劉孟,倪朝民,穆景頌

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)康復醫(yī)學科，230036)

·綜述·

基于足底壓力的腦卒中偏癱患者坐-站轉移研究進展

劉孟,倪朝民,穆景頌

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)康復醫(yī)學科，230036)

目前，腦卒中已成為全球第二大常見死因，也是導致長期殘疾的重要原因之一。據(jù)統(tǒng)計每年腦卒中后存活的患者一半以上遺留有不同程度殘疾[1]，腦卒中后引起患側肢體的肌肉力量減弱、肌張力異常、感覺減退、平衡能力下降等，導致患者日常生活活動能力下降，社會參與障礙。Nyberg[2]研究發(fā)現(xiàn)偏癱患者跌倒37.2%發(fā)生在轉移的過程中。腦卒中偏癱患者坐-站轉移、床-椅轉移、椅-廁轉移等體位變化是日常生活中最常用的功能活動，也是發(fā)生跌倒概率最高的日常活動；其中坐-站轉移是完成床-椅轉移、椅-廁轉移的基礎[3]。因此，對腦卒中偏癱患者坐-站轉移方面的研究具有非常重要的意義。

1 腦卒中偏癱患者坐-站轉移的特點

卒中后，由于偏癱側肢體的運動控制以及平衡能力下降，致坐-站轉移所需時間延長，速度減慢，雙下肢負重不對稱，姿勢穩(wěn)定性降低，甚至無法完成。坐-站轉移所需時間反映下肢肌肉收縮時加速身體上升的快慢[4]。有文獻報道[5-7]腦卒中偏癱患者完成坐-站轉移所需時間均較正常人長。Cheng等[8]研究發(fā)現(xiàn)有跌倒史的腦卒中偏癱患者完成坐-站轉移的時間較無跌倒史者長。可見,坐-站轉移所需時間的長短可以間接反映人體姿勢的控制能力。

Cheng[8]研究發(fā)現(xiàn)偏癱患者在完成坐-站轉移，患側下肢負重占體質量24%～29%;表明腦卒中偏癱患者健側下肢在坐-站轉移的過程中始終處于主導地位。在日常生活活動中，腦卒中偏癱患者更多地通過健側肢體去完成活動，造成人體質量心偏向健側，出現(xiàn)健側下肢負重增加，患側下肢負重減少，雙下肢負重呈不對稱性;然而，這種不對稱性負重的后果是健側肢體被過度使用，而患側肢體出現(xiàn)廢用性萎縮，不利于患側肢體功能的恢復[5,8]。除了廢用性肌萎縮外，異常的肌張力也在腦卒中康復的一個重要問題。Bobath夫婦認為腦卒中偏癱患者在坐-站轉移時重心偏向健側，會加重患側下肢伸肌張力，不利于患側下肢功能的恢復[9]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者雙下肢負重的不對稱性越大，足底壓力中心點的擺動幅度越大，而足底壓力峰越小，跌倒的風險也就越大。Camargos等[10]在研究腦卒中偏癱患者坐-站轉移時發(fā)現(xiàn)下肢伸肌群的小腿三頭肌、股四頭肌肌、臀大肌肌電活動非常活躍。Yoshioka[11]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者坐-站轉移過程中下肢負重的不對稱性與伸膝肌的強度有著緊密的聯(lián)系。有研究[6]發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者在坐-站轉移的過程中下肢負重與上軀干位置、膝關節(jié)力矩以及足位有關；當雙足對稱位置下完成坐-站轉移時，軀干往往先偏向健側；而雙足不對稱位下，軀干運動及膝關節(jié)力矩發(fā)生變化。

不同偏癱側的腦卒中偏癱患者坐-站轉移時下肢負重及穩(wěn)定性均存在差異性。Rode等[12]發(fā)現(xiàn)左側偏癱患者坐-站轉移時健側足底壓力中心點的擺動幅度較右側偏癱患者大；Perennou[13]研究發(fā)現(xiàn)右側偏癱患者坐-站轉移時擁有較好的姿勢控制及平衡能力；這些提示右側偏癱患者的姿勢控制能力要優(yōu)于左側偏癱患者，這可能與大腦兩側半球分工不同，左半球或右半球損傷后運動功能障礙表現(xiàn)形式不同有關。

2 影響腦卒中偏癱患者坐-站轉移的因素

坐-站轉移是人們日常生活活動中最常見的功能活動之一，它是一種人體從坐姿到直立姿勢，乃至步行運動的重要前提[14]，需要具備良好的姿勢控制能力及下肢功能。然而，坐-站轉移的完成往往受到個體自身及客體因素的影響，如椅子高度、姿勢、訓練等。

2.1 椅子高度 椅子高度是影響坐-站轉移的主要因素之一[15]。椅子高度的變化并不影響腦卒中偏癱患者坐-站轉移時雙下肢負重，而影響人體姿勢穩(wěn)定性。有些研究[8]使用可調節(jié)的椅子，常調節(jié)椅子高度至受試者膝關節(jié)高度。有研究[16]坐-站轉移時發(fā)現(xiàn)椅子的高度與膝關節(jié)力矩呈負相關。對于腦卒中偏癱患者，Roy[5]研究認為椅子的高度未顯著影響腦卒中偏癱患者坐-站轉移下肢負重。Andre′de[7]研究發(fā)現(xiàn)，椅子越高，腦卒中偏癱患者完成坐-站轉移所需時間就越短。有研究[17]認為椅子越高，坐-站轉移時人體質量心的起始位置越高以及膝關節(jié)的力矩越小，故坐-站轉移的難度降低，時間也就越短；說明姿勢穩(wěn)定性也就越好。由此可知，椅子高度可以作為評估坐-站轉移能力的一項指標；此外，可以把調節(jié)椅子高度作為坐-站轉移訓練的一種方法。

2.2 肢體擺放 足的位置也是影響坐-站轉移的主要因素之一[15]。有文獻[5-6,17]報道患足置后下完成坐-站轉移時，患側下肢負重增加，雙下肢負重的不對稱性降低；而坐-站轉移所需時間延長，足底壓力峰降低；當健足置后下完成坐-站轉移的時間較短，足底壓力峰較高。有人[6]在研究腦卒中患者坐-站轉移時發(fā)現(xiàn)，患足置后下肢股四頭肌肌電活動要明顯高于雙足位置對稱。另外，患足置后可以看作是一種抗伸肌痙攣體位。有研究[7]報道將健足置一臺階進行坐-站轉移，同樣可以增加腦卒中偏癱患者患側下肢負重，降低雙下肢負重的不對稱性；并認為是一種潛在的提高患側下肢功能的訓練方法。

在腦卒中偏癱患者坐-站轉移的研究中，上肢的體位常處于受限制體位，如雙上肢交叉抱于胸前[8]，放于大腿上[16]，雙手叉握[17]等，有文獻報道[7,15,18]腦卒中偏癱患者上肢位對坐-站轉移時的影響不顯著。Bjerlemo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，雙手交叉胸前與雙上肢自然放于身體兩側相比較，腦卒中偏癱患者完成坐-站轉移時對下肢負重影響不顯著。雙手叉握常被認為是一種促進人體對稱性功能運動的措施，Carr[18]研究腦卒中偏癱患者坐-站轉移時發(fā)現(xiàn)雙手叉握可以使人體軀干盡可能地保持在中立位，降低軀干運動的不對稱性，提高雙下肢負重的對稱性；這與Bobath夫婦研究結果一致。

2.3 功能訓練 坐-站轉移是下肢伸髖伸膝踝跖屈肌群間向心性收縮的加速上升的過程。Janssen[20]認為卒中后12周內是提高坐-戰(zhàn)轉移能力的重要時間段。Hesse等[21]報道腦卒中偏癱患者給予坐-站轉移訓練后，人體質量心移動的幅度降低，姿勢穩(wěn)定性較前改善。Pierce[22]對腦卒中偏癱患者進行坐-站轉移訓練后發(fā)現(xiàn)，患者的足底負重的對稱性提高，患者完成坐-站轉移的足底壓力中心點的擺動幅度也減小，平衡功能得到提高，跌倒的風險降低。Normann等[23]對坐骨神經(jīng)以及股神經(jīng)進行電刺激時發(fā)現(xiàn)，能提高下肢神經(jīng)肌肉功能，有利于偏癱患者坐-站轉移功能的恢復。椅子高度影響坐-站轉移的難易程度，Tung等[24]報道通過不同椅子高度下對腦卒中偏癱患者進行坐-站轉移訓練后發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者患側下肢肌力以及坐-站轉移的穩(wěn)定性均得到明顯提高。增加患側下肢負重、降低足底負重的不對稱性訓練對腦卒中偏癱患者的功能恢復有著非常重要的意義[25]。本體感覺障礙是腦卒中后常見的問題；有研究報道[26]，卒中后超過50%患者存在本體感覺障礙，它與姿勢不穩(wěn)、運動恢復、安全問題、生活質量等密切相關。本體感覺在維持人體姿勢穩(wěn)定及運動控制中起著關鍵作用[27]。增加肢體負重有利于人體本體感覺的輸入[28-29]，傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)激起皮質和反射途徑的特異性反應，可能引起腦組織從內部通過結構和功能的調整與重組，進而恢復或代償失去功能的能力。有研究表明[11]，腦卒中偏癱患者患側下肢肌力與平衡能力之間有密切關系，其中股四頭肌對患者的平衡功能影響較為顯著。患足置后下坐-站轉移，不僅增加患側下肢負重，降低了雙下肢負重的不對稱，也增加患側股四頭肌負荷，因此，將患足置后下坐-站轉移可以看作一種潛在的提高患側下肢功能的訓練方法。有研究顯示[30]腦卒中偏癱患者坐-站轉移時雙下肢肌肉收縮均存在異常；患側下肢的肌肉收縮較健側較弱，肌電活動的峰值出現(xiàn)在坐-站轉移的起始段，而健側下肢存在明顯代償性電活動。Cheng等[31]研究發(fā)現(xiàn)卒后發(fā)生跌倒事件的腦卒中偏癱患者健側下肢的股四頭肌以及比目魚肌在坐-站轉移的過程中代償性電活動較無跌倒史的更為明顯。因此，當患足置后，患側下肢負重增加，健側下肢負重降低，可能造成健側下肢代償能力不足；同時由于患者對患側下肢本身控制能力較差，故當患側下肢負重增加后，使患側下肢更難以控制姿勢，造成人體質量心擺動增大，姿勢的穩(wěn)定性較差。故治療人員通過增加患側下肢負重進行坐-站轉移訓練時，注意預防患者跌倒。

3 展望

目前對腦卒中偏癱患者坐-站轉移研究雖然已經(jīng)取得了很多成果，但仍需要進一步研究。未來的研究可能會從以下幾個方面展開：對影響坐-站轉移的因素如年齡、椅子高度、姿勢、扶手、訓練等進行分析，檢測腦卒中偏癱患者坐-站轉移的運動學、肌肉電活動、力學等參數(shù)，以完善坐-站轉移的評估，獲得標準化坐-站轉移姿勢；研究適宜的姿勢有利于腦卒中偏癱患者坐-站轉移的訓練，提高康復訓練效益；研究姿勢與腦卒中偏癱患者坐-站轉移的穩(wěn)定性之間的關系,設計合理的指標反映坐-站轉移的穩(wěn)定性，以降低腦卒中偏癱患者坐-站轉移跌倒風險；隨研究手段的進步，腦卒中偏癱患者坐-站轉移參數(shù)的獲取與臨床應用相結合，以更好地為腦卒中偏癱患者坐-站轉移的評估及康復治療服務。

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安徽省科技廳年度重點科研項目(11070403064)

劉孟,醫(yī)師,Email:liumeng5238@126.com

倪朝民，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，Email：ahslyynchm@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.034

2014-11-20)