將健康定義為“不僅是疾病或羸弱之消除，而且是體格、精神與社會(huì)之完全健康”，值得我們重視?，F(xiàn)實(shí)也充分表明，生理上的疾病常常伴隨有心理精神的問(wèn)題，需要綜合性醫(yī)療保障。

在當(dāng)今我國(guó)社會(huì)改革與發(fā)展中，健康權(quán)公平保障亦具有十分重要的意義。黨的十八大報(bào)告明確提出，確保到2020年實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會(huì)宏偉目標(biāo)。全面建成小康社會(huì)不僅僅體現(xiàn)在人們的收入方面，還應(yīng)包括健康狀況以及健康服務(wù)水平，尤其是貧困農(nóng)民的健康保障狀況。目前這部分人群仍然占據(jù)貧困人口的絕大多數(shù)，他們不僅收入水平低，而且健康狀況普遍堪憂(yōu)，自身健康生存的能力明顯不足，“因病致貧” 或“因病返貧”現(xiàn)象仍十分普遍，健康的缺乏直接損害了他們自身參與反貧困的能力，形成持續(xù)性或慢性貧困。解決上述問(wèn)題的根本出路在于，通過(guò)有效的制度和策略保障貧困者的健康權(quán)公平。

2貧困人群健康權(quán)公平保障面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

通過(guò)低保、五保及其他貧困人群的大病醫(yī)療救助，資助其參加醫(yī)療保險(xiǎn)等政策措施，我國(guó)目前貧困人群的健康狀況得到了不小的改善，但還存在著一定的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

2.1在保障性質(zhì)上，健康權(quán)公平尚未作為正式權(quán)利

從世界范圍看，目前健康公平保障已成為較為普遍的立法問(wèn)題，進(jìn)而成為基本權(quán)利保障問(wèn)題，這體現(xiàn)在諸多人權(quán)國(guó)際公約和區(qū)域人權(quán)條約以及世界各地的國(guó)家憲法中。但我國(guó)立法中健康權(quán)公平只是在原則上有所涉及，尚未作為法定的正式權(quán)利，相關(guān)規(guī)定大多是分散的臨時(shí)性政策規(guī)定，法律賦權(quán)不足，直接影響了實(shí)際執(zhí)行效果。這在我國(guó)農(nóng)村尤為突出。

2.2在保障內(nèi)容上，未確立全面健康保障觀念

《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》第12條明確規(guī)定，各國(guó)應(yīng)保障“人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)”。1978年9月的《阿拉木圖宣言》，明確了初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”全球戰(zhàn)略目標(biāo)的基本途徑和根本策略。大會(huì)重申健康不僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康和社會(huì)幸福的總體狀態(tài)，是基本人權(quán)。在實(shí)現(xiàn)公民健康權(quán)過(guò)程中政府負(fù)有直接責(zé)任，包括搞好初級(jí)衛(wèi)生保健，在預(yù)防、治療及康復(fù)服務(wù)等方面實(shí)行各部門(mén)的密切合作。目前我國(guó)健康保障主要還是生理上，在時(shí)間上多屬于病后治療，預(yù)防性和康復(fù)性服務(wù)不足。我國(guó)2013年施行的《精神衛(wèi)生法》雖然已規(guī)定了要維護(hù)和增進(jìn)公民心理健康、預(yù)防和治療精神障礙、促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)的活動(dòng)，其教育、勞動(dòng)、醫(yī)療以及從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助等方面的合法權(quán)益受法律保護(hù)，但與醫(yī)療保障制度缺乏有效銜接，未能顯示整體性制度效果。

2.3在保障目標(biāo)上，未能與可持續(xù)反貧困目標(biāo)有機(jī)結(jié)合

我國(guó)目前反貧困主要采用貧困線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，雖然易于操作，但難以反映貧困的脆弱性和貧困的深層因素。根據(jù)聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署《人類(lèi)發(fā)展報(bào)告（1996）》以及印度著名學(xué)者阿瑪?shù)賮?森反貧困理論，貧困者“能力貧困”才是貧困最為根本的因素，與可持續(xù)反貧困緊密結(jié)合的政策制度應(yīng)是基于貧困者能力提升的全面醫(yī)療保障服務(wù)，包括健康教育、醫(yī)療保險(xiǎn)與救助、康復(fù)服務(wù)等方面，而不僅僅是減輕疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4在保障策略上，存在公平性不足

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建立于20世紀(jì)50年代，主要分為三種情況，即企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度、機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度、農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。此后，特別是90年代以后，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得了較快發(fā)展，但城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療服務(wù)不利于農(nóng)村貧困者健康權(quán)平等保障，給農(nóng)民健康保障帶來(lái)了不少問(wèn)題。如農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生條件和醫(yī)療保障條件改善緩慢，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足、心理精神醫(yī)療保障和預(yù)防性保障存在忽視等。這也對(duì)農(nóng)村持續(xù)有效地反貧困帶來(lái)了不利影響。

2.5在經(jīng)費(fèi)保障問(wèn)題上，存在城鄉(xiāng)差異

我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、保障范圍和保障水平有較大差異，包括相同區(qū)域內(nèi)以及不同地域間的差異。在醫(yī)療救助方面尤為突出， 2014年我國(guó)實(shí)施的《社會(huì)救助暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，由縣級(jí)以上人民政府按照經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金情況確定、公布。盡管存在一定的財(cái)政補(bǔ)助，但對(duì)于財(cái)政相對(duì)困難、救助任務(wù)重的地區(qū)是不利的，難免導(dǎo)致貧困地區(qū)醫(yī)療保障資金相對(duì)缺乏。此外，雖然有福利彩票公益金，社會(huì)捐贈(zèng)款和其他資金，但這些資金不僅數(shù)量有限，而且缺乏有效的制度保障。

此外，在具體操作上也存在制度設(shè)計(jì)不合理問(wèn)題，如申請(qǐng)核實(shí)程序繁雜、不夠便捷；以住院救助為主，墊付制度等使貧困者往往不能得到及時(shí)有效地保障。

綜上所述，在當(dāng)今我國(guó)推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化過(guò)程中，為實(shí)現(xiàn)健康權(quán)公平，不僅需要總體上完善醫(yī)療保障體系，而且需要對(duì)貧困人群采取新的健康保障服務(wù)策略，即在健康權(quán)保障公平目標(biāo)和理念下形成一種新的政策制度體系。

3健康權(quán)公平保障目標(biāo)下的貧困人群醫(yī)療保障新策略

本文認(rèn)為，應(yīng)在健康權(quán)公平保障目標(biāo)和理念下，基于貧困者尤其是貧困農(nóng)民的現(xiàn)實(shí)健康情況，依法形成疾病預(yù)防、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)有機(jī)整合銜接的貧困人群醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)新健康服務(wù)內(nèi)涵，并與城鄉(xiāng)一體化政策加以結(jié)合。

3.1將健康權(quán)公平作為每個(gè)公民正式的法定基本權(quán)利

將公民健康權(quán)公平保障納入憲法，以此為基礎(chǔ)制定更具體的法律政策，細(xì)化我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法及社會(huì)救助辦法的相關(guān)規(guī)定，必要時(shí)制定公民平等健康保障法，使政府相關(guān)責(zé)任進(jìn)一步法制化，真正形成一種長(zhǎng)效機(jī)制。與推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化政策相銜接，實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困者健康權(quán)有效保障，盡可能使城鄉(xiāng)貧困者能平等和最大限度地利用醫(yī)療服務(wù)資源。

3.2確保健康權(quán)全面保障的經(jīng)費(fèi)支持

一是通過(guò)正式立法，增強(qiáng)政策制度的權(quán)威性、細(xì)致性、協(xié)同性和各級(jí)財(cái)政的保障性，解決醫(yī)保費(fèi)用支出不規(guī)范和缺乏合理有效控制的難題。二是確保財(cái)政資金對(duì)貧困地區(qū)的傾斜性支持和幫助，以充分體現(xiàn)實(shí)質(zhì)公平性。三是保障必要的應(yīng)急資金，預(yù)防低保和生活困難補(bǔ)助對(duì)象確因遭遇突發(fā)性疾病、危重病患無(wú)力支付住院押金而無(wú)法就醫(yī)情況的出現(xiàn)?！渡鐣?huì)救助暫行辦法》已提出疾病應(yīng)急救助制度應(yīng)當(dāng)與其他醫(yī)療保障制度相銜接。但還需要具體的銜接措施，應(yīng)通過(guò)立法制度加以確保，并有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督的機(jī)構(gòu)，給社會(huì)和民眾一定監(jiān)督權(quán)。

3.3確立健康權(quán)全面保障的理念與政策制度，并與可持續(xù)反貧困有機(jī)結(jié)合

政府可撥付專(zhuān)門(mén)資金資助健康教育項(xiàng)目，使貧困農(nóng)民獲得公平健康教育機(jī)會(huì)，幫助他們?cè)鰪?qiáng)健康意識(shí)，將疾病預(yù)防與治療康復(fù)相結(jié)合，通過(guò)激勵(lì)政策使城市資源更好地服務(wù)于農(nóng)村貧困者的健康教育。將心理精神健康服務(wù)納入醫(yī)療保障服務(wù)范圍，注重其心理福祉或者主觀福祉的增進(jìn)。美國(guó)的醫(yī)療照顧制度強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，對(duì)少年兒童實(shí)施早期和定期普查、診斷和治療服務(wù)等，這些都是較好的做法，能夠給貧困者健康以綜合保障。為此，政府還應(yīng)創(chuàng)新服務(wù)形式，通過(guò)引入政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)等形式豐富服務(wù)內(nèi)容，并與可持續(xù)反貧困有機(jī)結(jié)合，即與貧困者勞動(dòng)就業(yè)參與相銜接，因?yàn)樨毨д咝睦?、身體健康狀況及疾病后的康復(fù)情況與其勞動(dòng)就業(yè)參與有著直接聯(lián)系，日本《生活保障法》將貧困人口醫(yī)療保障與幫助其自立和擺脫貧困銜接起來(lái)，值得我們借鑒。

3.4實(shí)現(xiàn)貧困人群醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的有機(jī)銜接

我國(guó)已開(kāi)始注重相關(guān)銜接，2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出，醫(yī)療救助對(duì)象主要是農(nóng)村五保戶(hù)和貧困農(nóng)民家庭。醫(yī)療救助形式可以是對(duì)患大病的救助對(duì)象給予一定的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，也可以是資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。民政部2009年《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》中明確提出，“加強(qiáng)醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療在經(jīng)辦管理方面的銜接，改進(jìn)各項(xiàng)制度的結(jié)算辦法，探索實(shí)行‘一站式’管理服務(wù)”。2012年民政部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》提出， 通過(guò)完善救助方案，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)慈善的銜接與結(jié)合，著力減輕重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。各地也進(jìn)行探索并取得了一定經(jīng)驗(yàn)，如農(nóng)村醫(yī)療救助資助貧困農(nóng)民參加“新農(nóng)合”，對(duì)參合的救助對(duì)象降低或者取消“新農(nóng)合”的起付線(xiàn)，對(duì)部分因病導(dǎo)致有較大困難的家庭給予臨時(shí)性救助等。但還需制定更詳細(xì)的制度措施，簡(jiǎn)化銜接并注重部門(mén)協(xié)調(diào)和信息共享，健全立法制度，明確醫(yī)保部門(mén)、民政部門(mén)及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在其中的權(quán)責(zé)關(guān)系，使這種銜接真正做到便捷化、準(zhǔn)確化、規(guī)范化和常態(tài)化。有學(xué)者建議我國(guó)應(yīng)著手制定《貧困人口醫(yī)療救助法》，但這容易造成醫(yī)療保障制度的分割，筆者更傾向于制定《貧困人口醫(yī)療保障法》，這有利于相關(guān)制度的整合銜接。

[1][美]約翰?羅爾斯.正義論[M].何懷宏等譯，北京:中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社,2001.

[2]許偉.困難群體醫(yī)療保障問(wèn)題探析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007(10):10-14.

[3]周悅,崔煒.國(guó)外醫(yī)療救助的實(shí)踐與成功經(jīng)驗(yàn)[J].發(fā)展研究,2011(8):101-103.

[4]陳文.公平性關(guān)注與弱勢(shì)群體醫(yī)療保障[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2011(3):4-5.

Strategy of Medical Security for the Poor from the Perspective of Equal Right to Health

Wang Sanxiu (Department of Sociology, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430074)

Equal right to health is a basic problem of medical security with particular connotation in four aspects. It is of great signi fi cance in the procession of building a moderately prosperous society, and also the inherent requirements for fi ghting poverty sustainably. At present, the medical security for the poor in our country has achieved certain results, but on the whole, there are a series of realistic problems such as security properties, contents, objectives, strategies, funds and speci fi c operation and so on. It is suggested to realize the transformation of medical security strategy for the poor, and to build a new security service system in the concept of the equal right to health.

equal right to health, the poor, medical security, strategy innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.3

2015-4-16

王三秀，華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系社會(huì)保障研究所教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會(huì)保障與反貧困。

教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“中國(guó)社會(huì)保障制度整合與體系完善”（項(xiàng)目編號(hào)：13JZD019）。