王巍煒 李高峰 張 勇 巫正偉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科 云南省胸部腫瘤微創(chuàng)治療中心，昆明 650012)

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臨床研究·

胸腔鏡單操作孔切除縱隔腫瘤28例*

王巍煒 李高峰 張 勇**巫正偉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科 云南省胸部腫瘤微創(chuàng)治療中心，昆明 650012)

目的 探討單操作孔胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤的可行性。 方法 2013 年3～8月采用單操作孔胸腔鏡手術(shù), 根據(jù)術(shù)前腫瘤位置，先于腋中線第 6～8 肋間做長約1.5 cm 切口作為觀察孔，取腋前線第 4 或 5 肋間3～4 cm 切口為操作孔，行縱隔腫瘤切除28例。 結(jié)果 28例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。平均手術(shù)時(shí)間 56.8 min(42～107 min)，平均術(shù)中出血量85 ml(40～150 ml)，無手術(shù)死亡。術(shù)后帶管時(shí)間2～5 d，平均3.7 d。術(shù)后住院時(shí)間5～8 d，平均 6.7 d。無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。28例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)。 結(jié)論 對于部分縱隔腫瘤采取單操作孔胸腔鏡切除是安全可行的。

縱隔腫瘤； 胸腔鏡； 單操作孔

縱隔腫瘤是最常見的胸部腫瘤之一，通常需要手術(shù)切除。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括胸骨正中切口、前外側(cè)切口、后外側(cè)切口等，由于縱隔腫瘤往往比鄰大的血管和組織器官，手術(shù)過程中經(jīng)常面臨暴露不清，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢等[1]。近年來，隨著電視胸腔鏡手術(shù) (video assisted thoracic surgery，VATS)的廣泛開展，對縱隔腫瘤的診療起到極大的推動(dòng)作用，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)也在不斷積累中[2，3]。目前，采用VATS切除縱隔腫瘤的切口選擇方法很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我中心2013 年3～8月采用單操作孔VATS行縱隔腫瘤切除28例，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男17例，女11例。年齡29～76歲，(54.2±13.4)歲。16例無自覺癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，12例偶伴有咳嗽、胸悶不適的情況。CT示腫瘤位于前縱隔 17例，中縱隔 3例，后縱隔 8 例。均為單發(fā)腫瘤，腫瘤最大徑2.2～4.8 cm，(3.2±0.7)cm。術(shù)前無病理組織學(xué)診斷結(jié)果。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT檢查提示實(shí)質(zhì)性腫瘤直徑≤5.0 cm，邊界清，與周圍組織及臟器無粘連、浸潤。

1.2 方法

雙腔氣管插管全身麻醉。中縱隔或后縱隔腫瘤采用側(cè)臥位，前縱隔腫瘤采用患側(cè)抬高 30°～ 45°。根據(jù)術(shù)前腫瘤位置，先于腋中線第 6～8 肋間做長約1.5 cm 切口作為觀察孔，腋前線第 4 或 5 肋間切口 3～4 cm 切口為操作孔。吸引器配合超聲刀、電凝鉤進(jìn)行操作。胸腺瘤自胸腺下極開始，逐步游離，特別需要注意到無名靜脈時(shí)，由于單孔操作，2個(gè)器械距離較近，操作一定小心，避免撕裂血管。將胸腺瘤、胸腺和周邊的脂肪組織整塊切除。如遇較大的滋養(yǎng)血管，用生物夾或鈦夾夾閉處理。對于畸胎瘤、皮樣囊腫等囊性腫瘤，盡可能完整切除，確實(shí)有部分包膜殘留，電刀燒灼，防止復(fù)發(fā)。切除的標(biāo)本放置于標(biāo)本袋內(nèi)取出，如果腫瘤無法直接取出時(shí)，可在標(biāo)本袋內(nèi)剪碎后再取出。

術(shù)后患者送復(fù)蘇室，待患者清醒后拔除氣管插管送回病房。嚴(yán)密觀察術(shù)后情況，特別是是否有肌無力、感覺障礙等情況。術(shù)后第2天復(fù)查床邊胸部X 線片觀察縱隔、肺復(fù)張情況。

2 結(jié)果

28 例均在單操作孔下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸或加行副操作孔。平均手術(shù)時(shí)間 56.8 min( 42～107 min) ，平均術(shù)中出血量85 ml(40～150 ml)，無手術(shù)死亡。術(shù)后帶管時(shí)間2～5 d，平均3.7 d。術(shù)后住院時(shí)間5～8 d，平均 6.7 d。手術(shù)對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍幾乎無影響，28例均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。術(shù)后恢復(fù)順利，無一例出現(xiàn)肌無力危象、肺不張、肺部感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理：胸腺瘤11 例(合并重癥肌無力1例)，畸胎瘤 8 例，神經(jīng)源性腫瘤 7 例，心包囊腫2 例。28例隨訪 6～12 個(gè)月，其中≤9個(gè)月8例，9～12個(gè)月19例，均無局部復(fù)發(fā)。

3 討論

手術(shù)治療縱隔腫瘤已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)， 傳統(tǒng)正中切口或肋間切口需要鋸開胸骨，切斷肋骨或撐開肋骨，創(chuàng)傷較大，切口長，影響術(shù)后美觀，特別對許多良性縱隔腫瘤來說是“大切口，小手術(shù)”。自20世紀(jì)90 年代Landreneau等[4]首次嘗試VATS切除縱隔腫瘤以來，VATS在縱隔腫瘤診療方面發(fā)揮越來越重要的作用。目前，國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者[5～7]采用胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔3個(gè)切口完成大部分縱隔腫瘤切除手術(shù)。在臨床工作中我們體會(huì)，常用的副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7、8、9肋間，長約1.5 cm，此切口入路進(jìn)胸需分層經(jīng)過大圓肌、背闊肌等肌群，肌肉血供豐富，如果損傷出血，較難止血處理，術(shù)后可出現(xiàn)肢體輕度感覺、運(yùn)動(dòng)障礙[8,9]。對于一些腫瘤相對較小，包膜比較完整的縱隔腫瘤，采用單操作孔進(jìn)行手術(shù)是否可行，于是我們選擇部分縱隔腫瘤采用VATS下單操作孔手術(shù)。28例術(shù)后均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，該術(shù)式對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍幾乎無影響。本組病例選擇病變≤5 cm，包膜較為完整，腫瘤外侵不明顯。對于以血管粘連緊密，考慮椎管內(nèi)有部分腫瘤需要行部分椎體切除的病例除外。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[10,11]和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下。①體位的選擇：縱隔腫瘤的體位選擇其實(shí)至關(guān)重要，尤其是在只采用單操作孔的情況下，充分利用體位使肺組織自然下垂，便于暴露目標(biāo)病灶。中縱隔或后縱隔腫瘤我們大都采用側(cè)臥位，而對于前縱隔，尤其是前上縱隔腫瘤采取患側(cè)抬高 30°～45°往往可以取得良好的暴露。②觀察孔和操作孔的選擇：觀察孔的選擇根據(jù)腫瘤的情況，選擇第6～8肋間入胸。觀察孔進(jìn)胸后利用腔鏡找到腫瘤的位置后進(jìn)行選擇。這個(gè)時(shí)候操作孔并不一定是越接近腫瘤越好，因?yàn)檫^于接近后操作空間反而更小。根據(jù)腫瘤所在位置可以選擇第3或4肋間腋前線的位置，部分女性患者注意避開乳房。③操作孔大小：由于僅有1個(gè)操作孔，而且并不撐開肋骨，2～3 cm的操作孔差距并不會(huì)對患者術(shù)后產(chǎn)生較大的影響?？梢愿鶕?jù)手術(shù)中的實(shí)際情況，往往我們擴(kuò)大1～2 cm手術(shù)切口后，器械會(huì)得到更大的活動(dòng)空間，這對單孔法來說顯得更為重要。

綜上所述，對于部分縱隔腫瘤患者采用單操作孔VATS是安全可行的。由于本組例數(shù)不多，需要多中心更多的病例報(bào)道，如何在選擇合適病例，優(yōu)化手術(shù)流程，術(shù)后快速康復(fù)等方面進(jìn)一步提高，從而為患者更好的服務(wù)。

1 顧愷時(shí),主編.顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版,2003.536-540.

2 周海榆，陳 剛，吳一龍，等．電視胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤切除中的應(yīng)用．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007,23(24):3907-3908．

3 Lacreuse I， Valla JS， de Lagausie P, et al． Thoracoscopic resection of neurogenic tumors in children. J Pediatr Surg，2007，42(10)：1725-1728．

4 Landreneau RJ，Dowling RD，F(xiàn)erson PF． Thoracoscopic resection of aposterior mediastinal neurogenic tumor． Chest，1992，102(3): 1288 -1290．

5 曹 強(qiáng),王 啟,許瑞彬. 電視胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤切除中的應(yīng)用．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(9): 814-816.

6 歐陽征，冉 鵬，彭 勇.電視胸腔鏡治療后縱隔神經(jīng)源性腫瘤85例．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(21): 3599-3600.

7 董彥軍，張雙林，張 莊,等.全胸腔鏡縱隔腫瘤切除 31例臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(2):175-176.

8 Salati M, Brunelli A, Rocco G. Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions. Thorac Surg Clin, 2008,18(3):305-310.

9 莫安勝，羅玉忠，楊小平，等. 單操作孔胸腔鏡手術(shù)的臨床觀察. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8(1)：31-35.

10 李 劍,姜應(yīng)梅,梁貴友，等.胸腔鏡下雙孔法治療后縱隔腫瘤 20 例. 中國微創(chuàng)外科雜志2013，13(5):450-451.

11 車國衛(wèi)，梅龍勇，梅建東，等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病158 例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2): 116-119．

(修回日期：2014-07-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Mediastinum Tumor Resection by Single Manipulation Port Thoracoscopic Surgery: Report of 28 Cases

WangWeiwei,LiGaofeng,ZhangYong,etal.
DepartmentofThoracicSurgery,ThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650012,China

ZhangYong,E-mail:zhongyonghh@126.com

Objective To explore the possibility and feasibility of mediastinum tumor resection by single manipulation port thoracoscopic surgery. Methods A total of 28 patients with mediastinum tumor, who were admitted to our department from March 2013 to August 2013, was analyzed. All the patients underwent single manipulation port thoracoscopic resection. Firstly, an incision 1.5 cm in length was made at 6-8 intercostal space on the midaxillary line as the observation hole. Then a manipulation port 3-4 cm in length was made at 4-5 intercostal space on the anterior axillary line, through which the operation was conducted. Results The operation was successful in all the 28 patients without conversion to open chest surgery. The average time was 56.8 min (42-107 min). The average blood loss during operation was 85 ml (40-150 ml). All the patients survived without serious complications after operation. The chest drainage tube was removed 2-5 days after operation, with an average time of 3.7 days. All the patients were discharged from hospital 5-8 days after operation, with an average time of 6.7 days. Postoperative follow-up for 6-12 months in the 28 cases found no local recurrence. Conclusion Mediastinum tumor resection by single manipulation port thoracoscopic surgery is safe and feasible.

Mediastinum tumor; Thoracoscope; Single manipulation port

云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)2013年聯(lián)合項(xiàng)目(2013FB164)

R734.5

A

1009-6604(2015)01-0059-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.016

2014-03-30)

*通訊作者，E-mail：zhongyonghh@126.com