常寶元，陳軍，剛向輝，張多兵，魯衛(wèi)民，王志金

(安徽宿州市立醫(yī)院泌尿外科，234000)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石體會

常寶元，陳軍，剛向輝，張多兵，魯衛(wèi)民，王志金

(安徽宿州市立醫(yī)院泌尿外科，234000)

腎結(jié)石是泌尿外科常見病，腎下盞結(jié)石約為36%[1]。腎下盞結(jié)石采用體外沖擊波石碎石(ESWL)結(jié)石清除率較低，經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)風(fēng)險(xiǎn)較大，容易出現(xiàn)出血，結(jié)石殘留等并發(fā)癥[2]。輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，結(jié)石清除率較高。 我科使用輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎下盞結(jié)石共30 例，療效滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013 年4月至2014年7月收治的腎下盞結(jié)石患者30 例。男17例，女13例；年齡35～57歲，平均(45±3.7)歲;26 例因腰背部疼痛不適、血尿等癥狀就診，病程1～24 個月，余4例無明顯臨床癥狀，在體檢時無意中發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行泌尿系B超、靜脈腎盂造影(IVU)及雙腎CT等檢查明確診斷為腎下盞結(jié)石，結(jié)石直徑約1.0～2.5 cm。23例曾行ESWL治療3～5 次，排石效果不佳。

1.2 方法 手術(shù)采用全麻插管麻醉，取膀胱截石位，先用德國wolf F8.0/9.0輸尿管硬鏡插入膀胱，異物鉗鉗夾取出術(shù)前置入的雙J管，再向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管，首先觀察輸尿管內(nèi)有無結(jié)石，如有較小結(jié)石可用套石籃取出，較大結(jié)石行鈥激光碎石后取出，確定輸尿管內(nèi)無結(jié)石后，留置導(dǎo)絲退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘，抽出導(dǎo)絲，將OlympusURF-P5輸尿管軟鏡沿鏡鞘置入腎盂，軟鏡頭向下彎曲后進(jìn)入腎下盞，順利找到目標(biāo)結(jié)石后，將輸尿管軟鏡頭退至腎盂，輸尿管鏡復(fù)位。經(jīng)操作通道置入200 μm鈥激光光纖，接PowerSuite 60 W科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)，設(shè)置功率0.5～1.0 J，頻率10～20 Hz(10～30 W) 光纖伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm。沿原徑路再次進(jìn)入腎下盞，尋及結(jié)石，粉碎結(jié)石碎石。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石位置不佳，在原位碎石困難，我們使用套石網(wǎng)籃把結(jié)石移位至腎盂或腎上盞后碎石。碎石成功后部分結(jié)石可使用套石籃套取出體外，小的結(jié)石可自行排除體外，術(shù)畢，退出輸尿管軟鏡及外鞘，留置雙J管。

2 結(jié)果

30例均置鏡成功。24例順利找到腎下盞結(jié)石，其中19例I期成功完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石，另外5例單純進(jìn)鏡時能順利發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但置入鈥激光光纖后轉(zhuǎn)向不足，不能再次發(fā)現(xiàn)結(jié)石，予以置入雙J管后體外沖擊波碎石治療；6例因腎盂腎下盞夾角較小,輸尿管軟鏡單純進(jìn)鏡時未找到結(jié)石。予以置入雙J管后體外沖擊波碎石4例，行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石2例；I期完成碎石的19例患者術(shù)中未發(fā)生輸尿管粘膜損傷，輸尿管穿孔、斷裂、術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥。手術(shù)時間30～85 min 平均45 min。術(shù)后3～7 d 出院，平均4 d。術(shù)后4周后拔除雙J管，術(shù)后2周復(fù)查KUB平片或CT 提示:16例無較大結(jié)石殘留,I期完全清石率53%(16/30)，另外3例因碎石過程中腎盂出血，視野模糊，有較大結(jié)石殘留，后經(jīng)行II期輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療后達(dá)到完全清石。

3 討論

隨著輸尿管軟鏡及配套碎石、取石設(shè)備逐漸發(fā)展，為腎結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石提供了一個安全有效的方法。Chu等[3]研究發(fā)現(xiàn)了術(shù)前留置雙J管擴(kuò)張有利于置入輸尿管軟鏡鞘，能明顯提高碎石、清石效率，縮短手術(shù)時間。我們采用術(shù)前一周放置輸尿管雙J管能明顯提高輸尿管置鏡成功率。Shvarts等[4]報(bào)道輸尿管軟鏡中置入200 μm和360 μm光纖可導(dǎo)致最大彎曲角度分別降低9.9%及27.7%，我們發(fā)現(xiàn)200 μm超軟光導(dǎo)纖維比一般光導(dǎo)纖維更軟，對軟鏡的轉(zhuǎn)向影響明顯減少。Bach等[5]將常用的輸尿管軟鏡輔助器械進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)：套石籃對輸尿管軟鏡的彎曲度影響非常小，而273 μm激光光纖可使輸尿管軟鏡彎曲度明顯降低4．44%～10．21%，因此，其認(rèn)為如果將腎下盞結(jié)石先通過套石籃移位到腎盂或腎上盞，再采用鈥激光碎石，可以提高結(jié)石清除率。Schuster等[6]經(jīng)對比研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑1～2 cm的腎下盞結(jié)石,用鈥激光行原位以及結(jié)石移位至腎盂或腎上盞后碎石，原位組有效率為29%，移位組為100%，總的結(jié)石清除率71%～94%；我們在術(shù)中有8例順利將腎下盞結(jié)石用套石籃移位至腎上盞碎石成功。葉利洪等[7]研究認(rèn)為腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角大小直接影響輸尿管軟鏡下碎石的療效，夾角越小，碎石效果越不理想。高小峰等[8]研究發(fā)現(xiàn)對于腎下盞結(jié)石，由于輸尿管軟鏡彎曲度有限制，對腎下盞結(jié)石的碎石有一定局限性。我們術(shù)中有6例因腎盂腎下盞夾角<30°,未尋及結(jié)石。楊春等[9]研究認(rèn)為對于腎憩室結(jié)石，可尋及憩室開口，用鈥激光切開憩室頸部后予以鈥激光碎石。Sejiny等[10]用輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石，同時對憩室囊壁鈥激光燒灼，結(jié)石清除率為74．1%。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例腎憩室內(nèi)結(jié)石，用鈥激光將憩室頸部用鈥激光切開后將結(jié)石粉碎后沖出體外，術(shù)中未見出血，腎盂穿孔等癥。鈥激光功率對碎石效果影響較大，一般情況下 輸尿管軟鏡用鈥激光碎石功率為(0.5～1.0 )J/(10～20) Hz，功率太高容易損傷軟鏡，而且過高的能量也損耗光纖。我們在術(shù)中主要采用從結(jié)石邊緣開始碎石，這樣碎石效率較高，粉碎結(jié)石較小，容易排出體外，對于稍大的結(jié)石，可以使用套石網(wǎng)籃取出。我們的經(jīng)驗(yàn)： ①軟輸尿管鏡進(jìn)鏡時要隨時調(diào)整方向，視野位于中央，進(jìn)鏡困難時，可先回退，調(diào)整方向正確后再進(jìn)鏡； ②碎石時光纖伸出輸尿管軟鏡5～10 mm，防止激光損傷輸尿管軟鏡及光纖；③估計(jì)原位碎石困難時，可將結(jié)石用套石網(wǎng)籃移位至腎盂、腎上盞進(jìn)行碎石，能提高碎石效果及清石率； ④腎下盞的結(jié)石碎片可以采用頭低腳高位，同時用水流將其沖至腎盂再碎石或取石治療；⑤碎石后較大結(jié)石碎片(直徑<5 mm)可以使用套石網(wǎng)籃取出體外 ；⑥感染性結(jié)石，需要控制灌注水壓，盡量縮短手術(shù)時間。我們認(rèn)為：輸尿管軟鏡鈥激光治療腎下盞結(jié)石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小、安全、有效。

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常寶元，主治醫(yī)師，Email：changby_2005@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.031

2015-03-10)