朱虹　劉俊麗　林一帆　高文艷

（中國(guó)人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽110840）

合并肝硬化的膽管結(jié)石ERCP治療的護(hù)理*

朱虹劉俊麗林一帆高文艷△

（中國(guó)人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽110840）

目的探討合并肝硬化的膽管結(jié)石ERCP治療的護(hù)理方法。方法對(duì)34例經(jīng)ERCP治療的合并肝硬化的膽管結(jié)石患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療和精心的護(hù)理，34例患者中28例一次性取石成功，4例因結(jié)石過大，2次取石成功；2例因結(jié)石位置偏高，未能取石成功，放置越過結(jié)石的支架內(nèi)引流。術(shù)中發(fā)生食管靜脈曲張合并出血1例，內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)后出血3例，術(shù)后胰腺炎3例，一過性肝性腦病加重2例。結(jié)論適當(dāng)?shù)?、個(gè)體化治療和護(hù)理，以及嚴(yán)密的病情觀察是患者順利手術(shù)和康復(fù)的基礎(chǔ)和保證。

膽管結(jié)石肝硬化ERCP并發(fā)癥護(hù)理

肝硬化患者膽管結(jié)石的發(fā)生率為23%～59%，是非肝硬化患者的2～3倍［1］。隨著肝硬化患者病情進(jìn)展，常常有多種臨床合并癥，如食管胃底靜脈曲張、腹水、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病等。無論是外科手術(shù)還是內(nèi)鏡治療，均易發(fā)生消化道出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，致使肝功能損害加重，甚至出現(xiàn)急性肝功能衰竭而危及生命。因此，對(duì)于肝硬化合并膽管結(jié)石患者選擇適合的治療方式，降低病死率是臨床上的難題。本研究以合并肝硬化的膽管結(jié)石行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影技術(shù)（ERCP）治療的患者為研究對(duì)象，給予個(gè)體化治療和護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院2008年3月至2012年3月間因肝硬化合并膽管結(jié)石接受ERCP治療的患者。其中男性20例，女性14例；平均年齡（61.2±11.2）歲；其中單純膽總管結(jié)石28例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石6例；肝硬化病因構(gòu)成：乙型肝炎后肝硬化13例（38.2%），乙型肝炎+丙型肝炎后肝硬化4例（11.8%），酒精性肝硬化4例（11.8%），繼發(fā)性膽汁性肝硬化6例（17.6%），不明原因肝硬化7例（20.6%）。本組伴腹水18例，大量腹水4例；伴食管胃底靜脈曲張26例，其中輕度6例，中度14例，重度6例（4例既往有食管曲張靜脈破裂出血史）；伴梗阻性化膿性膽管炎24例。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸34例患者中28例一次性取石成功，4例因結(jié)石過大，2次取石成功；2例因結(jié)石位置偏高，未能取石成功，放置越過結(jié)石的支架內(nèi)引流。一次性取石成功病例中5例因膽道感染不重，術(shù)后未留置鼻膽管和膽管內(nèi)支架；15例考慮膽道感染較重且存在中重度的食管靜脈曲張，留置膽管內(nèi)支架保證膽汁引流；8例因膽道化膿性感染較重，而食管靜脈曲張為輕度，留置鼻膽引流管；二次取石成功病歷中，均為輕度食管靜脈曲張，首次ERCP術(shù)后先留置鼻膽引流管，經(jīng)鼻膽管溶石治療后再次ERCP取石成功；2例取石未成功者，因食管靜脈曲張為重度，直接放置越過結(jié)石的支架內(nèi)引流，未再嘗試取石。內(nèi)鏡治療過程中發(fā)生食管靜脈曲張合并出血1例，內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（EST）后出血3例，術(shù)后胰腺炎3例，一過性肝性腦病加重2例，無穿孔發(fā)生；住院期間無病例死亡。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前及非手術(shù)治療的護(hù)理

做好宣教工作，闡明手術(shù)的目的、方法、優(yōu)缺點(diǎn)及配合方法，以便取得患者及家屬的積極配合；指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、富含維生素的軟食或半流食，為機(jī)體補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；注意休息，保證充分的睡眠，緩解焦慮情緒；訓(xùn)練患者床上大小便；觀察患者精神狀態(tài)，詳細(xì)詢問有無黑便、牙齦出血、腹脹、腹痛、發(fā)熱等。術(shù)前化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間明顯延長(zhǎng)者，術(shù)前常規(guī)予維生素K1注射液20 mg/d靜滴；血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L者，術(shù)前輸注血小板10 U；有出血傾向同時(shí)，輸注冷沉淀10 U；食管胃底靜脈曲張者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物，并做好術(shù)前備血2單位左右。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的觀察手術(shù)、麻醉、出血均可引起患者體溫、脈搏及血壓的變化。應(yīng)對(duì)患者的生命體征加強(qiáng)觀察，如有異常變化，能夠做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。當(dāng)患者的收縮壓低于90 mmHg、脈率突然增快時(shí)，則有內(nèi)出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2出血的護(hù)理合并肝硬化的膽總管結(jié)石患者行EST治療，術(shù)后死亡者中14.3%～16.6%與消化道出血相關(guān)［1-2］，因此手術(shù)出血是合并有肝硬化患者行內(nèi)鏡治療的重要風(fēng)險(xiǎn)。本組患者中，盡可能采用球囊擴(kuò)張的方法而避免EST，若必須EST也以小切開為主。對(duì)于凝血機(jī)制差、平素有牙齦等出血、食管靜脈曲張尤其是鏡下見食管紅斑征的患者，要有預(yù)見性護(hù)理。首先針對(duì)此類患者要應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物預(yù)防胰腺炎，因?yàn)槿缟L(zhǎng)抑素或奧曲肽類藥物，在預(yù)防胰腺炎的同時(shí)也有降低門靜脈壓力的作用，從而減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者的觀察，要特殊關(guān)注出血的間接征象，如頭暈、心慌，血壓下降、心率增快等，要通知醫(yī)生，密切觀察患者的生命體征；一旦發(fā)現(xiàn)有鼻膽管引流管中引流出鮮血，或出現(xiàn)嘔血、便血，要立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生盡快實(shí)施防治出血措施及輸血等，維持生命體征。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生將患者送往內(nèi)鏡室再行內(nèi)鏡下止血治療。本組患者中術(shù)中發(fā)生食管靜脈曲張合并出血1例，EST術(shù)后出血3例，均給予內(nèi)鏡下止血處置后血止。

2.2.3術(shù)后合并胰腺炎和高淀粉酶血癥的護(hù)理急性胰腺炎和高淀粉酶血癥是ERCP及EST術(shù)后的一種常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率分別為1%～39%和40%～50%。術(shù)后預(yù)防性地應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物是相當(dāng)多臨床醫(yī)生的選擇。術(shù)者的操作水平、結(jié)石的大小、操作時(shí)間長(zhǎng)短、胰腺是否顯影等均可能成為是否發(fā)病的重要因素。有文獻(xiàn)認(rèn)為內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張膽道口括約肌較EST更容易合并胰腺炎［3］。因此，術(shù)后對(duì)患者的不適主訴要給予足夠的重視。急性胰腺炎多發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，癥狀主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹及惡心、嘔吐，化驗(yàn)血淀粉酶、脂肪酶升高。結(jié)合癥狀和術(shù)后次日常規(guī)化驗(yàn)的血淀粉酶水平可明確診斷。一旦出現(xiàn)胰腺炎，首先患者要禁食水、嘔吐明顯需要胃腸減壓，腹痛明顯給予局部持續(xù)濕熱敷，腹脹明顯可給予復(fù)方甘油灌腸液灌腸或者給予清胰利膽湯（生大黃15 g，莪術(shù)10 g，柴胡10 g，延胡索15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，金錢草30 g）灌腸。若患者出現(xiàn)焦慮情緒，積極給予心理疏導(dǎo)，因不良的情緒可能會(huì)導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣，加重病情。

2.2.4術(shù)后肝性腦病的護(hù)理患者若在術(shù)前即存在肝性腦病，術(shù)后不易蘇醒，而且可在麻醉后病情加重，尤其合并有感染和出血的病例。針對(duì)該類患者，除了要與患者家屬做好溝通之外，對(duì)患者病情的密切觀察非常重要，如患者出現(xiàn)煩躁不安，要與患者家屬共同協(xié)助管理好患者，難以配合用藥需要增加束縛帶；當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)的突然變化，要及時(shí)通知醫(yī)生，給予適當(dāng)?shù)奶幹?。因患者術(shù)后需要禁食水，因此乳果糖灌腸是臨床常用的方法，劑量在60～120 mL不等，如果乳果糖獲得困難，則可選擇食醋，降低腸道內(nèi)pH值，減少氨的吸收。其他如六合氨基酸和門冬氨酸鳥氨酸作為靜脈制劑也可以選擇。

2.2.5營(yíng)養(yǎng)支持肝硬化的患者本身蛋白合成障礙，在營(yíng)養(yǎng)的攝取上也有存在不足的可能，加之合并有膽石癥，常常進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)的攝入和蛋白質(zhì)的合成，因此，此類患者的營(yíng)養(yǎng)支持常常是必要的。如患者術(shù)后禁食水，靜脈營(yíng)養(yǎng)要注意對(duì)脂溶性、水溶性維生素、多種微量元素的補(bǔ)充，尤其是維生素C的供給量應(yīng)更多一些；一旦明確術(shù)后未合并有胰腺炎，則可進(jìn)食，進(jìn)食以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的軟食或流食為宜。若有肝性腦病的發(fā)生，飲食應(yīng)以碳水化合物為主，應(yīng)占總能量的75%，依據(jù)病情輕重，控制蛋白質(zhì)的攝入量。低蛋白飲食常會(huì)導(dǎo)致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏，應(yīng)在飲食之外予以補(bǔ)充。水和鹽的供給視有無腹水和水腫而定，如果伴有腹水或水腫者，低鹽或無鹽飲食常常是必要的。

2.2.6心理護(hù)理一般來講，肝硬化患者因反復(fù)發(fā)病、住院，大多數(shù)患者出現(xiàn)消極、負(fù)面的情緒，一旦合并有膽石癥，患者的恐懼、焦慮情緒尤為明顯，而不良的心理狀態(tài)，除了會(huì)延緩疾病的痊愈之外，還可有加重病情的可能。因此，加強(qiáng)與患者的溝通，與患者建立良好的信任關(guān)系，積極主動(dòng)與患者交談，耐心傾聽并解答患者提出的問題，經(jīng)常給予鼓勵(lì)和支持，使患者樹立自信心，以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)自己的疾病。臨床護(hù)理中正確應(yīng)用解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證暗示、指導(dǎo)等支持性方法解決患者存在的心理問題。

3　討論

雖然本組患者中未發(fā)生更多的并發(fā)癥，但合并有肝硬化的膽管結(jié)石患者行內(nèi)鏡治療有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，并且有一定的死亡率，在文獻(xiàn)中已得到認(rèn)同。因此，適當(dāng)?shù)?、個(gè)體化治療和護(hù)理，嚴(yán)密的病情觀察是保證患者順利手術(shù)和康復(fù)的基礎(chǔ)和保證。

［1］Sugiyama M，Atomi Y，Kuroda A，et al．Treatment of choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis．Surgical treatment or endoscopic sphincterotomy？［J］.Ann Surg，1993，218：68-73．

［2］Chijiiwa K，Kozaki N，Naito T，et al．Treatment of choice for Choledocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis［J］.Am J Surg，1995，170：356-360.

［3］Fujita N，Maguchi H，Komatsu Y，et al．Endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones：A Prospective randomized controlled multicenter trial［J］.Gastrointest Endosc，2003，57：151-155.

Nursing of Choledocholithiasis Combined With Liver Cirrhosis Treated by ERCP

ZHU Hong，LIU Junli，LIN Yifan，et al.
Chinese PLA General Hospital of Shenyang Military District，Liaoning，Shenyang 110840，China

Objective：To investigate the methods of nursing choledocholithiasis combined with liver cirrhosis treated by ERCP.Methods：34 patients were analyzed retrospectively with choledocholithiasis combined with liver cirrhosis that treated by ERCP.Results：Appropriate individualized treatment and careful nursing，in 34 patients，28 cases removed stones one time，4 cases removed stones two times for too large.2 cases due to the high stone location，stone failed to remove successfully and placed crossed drainage stent within the stone.During operation，esophageal varices hemorrhage occurred in 1 case，EST postoperative bleeding in 3 cases，3 cases of postoperative pancreatitis，a transient exacerbation 2 cases of hepatic encephalopathy.Conclusion：Appropriate，individualized treatment and nursing plus close observation of the patient is the foundation and guarantee a smooth surgery and rehabilitation.

Choledocholithiasis；Liver cirrhosis；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）；Complications；Nursing

R248.2

B

1004-745X（2015）01-0186-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.077

2014-07-12）

遼寧省博士啟動(dòng)基金（20101132）

（電子郵箱：gaowy1999@126.com）