周 洋，林 赟

昆明市首例散發(fā)型克雅氏病臨床診斷病例的發(fā)現(xiàn)與調(diào)查

周 洋，林 赟

目的 通過在昆明市非監(jiān)測地區(qū)首例克雅氏病例的發(fā)現(xiàn)、調(diào)查與確診，為云南省以及昆明市預防控制克雅氏病提供經(jīng)驗方法。方法 按照《全國克雅氏病監(jiān)測方案》對病例采用個案調(diào)查表進行流行病學調(diào)查，收集臨床診療信息，采集相關(guān)標本送中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所檢測。結(jié)果 腦電圖檢測結(jié)果見單個三相波，頭顱腦核磁共振(MRI)影像學檢測結(jié)果顯示彌散加權(quán)成像(DWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)顯示雙側(cè)質(zhì)子密度相雙側(cè)丘腦枕(后結(jié)節(jié))高信號，經(jīng)中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所檢測腦脊液14-3-3蛋白陽性。結(jié)論 確認此病例為昆明市首例經(jīng)確診的克雅氏病。

克雅氏??；14-3-3蛋白；MRI 三相波

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是一種可傳播性海綿體腦病，按病因不同分為4類：散發(fā)型CJD(sporadic CJD, sCJD)、家族遺傳型CJD(familial CJD or genetic CJD,fCJD or gCJD)、醫(yī)源型CJD(iatrogenic CJD)及變異型CJD(variant CJD,vCJD)[1]。2002年，在世界衛(wèi)生組織監(jiān)測體系框架下,由中國疾病預防控制中心負責開始建立中國克雅氏病的監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)涵蓋了12個省將近4.4億人口[2]。2006年中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所克雅氏病監(jiān)測中心開始了全國CJD監(jiān)測[3]。從監(jiān)測數(shù)據(jù)上看，全國17個省(市)有病例報送，以監(jiān)測省份為主，非監(jiān)測省份中福建、山東、江蘇、浙江和山西省也有病例報告[3]。云南省為非監(jiān)測省份，對克雅氏病發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、報告、診斷缺乏經(jīng)驗，本文將從該病例的發(fā)現(xiàn)、調(diào)查，處置過程闡述，為及時發(fā)現(xiàn)處置該病和非監(jiān)測地區(qū)防控措施提供參考。

1 病例資料

1.1 基本情況 患者：李某某，女，漢族，1963年生于昆明，居住于大樹營城中村，家中未飼養(yǎng)牲畜；1980年參加工作，在某服裝廠從事縫紉工作，婚后居住于昆明市距市中心2～3 km的西山區(qū)；1994年離職至以水泵銷售為主要業(yè)務(wù)的某商貿(mào)公司任出納至今。

1.2 發(fā)病就診及治療情況 患者2013年11月份出現(xiàn)頭暈、頭痛，記憶力減退、判斷障礙，走路不穩(wěn)等癥狀就診云南省腫瘤醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查后排除腦部腫瘤。為進一步明確診治，患者于2014年1月2日到昆明某省級三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，住院期間病情發(fā)展迅速，相繼出現(xiàn)進行性癡呆、意識障礙、共濟失調(diào)和不自主運動、肌痙攣性抽搐等癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)及顱腦MRI、腦電圖、肌電圖等各項檢查結(jié)果，院方結(jié)合《神經(jīng)病學》(第7版)(人民衛(wèi)生出版社出版)朊病毒，醫(yī)院臨床診斷疑為克雅氏病。在該院對癥支持治療無好轉(zhuǎn)后，患者于2014年1月9日自動出院。2014年3月1日晚，患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰等肺部感染癥狀，入住昆明市某市級二甲醫(yī)院心內(nèi)科。

1.3 流行病學調(diào)查 據(jù)患者家屬述，患者從未去過國外，也沒有使用過進口化妝品及奶制品。2012年曾與同事至成都出差4～5 d，未接觸牲畜；2013年國慶期間與其愛人至廣西桂林、漓江旅游?；颊甙l(fā)病前半年內(nèi)無單獨進食牛肉史。共同居住的3人中均未出現(xiàn)該癥狀?；颊甙l(fā)病前1年內(nèi)無手術(shù)史、獻血史及輸血史，經(jīng)調(diào)查家族中無癡呆患者，家族其他成員也無類似癥狀出現(xiàn)。通過醫(yī)學隨訪，病家周圍診所近期未接診過類似癥狀患者，日常與病例來往人員及醫(yī)護人員均無出現(xiàn)類似癥狀。

2 診斷評定

2.1 臨床表現(xiàn)及初步檢測結(jié)果判定 患者入院后病情進行性加重，進行性癡呆、肌陣攣、視覺、小腦障礙、睡眠紊亂，個性改變，運動不能性等。腦電圖檢測結(jié)果見單個三相波，頭顱MRI影像學檢測結(jié)果顯示DWI、FLAIR顯示雙側(cè)質(zhì)子密度相雙側(cè)丘腦枕(后結(jié)節(jié))高信號，考慮腦內(nèi)彌散性病變，累及雙側(cè)大腦半球皮層及基底節(jié)灰質(zhì)核團，考慮為變形性病變和中-重度異常腦電圖改變。入院診斷：“克雅氏病”；肺部感染。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疫情后立即向轄區(qū)疾控中心報告，接報后省市區(qū)三級疾控機構(gòu)立即開展調(diào)查。

2.2 實驗室采樣送檢及相關(guān)資料報送 經(jīng)請示國家疾控中心同意后，調(diào)查組采集并上送病人全血標本、腦脊液標本和所有病歷材料，影像資料，以便開展進一步分析和診斷。

2.3 檢測結(jié)果判定 經(jīng)中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所朊病毒病室檢測，對患者腦脊液用“蛋白免疫印跡法”檢測“14-3-3蛋白”，檢測結(jié)果為“腦脊液14-3-3蛋白陽性”。對患者血液用“PRNP PCR擴增、PRNP全序列測定”進行“PRNP基因序列分析”，檢測結(jié)果為：1)與標準序列比對序列無突變(標準序列號NCBI:NM-183079.1)；2)129位氨基酸多態(tài)性為M/M型；3)219位氨基酸多態(tài)性為E/E型。

2.4 綜合結(jié)論 根據(jù)病人臨床及流行病學信息，腦電圖檢測結(jié)果見單個三相波，頭顱MRI影像學檢測結(jié)果顯示DWI、FLAIR顯示雙側(cè)質(zhì)子密度相雙側(cè)丘腦枕(后結(jié)節(jié))高信號，結(jié)合腦脊液14-3-3蛋白陽性檢測結(jié)果，PRNP基因檢測129位氨基酸多態(tài)性為M/M型，219位氨基酸多態(tài)性為E/E型，未發(fā)現(xiàn)與遺傳型克雅氏病相關(guān)的突變，依照《全國克雅氏病監(jiān)測方案》中《克-雅氏病診斷標準及處理原則》，診斷為散發(fā)型克雅氏病臨床診斷病例。

3 防制措施

結(jié)合病例病情及國家疾控中心建議，參考《全國克雅氏病監(jiān)測方案》和《WS/T 367-2012醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中“朊病毒消毒方法”采取了以下措施：

3.1 醫(yī)學巡診 由病例居住地轄區(qū)疾控中心對病家及其周圍診所進行醫(yī)學隨訪，繼續(xù)了解病家周圍有無類似癥狀病例。由病例接診及住院治療的兩家醫(yī)療機構(gòu)所屬疾控中心對醫(yī)院進行隨訪，除繼續(xù)觀察病人病情進展情況外，繼續(xù)觀察兩家醫(yī)療機構(gòu)是否接診類似癥狀患者，或醫(yī)護人員是否出現(xiàn)類似癥狀。

3.2 病人日常處理 按照克雅氏病人護理原則進行護理：1)無需特殊病區(qū)，無需負壓病房，使用單間(治療護理方便)；2)病人的分泌物及大小便不用經(jīng)特殊消毒處理；3)病人住院或出院后病房無需進行特殊消毒處理，但被患者高度危險組織污染的低度危險物品和一般物體表面用清潔劑清洗，根據(jù)待消毒物品的材質(zhì)采用10 000 mg/L的含氯消毒劑或1 mol/L氫氧化鈉溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15 min,并確保所有污染表面均接觸到消毒劑[4]。被患者高度危險組織污染的環(huán)境表面用清潔劑清洗，采用10 000 mg/L的含氯消毒劑消毒，至少作用15 min。為防止環(huán)境和一般物體表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺，操作完成后按特殊醫(yī)療廢物焚燒處理[4]。

3.3 醫(yī)務(wù)人員防護 1)盡量避免直接接觸病人血液；2)避免在護理、檢查和治療時的直接貫通傷；3)一旦出現(xiàn)刺傷等意外應(yīng)立即用大量清水沖洗；4)日常接觸病人機體佩戴帶手套。

3.4 密切接觸者處理 不進行任何隔離或臨床觀察。

3.5 器械及病人用品處理 1)盡量使用一次性器械和用品，接觸體表器械無需特殊消毒，接觸組織且需重復使用的器械必須特殊消毒；2)重復使用的非一次性金屬器械可經(jīng)134～136 ℃高壓蒸汽滅活不少于1 h，一次性銳器可在2 mol/L NaOH浸泡不少于1 h后，放入適當?shù)娜萜鞣贌?)病人盡量使用一次性用品，病人死亡后尸體及污染物品應(yīng)焚燒處理；衣服被褥等如污染有血液應(yīng)焚燒處理。

3.6 防制效果及結(jié)局 經(jīng)對癥支持治療2周后病人咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀緩解，自行出院回家休養(yǎng)。7月22日，病例出現(xiàn)嚴重全身衰竭，7月26日去世。截至7月28日，對病例接診、治療的醫(yī)療機構(gòu)和病家居住地所屬的3家轄區(qū)疾控中心經(jīng)定期巡診，除昆明某省級三甲醫(yī)院在約1個月后發(fā)現(xiàn)1例與該病例無流行病學聯(lián)系的臨床診斷克雅氏病例外，隨訪中未發(fā)現(xiàn)其他類似癥狀病例出現(xiàn)。

4 討 論

4.1 此病例是昆明市首次經(jīng)實驗室確診發(fā)現(xiàn)的散發(fā)型克雅氏病臨床診斷病例，病例于2013年11月發(fā)病，2014年1月加重，出現(xiàn)意識障礙，2014年3月出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對癥治療后于3月中旬出院，由家屬在家看護，直至7月26日去世，其生存時間近9個月。急性起病后病程進展很快與國內(nèi)文獻報道的“本病預后不良，早期發(fā)現(xiàn)困難，一旦發(fā)病病情進展迅速，多在1～2年內(nèi)死亡，病死率極高”[5]一致。其生存時間與國內(nèi)文獻報道初始發(fā)病年齡在50-70歲生存時間中位數(shù)7.1個月(1.0-23.3個月)[6]較為接近。

4.2 經(jīng)對其家屬調(diào)查，并在3-7月進行長達5個月的家庭及周邊追蹤隨訪，患者家族中無類似癥狀出現(xiàn)，周邊診所及居民調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)類似癥狀患者，未發(fā)現(xiàn)人群聚集性，因此推斷為孤立個案。此點符合文獻報道中我國克雅氏病流行病學特點[7]：“呈高度散發(fā),無明顯的季節(jié)、地域、職業(yè)、飲食習慣等相關(guān)性?！?/p>

4.3 因目前對克雅氏病人無任何特異性治療和預防方法，所以消毒工作在克雅氏病防制中尤其重要。此次國家疾控中心病毒預防控制所提供了防制建議，結(jié)合《全國克雅氏病監(jiān)測方案》和《WS/T 367-2012醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中“朊病毒消毒方法”采取上文所述消毒方法，與國內(nèi)文獻報道中的方法不一致[8-9]，文獻中報道對病例污染的物品其主要以焚燒，或者2 mol/L氫氧化鈉溶液或含氯10 g/L溶液浸泡2 h，而本文用氫氧化鈉1 mol/L溶液或含氯10 000 mg/L溶液擦拭或浸泡消毒15 min。兩種方法均供大家參考。

4.4 全球每年有約6 000～12 000例散發(fā)克雅氏病新發(fā)病例[10]，感染朊病毒的動物和人是本病的傳染源[11]，人群普遍易感，主要傳播途徑為：遺傳突變、醫(yī)源性感染和消化道感染[11]。此次發(fā)現(xiàn)的本土病例說明在本地已有此病。克雅氏病臨床癥狀與其它腦性疾病有相似之處，非監(jiān)測省份的絕大部分醫(yī)療機構(gòu)早期不易發(fā)現(xiàn)，個別實力雄厚醫(yī)療機構(gòu)也許早期能發(fā)現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)后其不會主動向疾控或衛(wèi)生行政部門報告，主要由于缺乏實驗室支持難以作出最終判斷。此次最早發(fā)現(xiàn)該病的昆明市某省級三甲醫(yī)院無論從醫(yī)療技術(shù)還是儀器設(shè)備為全省頂尖醫(yī)療機構(gòu)，據(jù)其院內(nèi)專家介紹該院往年診斷過類似癥狀病例，但缺乏實驗室檢測只能猜測可能為朊病毒病。此次經(jīng)國家疾控中心實驗室確診后，再加上學習了《全國克雅氏病監(jiān)測方案》，該院現(xiàn)在對克雅氏病的發(fā)現(xiàn)與判斷有了自信和經(jīng)驗，再次發(fā)現(xiàn)該病后醫(yī)院及時向疾控部門及時進行報告。該病雖發(fā)病率低，但致死率高，因此本文作者建議國家將克雅氏病監(jiān)測省份擴展至全國，有效的長期監(jiān)測能早期識別發(fā)現(xiàn)該病，對監(jiān)測數(shù)據(jù)的利用能摸索該病流行規(guī)律，大量病例資料的累積能豐富對治療該病、改善病例生存質(zhì)量的經(jīng)驗和方法，最終對有效防控該病從量的積累到達質(zhì)的改變。

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10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.2015.04.022

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1002-2694(2015)04-0391-03

2014-07-31；

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