李 鵬 李亞雄 楊應(yīng)南 錢金娣 王 釗 林 黎 錢 旭

(昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科 云南省心血管病醫(yī)院，昆明 650051)

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臨床研究·

右胸小切口胸腔鏡輔助二尖瓣置換44例

李 鵬 李亞雄 楊應(yīng)南 錢金娣 王 釗 林 黎 錢 旭

(昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科 云南省心血管病醫(yī)院，昆明 650051)

目的 探討右胸小切口胸腔鏡輔助二尖瓣置換的療效。 方法 2012年9月～2014年8月施行胸腔鏡右胸小切口微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)44例，采用穿刺股動(dòng)脈、股靜脈插管建立外周體外循環(huán)，負(fù)壓輔助靜脈引流，Chitwood鉗經(jīng)胸阻閉升主動(dòng)脈，冷血心臟停跳液順行灌注保護(hù)心肌，CO2充滿術(shù)野減少空氣栓塞發(fā)生，胸腔鏡輔助下完成二尖瓣置換術(shù)。 結(jié)果 無(wú)死亡，2例胸腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行瓣膜置換術(shù)，1例發(fā)生股靜脈損傷術(shù)中修補(bǔ)。體外循環(huán)時(shí)間82～284 min，(150.1±37.4) min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間52～161 min,(89.6±26.3)min；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間8～47 min， (18.3±7.7)h；ICU時(shí)間24～92 h，(44.7±16.9)h；術(shù)后胸液引流量125～1085 ml，(363.9±193.3)ml；輸血量100～1600 ml，(697.1±486.0)ml。43例隨訪1～23個(gè)月，平均13.0月，心悸、胸悶癥狀均較術(shù)前緩解。 結(jié)論 右胸小切口胸腔鏡輔助二尖瓣置換安全，療效滿意。

電視胸腔鏡手術(shù)； 右胸小切口； 二尖瓣置換

心臟外科因困難的“切”和“縫”及體外循環(huán)，是最后涉及微創(chuàng)的外科領(lǐng)域。微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)始于20世紀(jì)90年代中期，克利夫蘭診所和哈佛醫(yī)學(xué)院首先采用微創(chuàng)小切口方式[1]，并逐步發(fā)展成為常規(guī)手術(shù)方式。目前在美國(guó)，機(jī)器人二尖瓣手術(shù)已成為普遍采用的手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的幾臺(tái)機(jī)器人，價(jià)格昂貴且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，能獲益的患者極少。2012年9月～2014年8月我中心應(yīng)用右胸小切口胸腔鏡輔助二尖瓣置換44例，取得良好的臨床結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，男18例，女26例。年齡17～59歲，(39.8±9.9)歲。體重45～76 kg,(56.0±5.9)kg。均有胸悶、心悸等癥狀，有心雜音及心界擴(kuò)大體征。心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)32例。心胸比率0.4～0.6，0.6±0.1。左心室射血分?jǐn)?shù)40%～70%，(58.6±8.9)%。術(shù)前心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片等輔助檢查診斷：先天性二尖瓣脫垂4例，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄16例，風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全4例，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全16例，退行性二尖瓣脫垂4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性二尖瓣病變；閉式二尖瓣分離術(shù)后病情進(jìn)展需要再次手術(shù)；二尖瓣雙瓣葉或前瓣脫垂；合并三尖瓣病變；瓣環(huán)輕度鈣化；老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣環(huán)高度鈣化；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；尤其是右冠狀動(dòng)脈細(xì)??；未經(jīng)治療的冠狀動(dòng)脈疾?。粐?yán)重外周動(dòng)脈粥樣硬化；既往有右胸部手術(shù)史；同期需要手術(shù)干預(yù)的主動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣病變。

1.2 方法

采用靜吸復(fù)合全麻。仰臥位，右胸墊高30°。雙腔氣管插管間斷單側(cè)通氣。右側(cè)腹股溝沿皮膚皺褶切口長(zhǎng)約3 cm，分離股動(dòng)、靜脈。采用穿刺技術(shù)股動(dòng)脈插供血管，股靜脈插雙級(jí)引流管，一級(jí)上至上腔靜脈，另一級(jí)至下腔靜脈，建立體外循環(huán)。在右側(cè)胸壁上做3個(gè)切口：第一切口為右側(cè)第4肋間乳頭外側(cè)至腋前線，長(zhǎng)4～6 cm，女性沿右乳房前外側(cè)緣，此為主操作切口，置入灌注針頭及手術(shù)器械；第二切口為右側(cè)腋前線第3肋間，長(zhǎng)約1 cm，此切口置入電視胸腔鏡；第三切口為右腋中線第4肋間，長(zhǎng)約1 cm，置入升主動(dòng)脈阻斷鉗(Chitwood鉗)、CO2管道及左心引流管，手術(shù)結(jié)束后由該口置胸腔閉式引流管。在腔鏡指引下切開(kāi)心包，上至升主動(dòng)脈根部，下至下腔靜脈根部。升主動(dòng)脈縫灌注荷包線，插灌注針頭，開(kāi)始體外循環(huán)，停跳心臟。切開(kāi)左心房(房間溝徑路)，暴露二尖瓣，剪除病變的瓣膜，間斷縫合植入與體表面積、瓣環(huán)相匹配的機(jī)械二尖瓣[MEDTRONIC ATS 25#或27#或29#,國(guó)食藥監(jiān)(進(jìn))字2012第3463508號(hào)]。在縫閉左房前，膨肺使左心房充滿血液，并于升主動(dòng)脈灌注針頭接排氣管吸引排氣，患者頭低位開(kāi)放升主動(dòng)脈。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡，2例胸腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行瓣膜置換術(shù)，1例發(fā)生股靜脈損傷術(shù)中修補(bǔ)。體外循環(huán)時(shí)間82～284 min,(150.1±37.4) min；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間52～161 min,(89.6±26.3)min；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間8～47 h，(18.3±7.7)h；ICU時(shí)間24～92 h， (44.7±16.9)h；術(shù)后胸液引流量125～1085 ml，(363.9±193.3)ml；輸血量150～1600 ml，(697.1±486.0)ml,16例未輸血。術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，(6.2±2.1)d。43例隨訪1～23個(gè)月，平均13.0月，NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)8例。

3 討論

二尖瓣手術(shù)一般為標(biāo)準(zhǔn)的正中開(kāi)胸術(shù)和體外循環(huán)。最新美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì) (The Society of Thoracic Surgeons，STS)數(shù)據(jù)顯示，11.3%的單純二尖瓣修復(fù)術(shù)使用機(jī)器人，20%的外科醫(yī)生使用微創(chuàng)方式修復(fù)二尖瓣[2]。微創(chuàng)手術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果與傳統(tǒng)方法一樣優(yōu)秀[3]，微創(chuàng)手術(shù)在減少住院時(shí)間、輸血和美容效果方面比傳統(tǒng)方法更具吸引力。我們體會(huì)順利完成右胸小切口胸腔鏡輔助二尖瓣置換術(shù)有以下注意事項(xiàng)。

3.1 病例的選擇及心內(nèi)操作前的準(zhǔn)備工作

①嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：胸腔鏡下瓣膜置換的適應(yīng)證與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸相同，但早期開(kāi)展時(shí)應(yīng)選擇心功能相對(duì)較好的單純二尖瓣病變或合并三尖瓣病變患者，注意復(fù)查心臟超聲瓣環(huán)的鈣化程度和乳頭肌與左室后壁有無(wú)嚴(yán)重的粘連，以避免術(shù)中過(guò)度延長(zhǎng)阻斷時(shí)間及處理困難帶來(lái)的不良后果。下列情況應(yīng)禁忌或謹(jǐn)慎使用[3]：急診手術(shù)，各類重癥患者，如左心室舒張末期內(nèi)徑≥75 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.30，巨大心臟瓣膜置換術(shù)；嚴(yán)重呼吸功能減退；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(≥300 min)；某些高齡患者，如年齡≥70歲；術(shù)野顯露差，如過(guò)度肥胖、桶狀胸、胸廓嚴(yán)重畸形；右胸既往有外傷或手術(shù)史；有縱隔、右胸感染史；瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化，乳頭肌與左室后壁嚴(yán)重粘連；合并嚴(yán)重冠心??；合并嚴(yán)重外周動(dòng)脈粥樣硬化；合并重度肺功能不全。②外周體外循環(huán)的建立和靜脈的充分引流是微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行的前提和保證：a.依據(jù)患者身高、體重、股血管直徑，選擇合適的插管，調(diào)整到合適的位置，靜脈引流是否充分直接影響手術(shù)操作；b.負(fù)壓輔助靜脈引流(vacuum-assisted venous drainage，VAVD)技術(shù)的應(yīng)用，保證足夠的靜脈回流量及動(dòng)脈灌注量，又適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)中小切口的要求，在應(yīng)用VAVD時(shí)需要控制適度的負(fù)壓，如能充分引流靜脈血?jiǎng)t不需要加大負(fù)壓，通常負(fù)壓在-30～-60 mm Hg即可滿足灌注流量達(dá)到2.4 L·min-1·m-2以上[4]，不宜一味加大負(fù)壓增加血液破壞和氣栓可能；c.必要時(shí)加用頸內(nèi)靜脈插管引流。③充分創(chuàng)造手術(shù)野的良好暴露：a.選擇合適的主切口和輔助口位置，常規(guī)選擇第4肋間乳頭外側(cè)至腋前線為主切口4～6 cm，根據(jù)患者體形會(huì)有前后1～2 cm的移動(dòng)，目的使切口盡量靠近二尖瓣；b.充分發(fā)揮牽引線的作用，使心臟前移，主動(dòng)脈下移利于二尖瓣和主動(dòng)脈根部的暴露。④術(shù)中經(jīng)食道超聲(transophegeal echocardiography，TEE)的應(yīng)用：a.監(jiān)測(cè)靜脈引流管的位置；b.手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)控；c.監(jiān)測(cè)心內(nèi)的排氣情況。

3.2 并發(fā)癥的防治

①出血：尤其是主動(dòng)脈根部，荷包縫合線要縫到血管的外膜，且拔管打結(jié)時(shí)聯(lián)系灌注師減少流量，減張打結(jié)。②膈神經(jīng)損傷：距離右側(cè)膈神經(jīng)≥3 cm同時(shí)避免牽引線的過(guò)度牽拉。③外周血管并發(fā)癥：a.股動(dòng)脈損傷，確保插管位于腔內(nèi)，體外循環(huán)開(kāi)始后如果提示泵壓增高立即停止，尋找原因避免逆行夾層向近端剝離。Mohr等[5]報(bào)道早期病例死亡率高(9.8%),51例中2例發(fā)生主動(dòng)脈夾層，簡(jiǎn)化手術(shù)程序之后,死亡率下降到3%。Vanermen等[6]證明隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，ICU和住院時(shí)間減少。b.股靜脈損傷，由于靜脈壁薄，操作中應(yīng)更小心謹(jǐn)慎，避免損傷，本組1例股靜脈損傷術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)前行外周血管超聲除外嚴(yán)重外周血管疾患。④空氣栓塞：CO2手術(shù)野的持續(xù)注入，TEE監(jiān)測(cè)心內(nèi)排氣，關(guān)閉左房時(shí)充分排氣，主動(dòng)脈根部輕柔吸引，這些綜合措施的應(yīng)用均有利于充分排氣，避免空氣栓塞。

微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)(minimally invasive mitral valve surgery，MIMVS)包括通過(guò)胸腔鏡輔助增強(qiáng)可視化的程度和改善監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以及不斷改良的灌注方法，所有一切都圍繞減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮小切口[7],但亦有其局限性：對(duì)于外科醫(yī)生、麻醉師、灌注師、護(hù)士等組成的微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線?？傊?，對(duì)二尖瓣病變解剖、血流動(dòng)力學(xué)的理解和足夠的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),是MIMVS成功的關(guān)鍵。

1 Cohn LH, Adams DH, Couper GS, et al. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair. Ann Surg, 1997,226(4):421-426.

2 Chitwood WR, Rodriguez E, Lehr EJ, et al. Minimally invasive and robotic mitral valve surgery. In: Cohn LH, ed. Cardiac Surgery in the Adult. 4th edition. New York: McGraw-Hill,2012.887-910.

3 Ritwick B, Chaudhuri K, Crouch G, et al. Minimally invasive mitral valve rrocedures: the current state. Minim Invasive Surg,2013，2013：679276.

4 王加利，李佳春，高長(zhǎng)青．負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用．中國(guó)體外循環(huán)雜志，2009，7(3)：163-165．

5 Mohr FW, Falk V, Diegeler A, et al. Minimally invasive port access mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg,1998, 115(3): 567-576.

6 Vanermen H, Farhat F, Wellens F, et al. Minimally invasive video-assisted mitral valve surgery: from port-access towards a totally endoscopic procedure. J Card Surg, 2000, 15(1):51-60.

7 Soltesz EG, Cohn LH. Minimally invasive valve surgery. Cardiol Rev, 2007, 15(3):109-115.

(修回日期：2015-04-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Right Thoracoscopic Minimally Invasive Mitral Valve Replacement:a Report of 44 Cases

LiPeng,LiYaxiong,YangYingnan,etal.

DepartmentofCardiovascularSurgery,KunmingYan’anHospital,CardiovascularHospitalofYunnanProvince,Kunming650051,China

Correspondingauthor:LiYaxiong,E-mail:liyaxiong62@aliyun.com

Objective To evaluate the efficacy of minimally invasive mitral valve replacement through right mini-thoracotomy under video-assisted thoracoscopy. Methods Forty-four patients underwent minimally invasive mitral valve replacement through right mini-thoracotomy under video-assisted thoracoscopy from September 2012 to August 2014. Cardiopulmonary bypass was achieved peripherally with vacuum-assisted venous drainage. A 4-6 cm incision was made in the right chest. Transthoracic aortic cross-clamp (Chitwood clamp) was conducted. Cardioplegia perfusion was carried out for myocardial protection, with CO2perfusion for preventing aeroembolism. And mitral replacement was performed under thoracoscopy. Results The cardiopulmonary bypass and aortic cross clamp time were 82-284 min (mean, 150.1±37.4 min) and 52-161 min (mean, 89.6±26.3 min), respectively. The postoperative mechanical ventilation time was 8-47 h (mean, 18.3±7.7 h). The length of stay in the intensive care unit was 24-92 h (mean, 44.7±16.9 h). The chest drainage volume was 125-1085 ml (mean, 363.9±193.3 ml). The blood transfusion was 100-1600 ml (mean, 697.1±486.0 ml). Follow-up examinations for 1-23 months (mean, 13.0 months) in 43 cases showed markedly remission of symptoms such as palpitation and chest tightness. Conclusion Right thoracoscopic minimally invasive mitral valve replacement is safe and effective.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Right mini-thoracotomy; Mitral valve replacement

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2013FZ238)

，E-mail：liyaxiong62@aliyun.com

R654.2

A

1009-6604(2015)09-0822-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.015

2014-09-13)