彭軍良　指導(dǎo)　陸金根

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海201501；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

·專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)·

陸金根教授重用生黃芪治療肛腸疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)*

彭軍良1指導(dǎo)陸金根2

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海201501；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

生黃芪肛腸疾病名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)陸金根

陸金根教授為上海市名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、著名肛腸病專(zhuān)家，第5批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師承中醫(yī)外科名家、全國(guó)著名中醫(yī)外科學(xué)家顧伯華教授，從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸科醫(yī)教研工作40余年，在重用生黃芪治療肛腸疾病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，效果滿意。筆者作為其學(xué)生有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其重用生黃芪治療肛腸疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　益氣開(kāi)秘治療功能性便秘

便秘是指排便困難或費(fèi)力、排便不暢、便次太少、糞便干結(jié)且量少，如能排除引起便秘的器質(zhì)性疾病，則這類(lèi)便秘便稱(chēng)為功能性便秘［1］。陸教授認(rèn)為功能性便秘多是虛證，以氣陰兩虛為主，氣虛則推動(dòng)無(wú)力、陰虛則腸道失養(yǎng)而致便秘；加上患者及醫(yī)者往往圖一時(shí)之快，妄用大黃、番瀉葉等峻瀉通下之藥，日久可導(dǎo)致津氣虧耗，津血不能濡養(yǎng)大腸，氣虛不行，大腸傳導(dǎo)乏力，便結(jié)于腸，日久傷腎，而呈惡性循環(huán)，正如《醫(yī)學(xué)正傳》所云“又有年高血少，津液枯涸；或因有所脫血，津液暴竭；或新產(chǎn)之?huà)D，氣血虛耗，以致腸胃枯澀；或體虛之人，攝養(yǎng)乖方，三焦氣澀，運(yùn)化不行，而腸胃壅滯，遂成秘結(jié)”。《蘭室秘藏》所云“又有老年氣虛津液不足而結(jié)燥者”。患者常表現(xiàn)為大便并不干燥，雖有便意，往往需要努掙方出，汗出短氣，神疲乏力，體質(zhì)虛弱，舌淡苔薄，邊有齒痕；陰虛生內(nèi)熱，故臨證或可見(jiàn)大便干結(jié)、如羊屎狀，煩熱、口干、潮熱盜汗、腰酸膝軟、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等一派陰虛火旺之象。

陸教授認(rèn)為治療功能性便秘重在益氣養(yǎng)陰、開(kāi)秘通下，補(bǔ)益中氣是直接動(dòng)力，調(diào)暢氣機(jī)是間接動(dòng)力。若氣得補(bǔ)養(yǎng)，復(fù)其剛大之性，則沖突排蕩，開(kāi)秘行滯。此外，通過(guò)補(bǔ)氣，升清降濁，蒸化津液，而達(dá)補(bǔ)陰目的。陸教授臨證時(shí)常重用生黃芪、生白術(shù)為君藥，配伍生地黃、當(dāng)歸、麥冬、石斛、玄參等益氣養(yǎng)陰、滋陰潤(rùn)燥；杏仁、桔梗、蘇子等宣肺降氣；厚樸、枳實(shí)、枳殼、萊菔子等調(diào)暢腸道氣機(jī)；陰虛火旺明顯者加知母、黃柏以滋陰降火。陸教授認(rèn)為黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，善補(bǔ)一身之氣，具有補(bǔ)而不膩的特點(diǎn)，生用、重用黃芪治療便秘在臨床上取得了滿意的效果。臨證時(shí)生黃芪用量常在30 g以上，甚至60 g，且重用生黃芪能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有保肝、利尿、抗衰老、降血壓、增強(qiáng)心肌收縮力、調(diào)節(jié)血糖含量的作用，還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血作用，尤其適用于治療老年患者便秘，《太平惠民和劑局方》中黃湯即以黃芪為主藥治療便秘，該方“治年高老人大便秘澀；秘甚者不過(guò)兩服愈，常服即無(wú)秘澀之患；此藥不冷不燥，其效如神”。便秘日久，患者常伴有胸脅滿悶、抑郁、失眠、多夢(mèng)、煩躁、易怒等情志改變，主訴較多，與之很難溝通，其舌苔薄膩、脈弦，陸教授臨證常師法張仲景《金匾要略》甘麥大棗湯之意，選用淮小麥、炙甘草、大棗、酸棗仁、合歡皮、郁金等養(yǎng)心柔肝、寧心安神之藥治療；大便秘結(jié)較久，可見(jiàn)舌暗紅或紫黯，舌下可見(jiàn)瘀絲瘀點(diǎn)，脈多沉澀等血瘀表現(xiàn)，即使患者沒(méi)有明顯的瘀血癥狀，但據(jù)“久病必瘀”、“久病兼瘀”、“久病血傷入絡(luò)”之理，陸教授在選藥組方時(shí)，常在辨證論治的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀藥，臨床應(yīng)用效果良好。對(duì)于功能性便秘反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈者，陸教授常在上述各種治療方法的基礎(chǔ)上，酌用火麻仁、杏仁、郁李仁、肉蓯蓉等潤(rùn)燥滑腸通便之藥。

2　補(bǔ)氣托毒治療肛周膿腫

肛門(mén)直腸周?chē)募毙曰撔愿腥?，中醫(yī)稱(chēng)為“肛癰”，臨證宜首辨虛實(shí)，分期論治。早期宜選用消法，使初起未化膿的腫塊盡快吸收消散；成膿期宜用托法，扶助正氣，托毒外出，防邪內(nèi)傳；收斂期宜用補(bǔ)法，補(bǔ)養(yǎng)氣

3　益氣止血治療氣血兩虧之內(nèi)痔出血

《丹溪心法》記載“痔者皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，以致氣血下墜，結(jié)聚肛門(mén)，宿滯不散，而沖突為痔也”?；颊呱眢w素弱，脾虛氣虧，不能統(tǒng)血，血不循經(jīng)而溢于脈外，則大便帶血；脾虛下陷，則肛門(mén)墜脹，痔核脫出肛外；脾虛運(yùn)化失常，則納少便溏。內(nèi)痔出血日久可導(dǎo)致氣虛，因血為氣之母，血能生氣，所以血盛則氣旺，血衰則氣少，正如《不居集》所云“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已”。陸教授治療氣血兩虧之內(nèi)痔出血常重用生黃芪合八珍湯加減益氣養(yǎng)血，其中生黃芪重用能益氣攝血止血、補(bǔ)氣升提，《本草正》載黃芪“其所以止血崩血淋者，以氣固而血自止也，故日血脫益氣”，《本草便讀》載“（黃芪）之補(bǔ)，善達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使陽(yáng)氣和利，充滿流行，自然生津生血”，《本草正義》載“凡饑飽勞役，脾陽(yáng)下陷，氣怯神疲者，及瘧久脾虛，清氣不升，寒熱不止者，授以東垣之補(bǔ)中益氣湯，無(wú)不捷效，正以黃芪為參、術(shù)之佐，而又得升、柴以升舉之，則脾陽(yáng)復(fù)辟，而中州之大氣斡旋矣?！?/p>

4　益氣固表治療肛腸病術(shù)后盜汗

肛腸病術(shù)后盜汗是由于手術(shù)損傷，氣血耗傷，營(yíng)衛(wèi)失和，臟腑失調(diào)所致。由于術(shù)中出血，失血傷陰，陰分虛虧導(dǎo)致陽(yáng)熱內(nèi)盛，迫汗外出；術(shù)后患者陰津虧耗，陰虛則生內(nèi)熱，內(nèi)熱熏蒸，則盜汗頻出［4］。《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》云“盜汗者，寢中而通身如浴，覺(jué)來(lái)方知，屬陰虛，營(yíng)血之所主也。大抵自汗宜補(bǔ)陽(yáng)調(diào)衛(wèi)，盜汗宜補(bǔ)陰降火”，當(dāng)歸六黃湯是治療盜汗的名方，有滋陰瀉火、固表止汗之效，主治陰虛火旺之盜汗證，《蘭室秘藏》稱(chēng)其為“治盜汗之圣藥”。陸教授認(rèn)為此方要取得好的效果，關(guān)鍵在于要重用生黃芪以益氣固表止汗，《藥品化義》載黃芪“主補(bǔ)肺，故表疏衛(wèi)虛，多用以君人參，使斂汗固表，治自汗盜汗”。

5　補(bǔ)氣利尿治療肛腸病術(shù)后尿潴留

肛腸疾病手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中損傷，或肛管內(nèi)敷料填塞過(guò)多，以及患者疼痛緊張等多種因素，可導(dǎo)致術(shù)后小便不暢，甚至出現(xiàn)尿潴留；陸教授認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，局部濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，氣化不利屬實(shí)；整體脾腎氣虛，清陽(yáng)不升為虛；濕熱阻滯，氣化不達(dá)膀胱，故時(shí)欲小便而不得出；因此治療需扶正補(bǔ)氣，兼清熱利濕［5］。陸教授臨證常用生黃芪、車(chē)前子、白花蛇舌草、馬錢(qián)子等4味藥物，重用生黃芪30 g補(bǔ)氣利尿?yàn)榫?，研究表明黃芪煎劑給大鼠皮下注射或麻醉犬靜脈注射均有利尿作用，且利尿作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，連續(xù)給藥7 d亦不產(chǎn)生耐受性，健康人口服黃芪煎劑亦有利尿及排鈉作用［6］，《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芪“主氣癃、止痛，利水道小便”；車(chē)前子為臣，有利水道、通小便、止痛之功，李杲云“車(chē)前子，能利小便而不走氣，與茯苓同功”；白花蛇舌草清熱利濕，《廣西中草藥》載其“清熱解毒，活血利尿，治……尿路感染”；馬錢(qián)子消腫止痛，其雖有毒，但小劑量使用可提高平滑肌張力，增加膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌的功能。

6　益氣養(yǎng)血、健脾生肌治療肛腸病術(shù)后創(chuàng)面愈合遲緩

脾為后天之本，氣血生化之源，脾運(yùn)化的水谷精微是生成血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，正如《景岳全書(shū)·血證》所云“血……源源而來(lái)，生化于脾”；《素問(wèn)·痿論》云“脾主身之肌肉”，肌肉的營(yíng)養(yǎng)靠脾運(yùn)化水谷精微而得?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云“脾病……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生”，《外科精要》云“不生肌，不收斂，脾氣虛也”，若脾失健運(yùn)，水谷精微生成乏源，生血物質(zhì)不足，則血液虧虛，肌肉遲遲不能生長(zhǎng)，而氣血相依，血虛則氣不足，均可造成肛腸病術(shù)后創(chuàng)面生長(zhǎng)緩慢，甚至不愈合。陸教授認(rèn)為脾胃虛弱、氣血虧虛是肛腸病術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢的主要原因，故治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、健脾生肌為法，正如《外科理例》所云“肌肉，脾所主也，潰后收斂遲速者，及氣血盛衰使然……生肌之法，當(dāng)先理脾胃，助氣血為主，則肌自生”。陸教授臨床常用藥物為生黃芪30 g，生白術(shù)15 g，制黃精15 g，當(dāng)歸15 g，杭白芍30 g，枸杞子15 g，淮山藥15 g，扁豆12 g，茯苓15 g，黃柏12 g，川牛膝12 g，皂角刺15 g，炙甘草9 g。其中重用生黃芪益氣養(yǎng)血、健脾生肌，能促進(jìn)傷口愈合、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，正如《本草匯言》所云“癰瘍之證，膿血內(nèi)潰，陽(yáng)氣虛而不斂者，黃芪可以生肌肉，又陰瘡不能起發(fā)，陽(yáng)氣虛而不愈者，黃芪可以生肌肉”，《藥品化義》載黃芪“諸毒潰后，收口生肌”。

7　典型病例

患某，女性，43歲，便秘。初診：2013年4月12日，患者便秘癥已多年，3～4 d 1行，質(zhì)偏干，口干不甚，矢氣少，苔薄潤(rùn)，邊有齒痕，脈沉細(xì)，證屬：氣陰虧損，擬益氣養(yǎng)陰清化為治。方藥：生黃芪30 g，生白術(shù)30 g，生地黃30 g，當(dāng)歸30 g，炒枳殼30 g，萊菔子15 g，大腹皮15 g，全瓜蔞27 g，桔梗12 g，丹參30 g，木香9 g，火麻仁15 g，生甘草9 g。二診：2013年4月26日，患者便秘服上藥刻下排便已每日1行，便質(zhì)轉(zhuǎn)軟，矢氣明顯增多，口干緩解，精神憂郁、煩躁不寧，夜寐偏差，苔薄質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)，再擬原法為治。方藥：上方加淮小麥30 g，大棗15 g，酸棗仁15 g，生甘草改炙甘草12 g。三診：2013年5月10日，患者便秘，服上方癥情較前次無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，排便量少，質(zhì)干，夜寐已好轉(zhuǎn)，五心烘熱，苔薄邊有齒痕，脈細(xì)帶數(shù)，再擬益氣養(yǎng)陰清化為治。方藥：生黃芪30 g，生白術(shù)30 g，生地黃30 g，麥冬12 g，南北沙參各15 g，當(dāng)歸30 g，枳實(shí)30 g，萊菔子15 g，大腹皮15 g，全瓜蔞27 g，丹參30 g，木香9 g，火麻仁15 g，生甘草9g。四診：2013年5月24日，患者便秘服上藥癥情改善明顯，刻下每日1行，但口干仍甚，近期頻發(fā)偏頭痛，苔薄質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉細(xì)，再擬原法為治，佐擬祛風(fēng)。方藥：2013年5月10日方加香白芷30 g，蔓荊子30 g，全蝎6 g。

按：陸教授認(rèn)為習(xí)慣性便秘虛證為多，氣陰兩虛為主，治宜益氣養(yǎng)陰、開(kāi)秘通下。初診時(shí)，陸教授予生黃芪、生白術(shù)、生地、當(dāng)歸益氣養(yǎng)陰、滋陰潤(rùn)燥，其中生黃芪重用30 g為君，為補(bǔ)氣之圣藥，善補(bǔ)一身之氣，具有補(bǔ)而不膩的特點(diǎn)，《本經(jīng)疏證》載“黃芪一源三派，浚三焦之根，利營(yíng)衛(wèi)之氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無(wú)不盡通；桔梗辛溫升散，主利肺氣、通咽膈、寬中理氣，桔梗、枳殼合用，有寬中下氣之效；枳殼、萊菔子、大腹皮、全瓜蔞、木香調(diào)暢腸道氣機(jī)；丹參養(yǎng)心柔肝、寧心安神；火麻仁潤(rùn)腸通便。二診時(shí)，因患者精神憂郁、煩躁不寧，夜寐偏差，故加甘麥大棗湯養(yǎng)心柔肝、寧心安神。三診時(shí)，因患者五心烘熱，陰虛明顯，故加南北沙參、麥冬養(yǎng)陰安神。四診時(shí)，因患者近期時(shí)時(shí)頻發(fā)偏頭痛，故加白芷祛風(fēng)解表、散寒止痛，白芷治療頭痛效果較好；蔓荊子辛能散風(fēng)，微寒清熱，輕浮上行，主散頭面之邪，有祛風(fēng)止痛之效；全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止痛之效較強(qiáng)，用治偏正頭痛效果較好。

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R249.8

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1004-745X（2015）01-0089-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.031

上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110022）；第3批上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科（專(zhuān)病）建設(shè)項(xiàng)目（ZYSNXD-YL-YSZK031）血，助生肌長(zhǎng)肉［2］。成膿期抗感染和局限腫勢(shì)處理對(duì)肛周膿腫的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起關(guān)鍵作用［3］。陸教授認(rèn)為肛周膿腫反復(fù)發(fā)作，經(jīng)抗生素治療后，濕熱毒蘊(yùn)，氣血凝滯，腫痛難消，膿成不潰；臨床表現(xiàn)為：肛門(mén)周?chē)Ｓ醒仔园鼔K、但無(wú)波動(dòng)感、局部皮色如常，患者平素多有神疲乏力懶言，動(dòng)輒短氣，容易感冒，汗出惡風(fēng)，舌淡胖，苔薄，邊有齒痕，脈細(xì)等癥狀；治療應(yīng)以透托法托毒外出，且透托法常與清熱法同用，因熱勝則肉腐，肉腐則為膿，故在透膿的同時(shí)要酌加清熱藥物，火息則膿盡。陸教授臨證常以托里消毒飲加減治療，常用藥物為：生黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，白芷12 g，皂角刺18 g，金銀花15 g，蒲公英30 g，生甘草12 g。方中重用生黃芪為主扶助正氣，配合皂角刺托毒排膿，可使瘡瘍毒邪移深就淺，早日液化成膿，從而有利于手術(shù)引流；或使病灶趨于局限化，使邪盛者不致膿毒旁竄深潰，正虛者不致毒邪內(nèi)陷，從而達(dá)到膿出毒泄，腫痛消退的目的，寓有扶正達(dá)邪之意［2］?！端幤坊x》載黃芪“痘瘡貫?zāi)摚b疽久不愈者，從骨托毒而出，必須鹽炒；痘科虛不發(fā)者，在表助氣為先，又宜生用”；《神農(nóng)本草經(jīng)》載“黃耆，味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛”。

2014-07-11）