談冰，劉健，章平衡，方利，朱福兵

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

·臨床研究·

劉健教授治療強(qiáng)直性脊柱炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

談冰1，劉健2，章平衡1，方利1，朱福兵1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，全身性、進(jìn)行性的慢性疾病[1]。其臨床特點(diǎn)主要以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、肩背、頸項(xiàng)、足跟等處的疼痛為主，疼痛夜間加重，翻身困難，最終導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直，活動受限。病理表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的破壞、纖維化并融合及韌帶骨化。根據(jù)AS的特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)“痹癥”“腰痛”范疇，中醫(yī)學(xué)上稱之為“大僂”“骨痹”“竹節(jié)風(fēng)”等。劉健教授從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作多年，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合各家學(xué)說、流派思想，創(chuàng)建的痹證“健脾益腎”理論，對本病進(jìn)行辨證論治，臨床療效顯著[2-16]。

1 劉健對強(qiáng)直性脊柱炎病因、病機(jī)的獨(dú)特認(rèn)識

1.1 強(qiáng)直性脊柱炎的根本原因是脾腎虧虛 劉健教授認(rèn)為：AS發(fā)病最根本的是本虛標(biāo)實(shí)，而其病程的發(fā)展則是內(nèi)外因素相互結(jié)合[17]?！鹅`樞·始生篇 》說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因其虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。說明人體正氣強(qiáng)弱是影響疾病發(fā)生及發(fā)展的關(guān)鍵。而決定正氣的強(qiáng)弱有很多因素，其主要為先天稟賦不足，素體虛弱，或脾虛所致的氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)等，均可導(dǎo)致正氣不足?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中說：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！蹦I為先天之本，主合骨、生髓、通腦，若先天腎精不足，則寒濕內(nèi)生，或外邪趁虛內(nèi)侵；若得后天之滋養(yǎng)，則邪不可侵入[18]?！夺t(yī)宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！逼楹筇熘?，氣血生化之源。若脾氣虛衰，則衛(wèi)外功能減弱，驅(qū)邪無力，則外邪易侵；脾虛致氣血生化乏源，從而運(yùn)化水飲功能失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生；且脾虛者，先天腎精缺乏不得后天之滋養(yǎng)，腎精更加不足，導(dǎo)致“正虛邪侵”。《難經(jīng)》云：“脾旺四季不受邪。”《醫(yī)宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也。”《素問·痹論》云：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！彪m強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生，可由外邪侵入引起，但更不能忽視脾腎虛虧而導(dǎo)致的本虛。脾在體合肉，主四肢；腎在體合骨，生髓，通腦。故AS患者臨床常出現(xiàn)骶髂、脊柱關(guān)節(jié)隱痛、酸痛不適，乏力、頭暈、乏力、耳鳴，此外還有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹及夜寐不安等癥狀。由此可見，強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生的根本原因是脾腎虧虛。

1.2 AS發(fā)病的誘發(fā)因素是風(fēng)、寒、濕、熱、瘀，是標(biāo)實(shí)的表現(xiàn) 劉健教授同時指出：風(fēng)、寒、濕、熱等乘虛侵襲人體，阻滯經(jīng)脈、骨節(jié)是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的誘發(fā)因素，也可加重本病病情，是標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)[19]。《素問·痹論篇》日：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也……此亦其食飲居處，為其病本也?！盵20]《素問·至真要大論篇》有云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”，《證治準(zhǔn)繩》中指出“ 痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱… … 皆標(biāo)也；腎虛，其本。”《內(nèi)經(jīng)》“不與風(fēng)寒濕合,故不為痹。”說明此病是脾腎虧虛為本，外邪為標(biāo)，由內(nèi)外因素相互結(jié)合而導(dǎo)致。脾腎虧虛，則氣血不足，表虛衛(wèi)疏，肌腠空疏，外邪易于侵入。脾氣虛衰，運(yùn)化水飲功能失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生，留滯關(guān)節(jié)、筋骨，內(nèi)阻血脈而形成瘀血。而外濕侵入體內(nèi)，也易損傷脾陽，困遏脾氣。故濕為外邪之主，也有“無濕不作痹”之說[21]。濕留關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫痛；濕留肌膚，則四肢浮腫；濕邪長期聚而不去，則淤血阻絡(luò)，關(guān)節(jié)腫大變形。而衛(wèi)外不固，則寒濕、熱毒之邪乘虛外襲，客于肌膚腠理，流注經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹阻、痰瘀交阻而至本病。李奇[22]認(rèn)為：AS患者在春冬兩季為易發(fā)病，特別是冬季最易復(fù)發(fā)，推論：春季多風(fēng)，氣候多變，人體易于感風(fēng)邪，冬季氣候寒冷，人體易感寒濕之邪，而夏秋兩季則以熱、燥之邪為主，提示風(fēng)、寒、濕、熱之邪傷人，是本病發(fā)病的誘發(fā)因素。

2 劉健的“健脾益腎”中醫(yī)治法

劉健教授認(rèn)為在強(qiáng)直性脊柱炎的治療中應(yīng)注重扶正固本，調(diào)補(bǔ)后天。其又根據(jù)疾病發(fā)展的緩急，將AS分為活動期和緩解期。在活動期，以濕邪留駐關(guān)節(jié)癥狀為主者，治以祛邪為先，予清熱利濕通絡(luò)除痹之劑。在緩解期，治本為主，以祛邪為輔。通過后天的調(diào)養(yǎng)，以補(bǔ)先天之不足，減少外邪入侵，最終避免病情的加重。劉健教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，加之閱讀大量古籍后，提出了“健脾益腎”的中醫(yī)治法，在臨床上取得了較好的療效。

3 辨證論治

劉健教授根據(jù)其多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將AS分為以下五型。

3.1 脾虛濕滯證 癥狀：雙髖、骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，休息不緩解，痛劇時翻身困難，勞累時加重，易出汗，納差，食后腹脹，大便稀溏。舌淡胖，苔白膩，脈濡。

治法：健脾化濕，通絡(luò)除痹。

方藥：參苓白術(shù)散加減(白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁)

3.2 腎虛督熱證 癥狀：腰背、髖關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重，晨僵明顯，或伴膝、踝等關(guān)節(jié)紅腫熱痛，脊柱強(qiáng)直變形。五心煩熱，口苦，小便黃，大便干。舌暗有瘀斑，苔黃膩，脈弦澀。

治法：清熱利濕，活血化瘀通絡(luò)。

方藥：四妙丸加減。(黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、金銀花、連翹、川芎、紅花、土茯苓、甘草)

3.3 肝腎虧虛證 癥狀:腰背部疼痛，骶髂、頸項(xiàng)及脊柱強(qiáng)直畸形，活動受限，胸骨擴(kuò)張度下降，低熱形贏，腰膝酸軟無力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，兩顴潮紅，五心煩熱，夜寐差，多夢，口干苦，小便短赤。舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：滋補(bǔ)肝腎，壯骨榮筋。

方藥：六味地黃湯(熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹花、茯苓)

3.4 風(fēng)寒阻絡(luò)證 癥狀：腰骶、脊柱、頸項(xiàng)酸痛，伴僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)、屈伸不利，遇寒加重，得溫痛減。畏寒怕冷，雙膝冷痛，大便溏，小便清長。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)。

方藥：防風(fēng)湯加減(防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、生姜、大棗、甘草)

3.5 痰瘀互結(jié)證 癥狀：腰骶疼痛，或刺痛，下肢稍腫脹，入夜明顯，動后緩解，晨僵。納食不馨，二便尚調(diào)。舌質(zhì)暗紅邊有瘀點(diǎn)，苔白膩、脈沉。

治法：祛痰化瘀，活血通絡(luò)。

方藥：雙合湯加減(桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁)

4 驗(yàn)案賞析

女，37歲。就診過程：2005年12月。反復(fù)發(fā)作腰骶關(guān)節(jié)疼痛3年余。3年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰背、骶髂、髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，頸項(xiàng)活動受限，夜間翻身不利。病程中伴有畏寒怕冷，神疲乏力。納可，二便正常。舌紅苔薄白，脈細(xì)。查體：雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛，腰部活動受限，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷為：大僂(脾腎兩虛證)。西醫(yī)診斷為：強(qiáng)直性脊柱炎。

治療原則：健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血。

方藥如下：黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，杜仲20 g，狗脊15 g，法半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，丹參30 g，威靈仙30 g，甘草6 g，煎服法：水煎服，早晚分服。

劉健提出要根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱，邪氣類型，證候虛實(shí)以及疾病的不同階段，根據(jù)方藥隨癥加減。一診患者服上方4劑，疼痛減輕，且病程中伴隨癥狀均有所減輕；二診患者訴疼痛好轉(zhuǎn),故根據(jù)前方去狗脊、威靈仙，加海桐皮 20 g祛風(fēng)除濕，活血止痛、片姜黃 20 g破血行氣，通經(jīng)止痛并且薏苡仁增至30 g；三診上方繼續(xù)服14劑；四診患者訴腰骶狗脊疼痛好轉(zhuǎn)，但雙膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，并出現(xiàn)虛汗癥狀，故前方加地骨皮 30 g、浮小麥 20 g以涼血除蒸，服14劑；五診患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，偶見雙膝關(guān)節(jié)疼痛，繼服上方14劑；鞏固治療1月，治療過程中配合適量的功能鍛煉，隨訪2月，腰骶關(guān)節(jié)、雙膝、髖關(guān)節(jié)疼痛消失，頸部活動輕度受限，納食可，夜寐安，二便調(diào)。近十年來，患者堅(jiān)持中藥治療維持，同時加強(qiáng)身體鍛煉，精神調(diào)攝。能夠正常工作、生活，結(jié)婚生育等未受任何影響，家庭和睦，生活幸福。

按語：該案以脾腎虧虛為本，濕邪內(nèi)阻為標(biāo)。劉教授對其予以健脾利濕為主，輔以益氣養(yǎng)血之劑口服?；颊邅砭驮\時，處于AS活動期，故治療上以祛邪為主，而單純的祛邪之劑容易導(dǎo)致疾病反復(fù)，故劉教授提出扶正祛邪的同時，在治療過程中加入益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益脾腎等扶正之品，可以使藥物療效最大化，療效持久不退。而在治療過程中，根據(jù)疼痛的不同部位，則選用不同的藥物。此患者為腰部及下肢疼痛為主，故用杜仲、威靈仙等。若疼痛部位為頸部、上肢為主，可用桂枝、羌活、葛根、姜黃。待病情穩(wěn)定后，則以扶正固本為主。臨證隨訪。

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國家自然科學(xué)基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛(wèi)生中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(2009zy05)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究省級實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目(科條[2008]105號)；安徽省中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2010TD105)

談冰，碩士在讀，Email:329899154@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.026