陳國勝　孫云廷

（1.浙江省富陽市中醫(yī)院，浙江富陽311400；2.浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007）

·研究報告·

痰瘀致病論對腦卒中后抑郁臨床辨證論治的影響*

陳國勝1孫云廷2△

（1.浙江省富陽市中醫(yī)院，浙江富陽311400；2.浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007）

痰濁、瘀血是中醫(yī)臨床重要的病例產(chǎn)物，也是重要的發(fā)病原因。在腦卒中后抑郁（PSD）的臨床辨證論治中也有重要的理論和臨床意義。本文通過探討痰瘀在中醫(yī)臨床辨證論治中的重要意義、痰瘀在PSD病因病機中的地位和痰瘀在腦卒中后抑郁的臨床治療中的重要地位和應(yīng)用，對PSD的中醫(yī)臨床辨證論治提供更多的思路和理論依據(jù)。

痰濁瘀血腦卒中后抑郁辨證論治

腦卒中后抑郁（PSD）是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。腦卒中后抑郁之病名在古籍中并無明確記載，但其癥狀在“百合病”、“臟躁”、“郁證”、“梅核氣”、“驚悸”等病中均有相關(guān)論述。PSD減緩腦卒中患者軀體功能康復(fù)進度，減慢認知功能的恢復(fù)，降低生活生存質(zhì)量，升高病死率，嚴重影響中風(fēng)患者的治療和康復(fù)過程。

PSD具有本虛標實，虛實夾雜的特點，其臨床辨證復(fù)雜，難以簡單統(tǒng)一。臨床有風(fēng)痰阻絡(luò)，肝郁氣滯，有肝陽兼亢，郁火內(nèi)蘊，有氣虛血瘀，心脾雙損，或肝腎不足，憂郁傷神。故其證型臨床可從不同角度辨證為痰火擾神、痰蒙心神、氣虛血瘀、虛熱內(nèi)擾、肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、肝郁血虛、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、氣滯痰郁、肝郁瘀阻、痰瘀阻滯、痰熱腑實、風(fēng)痰阻絡(luò)、髓?？仗摰?。但由于中風(fēng)后期氣血俱虛，而痰瘀多能貫徹始終。

1　痰瘀致病論在中醫(yī)臨床辨治中的重要意義

“痰”與“瘀”是中醫(yī)理論中的兩類不同病理因素，二者密切相關(guān)，常?；橐蚬?，可單獨出現(xiàn)，也可痰瘀互結(jié)，復(fù)合為病。“百病皆由痰作祟”，說明了“痰”在中醫(yī)臨床中的重要性。顏德馨老先生提出：久病必瘀、怪病必瘀。同樣指出了“瘀”在中醫(yī)臨床中的重要性。中醫(yī)理論認為“久病入絡(luò)”、“瘀久化熱”，氣血虧虛運血無力，血行不暢亦成瘀。津血相關(guān)，痰瘀同生，互為因果，常致痰瘀互結(jié)。因痰生瘀者，痰濁阻滯脈道，妨礙血行，久病入絡(luò)而成瘀；或痰隨氣行，痰凝氣阻而氣滯血瘀。因瘀生痰者，或因瘀阻脈絡(luò)不通，影響津液的正常輸布，聚而為痰；或離經(jīng)之瘀血溢于脈外，氣化失宣，以致津液停積為痰。

痰瘀乃正氣敗壞之物，在百脈之中，本無單痰或單瘀之謂。津敗為痰，營滯為瘀，津血混濁，痰瘀互結(jié)乃整個病因病機形成之過程。痰瘀貫穿于卒中前后的各個階段，在腦則阻遏清陽，神機失用，出現(xiàn)卒中等病。痰源于津，瘀本于血，生理上屬“津血同源”，病理上為“痰瘀同病”。元代朱丹溪首倡“痰夾瘀血，遂成窠囊”，明確提出痰瘀同病理論。痰濁瘀血同屬陰邪，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，易阻滯氣機，痰阻氣滯或是氣滯血瘀日久均可由痰生瘀，由瘀化痰。痰、瘀俱為臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，二者常單獨或相兼為病。痰瘀皆為陰邪，體稠質(zhì)重，易于黏結(jié)相搏，交結(jié)難解，故痰瘀日久，膠固難化，蘊結(jié)絡(luò)脈，而成痰瘀互結(jié)，是謂“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。痰濁和瘀血在發(fā)病中互為因果，共同影響病情進展。脈為血府，痰瘀互結(jié)，則首犯脈道，一則阻滯脈絡(luò)，二則妨礙氣機；更致血行不暢，痰瘀愈郁，如此惡性循環(huán)，經(jīng)脈受損，變證蜂起。痹阻腦脈，清竅失養(yǎng)，則頭痛、口歪、嗜睡、目眩；痹阻肢脈，則肢麻無力、手足拘急；痹阻肺脈，則咳嗽咯痰等。

2　痰瘀致病論在PSD病因病機中的地位

腦卒中病位在腦，以精氣血虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標。瘀血停著腦府日久，必阻礙元神氣機，影響清竅元神功能，又可與痰濁互結(jié)而變生他證。PSD最終是臟腑疾病、氣血不調(diào)及情志刺激的共同反映。其中以心、肝、脾、腎受累為主，主要病機為氣機不調(diào)、血行不暢。腦卒中日久可致肝郁乘脾，脾失健運，蘊濕生痰；痰瘀又可阻礙氣機，從而進一步氣郁不舒；或日久耗傷心氣，營血漸耗，出現(xiàn)心神失養(yǎng)之癥狀表現(xiàn)?？梢婐鲅铚X絡(luò)為卒中后抑郁發(fā)病之重要因素。氣滯血瘀阻滯腦脈經(jīng)絡(luò)，損傷元神機能故發(fā)為抑郁。表明抑郁必然出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通的病理狀態(tài)。

PSD的辨證分型正伴隨人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變而慢慢發(fā)生改變。痰濕體質(zhì)、滋膩的飲食、安逸久坐的生活方式、長期精神緊張的狀態(tài)等綜合因素導(dǎo)致PSD的發(fā)生率逐漸升高。張伯禮等發(fā)現(xiàn)臨床痰瘀互結(jié)證近年來顯著增多，尤其在心腦血管疾病中表現(xiàn)尤為突出［1］。而痰瘀證幾乎貫穿整個腦卒中的病程，成為中風(fēng)病的主要證型［2］。

孟毅等采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法對177例腦卒中后抑郁患者的癥狀、體征、舌象四診資料進行調(diào)查分析。結(jié)果177例中患者中氣滯血瘀證76例，肝郁脾虛證42例，心脾兩虛證26例，腎虛肝郁證18例，脾腎陰虛證9例，痰火擾心證6例。認為腦卒中后抑郁的基本中醫(yī)證型為氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、腎精不足證、脾胃虛弱證、痰火擾心證、肝郁血虛證、肝郁血瘀證、心脾兩虛證，以氣滯血瘀證最多［3］。

中風(fēng)病是本虛標實之證，人體正氣不足為本，痰瘀阻絡(luò)為標。痰、瘀在中風(fēng)病及PSD中至關(guān)重要?！毒霸廊珪び糇C》謂“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。脾主運化，能化生氣血以濡養(yǎng)臟腑百脈?！鞍肷聿凰?，大率多痰”。臟腑虛損是痰、瘀等病理產(chǎn)物形成的基礎(chǔ)。

PSD是以臟腑虛衰為病理基礎(chǔ)，痰濁、瘀血為病理產(chǎn)物的病證［4］。腦卒中后抑郁與腦卒中一脈相承，二者之間有著共同的病理機制，瘀血、痰濁阻蔽元神、神明失聰是PSD的基本病機［5］。腦卒中患者久必髓海空虛，氣血不足，痰瘀互結(jié)阻于腦絡(luò)，加之病久氣機郁滯，肝失條達，肝腎虧虛，精血暗耗，髓海失養(yǎng)，日久而致PSD。PSD日久必致臟腑功能紊亂，氣血運行失調(diào)，痰瘀內(nèi)阻，氣血難復(fù)，腦竅被蒙，心神失養(yǎng)，變生百證［6］。氣滯與血瘀互為因果，不斷惡性循環(huán)。日久則臟腑功能漸衰，痰瘀交阻，或痰蒙心竅、痰熱擾心、痰濁中阻、肝郁痰擾等而發(fā)?。?］?？梢奝SD的產(chǎn)生發(fā)展與中風(fēng)的病機密切相關(guān)，為“腦竅閉阻，神機不運”。瘀痰上蒙清竅，可見反應(yīng)遲鈍、健忘、甚則突然昏倒，不醒人事；久郁化火，上擾神明則可出現(xiàn)頭痛、失眠、煩躁易怒，甚則發(fā)狂等證?！兜は姆ā分^狂病“多因驚擾，痰血塞于心竅所致”，《重訂通俗傷寒論》謂“熱陷包絡(luò)，夾痰瘀互結(jié)清竅，癥必痙厥并發(fā)，終日昏睡不醒，或錯語呻吟，或獨語如見鬼狀”。

3　痰瘀致病論在PSD辨證論治中的地位及應(yīng)用

PSD的治療包括了疏肝解郁、調(diào)和肝脾、疏肝和胃、益氣溫陽等方法。祛瘀活血、行氣化痰也被廣泛應(yīng)用。

瘀血、痰濁停留腦部不去，新血不生，氣機不暢，清陽之氣和五臟氣血不能上充濡養(yǎng)于腦而致神明失用發(fā)為本病。腦卒中后抑郁是在氣血逆亂，陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上，氣滯血郁，痰瘀互結(jié)，虛實夾雜。在臟腑虛衰、肝腎不足的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致肝腎陰精虧虛不足，肝氣郁結(jié)，痰瘀互結(jié)，瘀阻腦絡(luò)，清竅被蒙，髓減腦消，髓海失榮，腦神失調(diào)，腦機失運而致。治療上單用疏肝行氣解郁之法遠遠不夠，而應(yīng)在結(jié)合滋補肝腎、行氣調(diào)肝、解郁安神的同時痰瘀同治、醒腦開竅。

PSD若其臟腑氣衰，血行遲滯，瘀血久留不祛，運化難復(fù)，治當用破血逐瘀之法；或用能上行頭目、祛腦絡(luò)之瘀的方法使清陽之府瘀血得祛；若痰熱內(nèi)擾，瘀血阻絡(luò)，應(yīng)清熱化痰、活血通絡(luò)為主，同時伍用其他治法。如腦髓失養(yǎng)、肝氣郁結(jié)可配合從肝論治，治宜滋補肝腎、疏肝解郁。若兼見心失所養(yǎng)，可從心論治，配合養(yǎng)心安神、調(diào)氣補血之法。若伴有脾胃之氣郁結(jié)，脾氣不能升清，胃氣不能降濁，可從脾論治兼顧滋養(yǎng)心脾等。若腎精不足，則從腎論治，兼顧滋補肝腎填髓生精。

痰濁是疾病過程中所形成的病理產(chǎn)物，當其形成之后，又能反作用于人體，干擾機體的正常功能，加重病理變化。痰濁阻閉腦竅，神機失用，導(dǎo)致患者精神、思維異常，也是PSD發(fā)病的重要病機，當采用化痰泄?jié)衢_竅法為方的基本療法。若肝郁為主，痰、火、郁相互交織，應(yīng)以解郁化痰、清火開竅為法［8］。

關(guān)幼波老中醫(yī)強調(diào)“治痰要治血，血活則痰化”。痰瘀互結(jié)易阻塞脈絡(luò)，故又十分注重“通絡(luò)”。腦絡(luò)暢達，則氣血流通。化痰祛瘀，必先從氣論治。氣血以通暢為用，而津血的運行與“氣”息息相關(guān)。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣暢則痰消，氣結(jié)則痰生。氣的失常既為痰、瘀的病理基礎(chǔ)，又是痰瘀同病的繼發(fā)病變。故化痰祛瘀同時，需調(diào)理氣機，酌情行氣、補氣。正如龐安所云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”。唐容川亦說“治血者必調(diào)氣，使氣不為血之病，而為血之用，斯得之矣”。

化痰祛瘀常常結(jié)合溫陽。痰瘀之證，多見陽氣不足，無力溫化水濕則停為痰飲；寒凝血滯則為瘀。同樣，痰瘀形成后亦會耗奪已損之陽氣。故在化痰祛瘀同時，可根據(jù)病情加用溫陽藥，此為針對陽虛痰瘀互結(jié)證的一種治本方法?；奠铕?，當分清主次，或祛痰為主，或祛瘀為主。并注意分清寒熱虛實，靈活辨證，辨清痰瘀孰輕孰重，以確定祛痰藥或化瘀藥之輕重，提高療效。化痰祛瘀，中病即止?；奠铕鲋?，易傷正氣，不可久用；且痰瘀致病，以虛為本，故常需配伍扶正之品。治當緩圖，調(diào)理貫穿始終。

4　驗案舉隅

患某，男性，66歲。因“失眠2個月”于2012年8月20日就診。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難，睡后易醒或早醒，睡眠較淺，并多夢。后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、興趣降低等癥狀。有時感覺全身乏力、食欲不振、頭暈或頭痛。有腦梗死病史5個月。既往高血壓病史15年余。2012年3月12日頭顱CT檢查：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。查體：BP 140/80 mmHg，神清，精神差，言語可，智力正常，飲水偶有輕度嗆咳。舌質(zhì)暗，有瘀點，苔黃膩。脈沉細。辨證為痰瘀互結(jié)證，中藥擬化痰祛瘀為主、兼顧安神定志，溫膽湯加減，初診方藥組成：制膽星8g，橘紅10g，竹茹15 g，枳實10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，法半夏8 g，酸棗仁30 g，炙遠志10 g，郁金12 g，川芎12 g，赤芍12 g，桃仁8 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診述睡眠改善，多夢癥狀好轉(zhuǎn)，未再頭暈頭痛，但仍食少，乏力，舌質(zhì)暗，有瘀點，舌苔黃膩較前減輕。去酸棗仁，加牡丹皮10 g，神曲10 g，焦山楂10 g。繼服7劑，水煎服，每日1劑。三診未再述失眠多夢食少，偶見乏力，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)稍暗，見少量瘀點，苔稍膩。上方繼服7劑，水煎服，每日1劑。四診諸癥已不明顯。

按語：患者5個月前有腦梗死病史，失眠諸癥為PSD的表現(xiàn)癥狀，可從腦卒中后抑郁治療。結(jié)合舌苔脈象及癥狀表現(xiàn)，痰瘀之證明顯。溫膽湯長于化痰，川芎、赤芍、桃仁之類善于祛瘀，并治頭暈頭痛效佳，酸棗仁等善于安神，并山楂之類從脾胃而治，標本兼治，不難見效。

［1］張晗，康立源，張伯禮.心腦血管疾病痰瘀互結(jié)證述析［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26（2）：172-175.

［2］倪青，于麗紅，高演.急性缺血性中風(fēng)中醫(yī)藥研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（2）：127-129.

［3］孟毅，劉志勇，喬明亮，等.177例腦卒中后抑郁病例中醫(yī)證候分布特點［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（2）：260-297.

［4］唐永祥，王曉玲，賀君，等.腦卒中后抑郁癥“因虛致郁”病機探討［J］.湖南中醫(yī)雜志，2012，28（3）：103-104.

［5］厲秀云，鮑繼奎，李振民.中醫(yī)辨證論治療腦卒中后抑郁50例［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，12（6）：840-841.

［6］于濤.從肝瘀論治卒中后抑郁療效觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（9）：80-81.

［7］米建平，余焯燊，趙曉紅.“醒腦開竅”法治療卒中后抑郁癥的探討［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11（8）：30-31.

［8］鮑繼奎，姚恩東，厲秀云．活血化痰開竅法治療卒中后抑郁150例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（3）：294-297．

Influence of Phlegm and Blood Stasis Pathogenesis Theory on Post-stroke Depression of Clinical Syndrome Differentiation and Treatment

CHEN Guosheng1，SUN Yunting2.
1 Fuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang Province，Zhejiang，F(xiàn)uyang 311400，China；2 Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang Province，Zhejiang，Hangzhou 310007，China

The phlegm，Blood stasis was an important product of TCM clinical cases.It was also an important cause of disease.In the clinical diagnosis and treatment of post-stroke depression had important theoretical and clinical significance.In this paper，it was important of the significance and application of phlegm and blood stasis in the clinical treatment of TCM differentiation of symptoms and signs.It can provide more ideas and theoretical basis in the treatment of phlegm and blood stasis in the pathogenesis of depression after cerebral apoplexy.

Phlegm；Blood stasis；Post-stroke depression；Syndrome differentiation and treatment

R743.9

A

1004-745X（2015）01-0072-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.024

2014-08-13）

浙江省杭州市醫(yī)療衛(wèi)生及重點?？茖２】蒲泄リP(guān)專項（20130733Q20）

（電子郵箱：hzfy3336940@163.com）