施益挺

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張不同術式的轉歸隨訪

施益挺

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

目的探討主動脈成形術治療主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張的近中期療效。方法利用心臟彩超隨訪主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張術后升主動脈變化情況。結果三葉主動脈瓣單純瓣膜置換者其升主動脈直徑年平均減少1.77mm，同期行升主動脈成形者其升主動脈年平均減少0.45mm；二葉主動脈瓣單純瓣膜置換者其升主動脈年平均增加1.38mm，同期行升主動脈成形者其升主動脈年平均增加1.08mm。結論二葉主動脈瓣患者較三葉主動脈瓣患者術后容易出現(xiàn)升主動脈擴張。建議二葉主動脈瓣患者術前升主動脈直徑＞40mm宜進行同期主動脈置換術，三葉主動脈瓣患者術前升主動脈直徑＞55mm宜進行同期主動脈置換術。

主動脈瓣病變；升主動脈擴張；主動脈瓣置換術

研究表明，約有1／3的主動脈瓣狹窄或關閉不全的患者并發(fā)不同程度的升主動脈擴張。升主動脈擴張可以增加心血管事件發(fā)生率。根據(jù)LaPlace定律，主動脈發(fā)生破裂及夾層與主動脈直徑成正相關。對于主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張的治療，通常認為升主動脈直徑達40mm以上時，在行主動脈瓣置換術時應考慮同期行預防性升主動脈置換或成形術。研究發(fā)現(xiàn)二葉主動脈瓣的升主動脈結構與正常三葉主動脈瓣的升主動脈存在較大差異。同期外科處理升主動脈的范圍和方式的研究并不多，本文隨訪了2004～2012年主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2012年1月，共有100例單純主動脈瓣病變同時并發(fā)升主動脈擴張患者在本院行外科手術治療。2012年10月～2013年5月隨訪了其中15例二葉主動脈瓣患者和24例三葉主動脈瓣患者。15例二葉主動脈瓣患者中，男12例，女3例；年齡22～51歲，平均（39.5± 4.5）歲；體質(zhì)量49～73kg，平均（58.5±2.6）kg，主動脈瓣狹窄13例，關閉不全2例，心功能分級（按美國紐約心臟病學會1994年修訂的分級方案）Ⅱ級8例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。15例二葉主動脈瓣患者中9例單純主動脈瓣置換術，6例同期行主動脈成形術。24例三葉主動脈瓣患者中，男14例，女10例；年齡19～67歲，平均（43.5± 5.8）歲；體質(zhì)量44～75kg，平均（61.3±7.2）kg，主動脈瓣狹窄8例，關閉不全16例。心功能分級Ⅱ級10例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例。24例三葉主動脈瓣患者中13例單純行主動脈瓣置換術，11例同期行升主動脈成形術。

1.2 方法 主動脈瓣置換術方法采用胸部正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下進行。主動脈和右心房插管建立體外循環(huán)后，分離主動脈與肺動脈的間隙，確定從右弗氏竇發(fā)出的右冠狀動脈的解剖位置。在右冠狀動脈起始部的上方3～4cm處左右橫行切開主動脈一小口，沿主動脈前方橫行延長該切口，切口要離開瓣膜交界頂點1cm，將切口向右延長到無冠瓣的中點，再朝下轉向主動脈瓣環(huán)。切口止點應最少離主動脈瓣環(huán)1cm以上。在每個瓣交界頂點縫合牽引線并固定于手術巾上，將主動脈瓣向上拉向術者，剪除主動脈瓣。根據(jù)測瓣器測出的瓣環(huán)大小，選擇合適的人工瓣膜。用帶墊片的縫線水平褥式縫合主動脈瓣環(huán)，墊片置于主動脈瓣環(huán)的下方。所有的縫線縫合后，取出人工瓣膜，將縫線縫合到人工瓣膜的縫合環(huán)上。所有縫線都穿過人工瓣膜縫合環(huán)后，將人工瓣膜推送到主動脈瓣環(huán)上，將縫線打結。固定好人工瓣后，用5－0聚丙烯線分兩層縫合主動脈切口，第一層為水平褥式縫合，第二層為來回連續(xù)縫合。成形術：采用正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下進行?？v行切除部分升主動脈壁，沿主動脈右緣大彎中線縱行切除，盡量使切口兩側長度一致，應用prolene線雙層縫合，兩層均為連續(xù)縫合。所有患者隨訪采用電話預約、門診復查進行。所有升主動脈直徑測量均采用心臟超聲檢查法，心臟超聲檢查取胸骨旁心臟長軸切面，升主動脈直徑的測定平面為主動脈根部竇管交界處以上2cm處。隨訪時間為術后12～24個月，平均（18±1.5）個月，升主動脈直徑的變化率由升主動脈直徑大小的變化除以隨訪年限所得?；颊哔Y料不全者不列入隨訪范圍。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS 6.12統(tǒng)計軟件，連續(xù)性變量采用（±s）表示，組內(nèi)均數(shù)的比較采用配對資料的t檢驗，各組之間的比較采用非配對資料的t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 隨訪的二葉主動脈瓣患者中，9例單純行主動脈瓣置換術的患者術后均有升主動脈擴張，其平均擴增1.38mm／年。同期行升主動脈成形的6例隨訪主動脈直徑變化情況，其中術后早期升主動脈均近正常，但術后仍有升主動脈擴張，擴增1.08mm／年。詳見表1。

表1 不同術式后二葉主動脈直徑比較

2.2 隨訪的24例三葉主動脈瓣患者中，13例單純行主動脈瓣置換術的患者，術后升主動脈直徑平均減少1.77mm，其中11例同期行升主動脈成形術的患者，平均主動脈直徑減少0.45mm。詳見表2。

表2 不同術式后三葉主動脈直徑比較

3 討 論

3.1 二葉主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張 二葉主動脈瓣是最常見的先天性畸形之一［1］，男女發(fā)病率比為3∶1。二葉主動脈瓣并發(fā)升主動脈病變發(fā)病率約為三葉主動脈瓣者5～9倍［2］。Ikonomidis等［3］在對升主動脈和主肺動脈標本的組織病理學研究后發(fā)現(xiàn)，二葉主動脈瓣患者升主動脈壁和肺動脈壁出現(xiàn)中層囊性壞死、平滑肌細胞缺失和壞死以及彈性纖維斷裂的程度明顯重于三葉主動脈瓣的患者。二葉主動脈瓣患者升主動脈平均每年擴張0.2～1.9 mm。本文隨訪了9例二葉主動脈瓣單純行瓣膜置換患者，術后均有升主動脈擴張，平均擴增1.38mm／年；6例二葉主動脈瓣同期行升主動脈成形患者，雖然術后早期升主動脈直徑接近正常，但術后同樣有升主動脈擴張，平均擴增1.08mm／年。作者認為，雖然二葉主動脈患者同期行升主動脈成形術，但由于二葉主動脈瓣患者的升主動脈基因和組織結構沒有改變，成形術后的升主動脈仍在擴張。

因此，很多學者認為在伴有升主動脈擴張的二葉主動脈瓣患者需手術治療時，應考慮同期行主動脈的手術治療，以免在瓣膜手術后出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如升主動脈夾層形成、主動脈瘤及主動脈瘤破裂等。本文的隨訪表明，特別是對于主動脈直徑＞40mm以上患者，估計術后6年左右直徑可超過50mm，其發(fā)生心血管事件可能性大，因此需要同期行升主動脈置換術［4］。而對于年輕患者，由于術后生存期長，應該優(yōu)先考慮升主動脈置換術，以避免成形術后升主動脈再次擴張，導致血管瘤形成。

3.2 三葉主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張 三葉主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張的外科治療關注的焦點集中在是否需要同期外科治療升主動脈擴張。較多的研究表明，三葉主動脈瓣并發(fā)升主動脈擴張行升主動脈手術的指征應該放寬術前升主動脈直徑要求，因為隨訪表明單純行瓣膜置換后未見明顯升主動脈擴張，例如，Andrus等［5］對107例術前升主動脈直徑在35～53 mm之間的患者進行了平均33.5個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)有升主動脈擴張直徑超過55 mm的患者。對于手術方式選擇方面也有爭論。Polvani等［6］也報道在直徑小于55 mm的患者采用升主動脈縮小成形術可取得良好效果，因此對于直徑在50～55 mm之間的患者在行主動脈瓣置換術時加行升主動脈成形也許是更理想的選擇。

本文的隨訪表明，三葉主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張患者，無論是否同期解決升主動脈擴張，術后均發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張減輕，且單純行主動脈瓣置換者術后升主動脈縮小的速度大于同期行升主動脈手術的患者。因此對于三葉主動脈瓣并發(fā)升主動脈擴張外科干預的指征應該從嚴。作者認為三葉主動脈瓣病變并發(fā)升主動脈擴張直徑在35～55 mm的患者，在主動脈瓣置換術后升主動脈的直徑總體上呈現(xiàn)縮小的趨勢，單純行主動脈瓣置換術可取得良好的效果，而無需干預升主動脈；而對于55mm以上的患者，可考慮同期行升主動脈成形術或升主動脈置換術。

［1］ Rosamond W，F(xiàn)legal K，F(xiàn)urie K，et al．Heart disease and stroke statistics－2008 update：a report from the american heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee．Circulation，2008，117：E25

［2］ Roberts C S，Roberts W C．Dissection of the aorta associated with congenital malformation of the aortic valve．J Am Coll Cardiol，1991，17：712

［3］ Ikonomidis J S，Jones J A，Barbour J R，et al．Expression of matrix metalloproteinases and endogenous inhibitors within ascending aortic aneurysms of patients with bicuspid or tricuspid aortic valves．J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133：1028

［4］ Brian Lima，G Chad Hughes，Anthony Lemaire，et al．Short－term and intermediate－term outcomes of aortic root replacement with St．Jude mechanical conduits and aortic allografts．Ann Thorac Surg，2006，82：579

［5］ Andrus B W，O’Rourke D J，Dacey L J，et al．Stability of ascending aortic dilatation following aortic valve replacement．Circulation，2003，108（suppl 1）：295

［6］ Polvani G，Barili F，Dainese L，et al．Reduction ascending aortoplasty：midterm follow－up and predictors of redilatation．Ann Thorac Surg ，2006，82（2）：586