王玉潔 孟秀麗 李天潤(rùn) 郭向陽*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

?

①介入血管外科

病例報(bào)告·

主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)治療1例有多種合并癥的主動(dòng)脈夾層的麻醉管理

王玉潔 孟秀麗 李天潤(rùn)①郭向陽*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重威脅患者生命，預(yù)后差、病死率高的大血管疾病。一旦確診，常需要外科手術(shù)或介入干預(yù)。血管腔內(nèi)覆膜支架置入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)病死率低等優(yōu)點(diǎn)。由于這類患者的病理生理特點(diǎn)及手術(shù)的特殊性，麻醉要求較為苛刻。2014年5月，我院對(duì)1例有多種合并癥的主動(dòng)脈夾層行全身麻醉下主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，將麻醉管理現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，64歲，174 cm，80 kg，因“左側(cè)面部麻木，聲音嘶啞2周余”入院。入院后行全動(dòng)脈CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)示：全主動(dòng)脈夾層(Stanford B型)。慢性支氣管炎病史30年，原發(fā)性高血壓病史20余年；既往腦出血、腦梗死、肺部感染病史；可疑冠心病病史；吸煙史、飲酒史20年，均已戒2年。術(shù)前多科室會(huì)診，認(rèn)為該患者病情嚴(yán)重，全身合并癥多，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。擬于全身麻醉下在介入導(dǎo)管手術(shù)室行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。

全身麻醉，術(shù)前禁食8 h。進(jìn)入介入導(dǎo)管手術(shù)室后開放上肢靜脈通路、面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxyhemoglobin saturation，SpO2)，右側(cè)橈動(dòng)脈利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后行穿刺測(cè)壓。入室有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(atrial blood pressure，ABP)175/90 mm Hg，心率(heart rate，HR) 55次/min，SpO293%。面罩預(yù)吸純氧，在動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下完成麻醉誘導(dǎo)：靜脈緩慢輸注咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼70 μg、依托咪酯10 mg后，ABP降至110/70 mm Hg，患者睜眼反射消失，然后靜脈注入羅庫(kù)溴銨70 mg，同時(shí)人工通氣2 min，待肌松滿意后完成氣管插管，ABP最高120/80 mm Hg，HR最快80次/min。插管完成后，聽診雙肺呼吸音粗、對(duì)稱，固定導(dǎo)管，新鮮氣體流量2 L/min。行呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in end expiratory gas，PETCO2)監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，維持PaCO2在35～45 mm Hg。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺建立靜脈通路并測(cè)定中心靜脈壓力。麻醉維持：以丙泊酚持續(xù)輸注和羅庫(kù)溴銨間斷推注維持心率、血壓平穩(wěn)。準(zhǔn)備血管活性藥物備用：尼卡地平24 mg/生理鹽水50 ml，硝普鈉50 mg/生理鹽水50 ml，麻黃素稀釋到6 mg/ml，阿托品0.25 mg/ml備用。根據(jù)手術(shù)要求，并結(jié)合術(shù)前患者情況，術(shù)中維持ABP在100～110/65～70 mm Hg，主動(dòng)脈內(nèi)支架打開時(shí)血壓維持在95/50 mm Hg。支架位置放置滿意后，患者ABP 明顯提高，硝普鈉泵注速度為0.6 μg·kg-1·min-1時(shí)，患者血壓維持在140/80 mm Hg，HR提高到70次/min。手術(shù)順利完成，主動(dòng)脈內(nèi)支架放置滿意。

在手術(shù)室停止丙泊酚輸注，等待患者清醒的過程中，繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)血壓，維持硝普鈉泵注，根據(jù)動(dòng)脈血壓調(diào)整泵速，維持患者ABP能夠穩(wěn)定至120～140/65～75 mm Hg。停止丙泊酚輸注后1 h，患者清醒，呼吸恢復(fù)，能夠按指令動(dòng)作，氣管導(dǎo)管松套囊漏氣實(shí)驗(yàn)顯示：套囊松開后漏氣良好，無上呼吸道梗阻。再次確認(rèn)氣管插管設(shè)備、耳鼻喉科醫(yī)師和氣管切開裝置準(zhǔn)備充分后拔除氣管導(dǎo)管，觀察患者通氣情況和呼吸頻率，咳嗽咳痰情況，面罩吸氧，氧流量5 L/min，2噴沙丁胺醇?xì)忪F劑喉部深處噴入，鼓勵(lì)患者咳痰并有效咳出痰液。半小時(shí)后，在吸空氣狀態(tài)下，患者SpO2穩(wěn)定于95%，抬頭時(shí)間>5 s，硝普鈉0.6 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入時(shí)，ABP 維持于150/80 mm Hg左右，HR 70次/min，安返病房。術(shù)后隨訪，患者血壓平穩(wěn)，無新發(fā)腦血管事件，未出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后10 d順利出院。

2 討論

2.1 主動(dòng)脈瘤的非典型臨床表現(xiàn)——Ortner綜合征

心臟-聲帶綜合征是指心血管疾病損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致左側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞的一組綜合征。1897年Ortner首先報(bào)道，因此，稱為Ortner綜合征[1]。后來發(fā)現(xiàn)，胸主動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷后動(dòng)脈瘤、房中隔缺損、心內(nèi)起搏器置入、肺動(dòng)脈高壓以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉都是Ortner綜合征的病因。左側(cè)喉返神經(jīng)走行情況復(fù)雜，所以通常情況下左側(cè)聲帶更易累及。在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)原因不明的聲音嘶啞，必須排除主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的可能，以減少誤診。本例即以O(shè)rtner綜合征起病，主訴為“左側(cè)面部麻木，聲音嘶啞”，但并未出現(xiàn)教科書中描述的“搏動(dòng)性劇烈胸痛”等主動(dòng)脈瘤的典型癥狀。該病誤診率較高，若在臨床上未引起足夠重視，將有可能出現(xiàn)致命性后果。

2.2 主動(dòng)脈夾層介入支架術(shù)的麻醉管理

血管腔內(nèi)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層等病變，并獲得了良好的短、中期效果[2]。這種治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及手術(shù)病死率低等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于不能耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)的危重患者和老年患者[3]。

主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前有多種合并癥，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。本例在進(jìn)行手術(shù)前，在全院各個(gè)相關(guān)科室的配合下，進(jìn)行完善全面的評(píng)估，并針對(duì)各系統(tǒng)疾病進(jìn)行優(yōu)化治療，改善全身狀況及對(duì)手術(shù)打擊的承受能力。進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)力求全面。在插管前應(yīng)給予足量的阿片類藥物以抑制插管反應(yīng)，我們推薦使用舒芬太尼，該藥心血管穩(wěn)定型好、鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)、分布容積小、半衰期短和清除率高，而且其作用時(shí)間和清醒時(shí)間均短于芬太尼，反復(fù)用藥很少有蓄積[4]。為充分鎮(zhèn)痛，最大程度抑制插管反應(yīng)，我們?cè)诼樽碚T導(dǎo)過程中給予足量的舒芬太尼(70 μg)，由于手術(shù)時(shí)間較短，僅持續(xù)1 h，術(shù)中并未追加舒芬太尼。整個(gè)過程中，患者麻醉深度滿意、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

2.3 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并腦梗死患者的血壓調(diào)控

動(dòng)脈瘤合并腦梗死的患者，對(duì)術(shù)中血壓的調(diào)控提出更高的挑戰(zhàn)?；诒纠颊叩慕?jīng)驗(yàn)，我們推薦針對(duì)這樣的患者，在圍術(shù)期適當(dāng)擴(kuò)容，既可稀釋血液，降低血液黏度，又能維持腦內(nèi)一定的灌注壓，防止血栓形成。術(shù)中血壓突發(fā)升高時(shí)，可以靜脈推注尼卡地平0.2 mg或硝普鈉0.3 mg，可以在短期內(nèi)降低收縮壓20 mm Hg左右，并持續(xù)約2 min。在氣管插管及中心靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)注意頸部體位，避免頸部過伸位及頭部旋轉(zhuǎn)過度影響到頸動(dòng)脈供血，從而導(dǎo)致腦梗死。支架釋放時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊充脹、覆膜支架自動(dòng)膨脹的一剎那，主動(dòng)脈血流阻斷會(huì)導(dǎo)致近端壓力迅速增高；若此時(shí)血壓太高，有可能對(duì)血管內(nèi)支架產(chǎn)生巨大推動(dòng)力，導(dǎo)致支架脫落或移位，也可能導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤破裂。我們建議在釋放支架時(shí)應(yīng)適當(dāng)加深麻醉，并泵注硝普鈉，初始速度0.2 μg·kg-1·min-1，根據(jù)患者血壓反應(yīng)調(diào)整速度，使收縮壓控制在90 mm Hg左右。在支架釋放成功后，由于血管梗阻的消失及心功能的恢復(fù)，患者血壓可能迅速升高，為避免腦血管意外，應(yīng)及時(shí)給予血管活性藥物控制血壓。

2.4 喉返神經(jīng)麻痹患者拔管的策略

對(duì)于術(shù)前即有聲音嘶啞、嗆咳的患者，氣管導(dǎo)管要尤為重視。拔出過程應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，應(yīng)預(yù)防上呼吸道梗阻的發(fā)生，并應(yīng)有再次插管或行氣管切開等應(yīng)急預(yù)案。

該例患者病史復(fù)雜，伴隨多種內(nèi)科疾病，術(shù)前多科室的會(huì)診及系統(tǒng)診治，提高了患者的麻醉耐受力。術(shù)中我們通過細(xì)致到位的血壓調(diào)控及氣道管理，協(xié)助手術(shù)科室成功完成主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)，保障了患者的安全，加速了患者康復(fù)的進(jìn)程。

1 Escribano JF, Carnés J, Crespo MA, et al. Ortner’s syndrome and endoluminal treatment of a thoracic aortic aneurysm: a case report. Vasc Endovascular Surg, 2006, 40(1):75-78.

2 Suzuki S, Masuda M. An update on surgery for acute type A aortic dissection: aortic root repair, endovascular stent graft, and genetic research. Surg Today,2009, 39(4):281-289.

3 Lippman M, Lingam K, Rubin S, et al. Anesthesis for endovascular repair of abdominal and thoracic aortic aneurysms. J CardiovascSurg,2003,44(3):443-451.

4 Bhavsar R, Sloth E, Folkersen L, et al. Sufentanil preserves hemodynamics and left ventricular function in patients with ischemic heart disease. Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(8):1002-1009.

(修回日期：2014-10-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

R614.2

D

1009-6604(2015)01-0087-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.026

2014-09-01)

*通訊作者，E-mail：puthmzk@163.com