戚燕妮 吳丹梅 楊 帆 張 蕾 盛庭立 康 楷

(重慶市第九人民醫(yī)院婦科，重慶 400700)

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臨床論著·

Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的腹腔鏡處理

戚燕妮 吳丹梅 楊 帆 張 蕾 盛庭立 康 楷*

(重慶市第九人民醫(yī)院婦科，重慶 400700)

目的 探討腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷、病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2009年9月～2013年12月31例Ⅱ型CSP的臨床資料，均在腹腔鏡下游離出雙側(cè)子宮動(dòng)脈并以3-0可吸收線結(jié)扎，然后行妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)，5例有生育要求者松解子宮動(dòng)脈的結(jié)扎線。術(shù)后隨訪血β-hCG、月經(jīng)恢復(fù)的情況。 結(jié)果 31例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間50～100 min，(70.4±12.3)min。術(shù)中出血量50～200 ml，(123.6±36.8)ml。術(shù)后血β-hCG降至正常時(shí)間10～25 d，(19.8±8.1)d，月經(jīng)周期均恢復(fù)正常。 結(jié)論 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷、病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)具備微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是Ⅱ型CSP的有效治療方法。

Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 腹腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，是一種較罕見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的增高和經(jīng)陰道彩色超聲的廣泛應(yīng)用，此病的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。根據(jù)Godin[1]和Vial等[2]提出的CSP的分型標(biāo)準(zhǔn)可將CSP分為2型：Ⅰ型，受精卵種植于剖宮產(chǎn)瘢痕的宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)。由于其解剖部位及病理生理的特殊性，此病臨床上容易漏診、誤診，不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)奶幚頃?huì)導(dǎo)致病情遷延不愈，特別Ⅱ型的CSP可發(fā)生難以控制的大出血導(dǎo)致被迫行子宮切除術(shù)甚至死亡。2009年9月～2013年12月，我們對(duì)31例Ⅱ型CSP患者在腹腔鏡下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷、妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，年齡24～43歲，平均31.6歲。均有明確的停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間38～81 d，平均48.4 d。4例為外院人流失敗伴大出血史轉(zhuǎn)入我院，3例不規(guī)則陰道流血，余24例要求人流彩超明確診斷后住院治療。均有剖宮產(chǎn)史，1次28例，2次3例。本次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間1.6～5.9年，平均3.3年。28例術(shù)前超聲提示妊娠囊位于子宮深肌層，與前壁下段肌層分界不清，向腹腔方向突出，其中4例提示妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層組織表現(xiàn)薄弱或缺失；3例術(shù)前超聲診斷Ⅰ型CSP，選擇宮腔鏡下處理，術(shù)中見妊娠物大部分向腹腔方向突出，改為行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前血β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)5987.87～188 056.15 mIU/ml，平均14 054.27 mIU/ml。8例B超提示可見心管搏動(dòng)，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg連續(xù)5天，同時(shí)口服米非司酮50 mg/d，1周后仍可見心管搏動(dòng)，血β-hCG下降不明顯。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲或?qū)m腔鏡診斷Ⅱ型CSP。

1.2 方法

全身麻醉，四孔法腹腔鏡，術(shù)中探查均見子宮瘢痕處局部隆起，漿膜層呈紫藍(lán)色，血管怒張。①游離并阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈：于子宮頸峽部旁約2 cm打開闊韌帶后葉，游離出輸尿管，在其周圍仔細(xì)分離，可見弓狀蜷曲血管即為子宮動(dòng)脈，游離子宮動(dòng)脈，以3-0可吸收線結(jié)扎；②子宮體肌層注射垂體后葉素6 U；③打開膀胱子宮腹膜反折，充分下推膀胱，暴露病灶位置；④沿子宮峽部前壁包塊邊緣完整切除病灶；⑤ 1-0可吸收縫線連續(xù)縫合子宮缺損；⑥有生育要求者松解子宮動(dòng)脈的結(jié)扎線(本組5例)。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療2天，出院后每周隨訪血β-hCG直至正常。有生育要求者建議術(shù)后避孕2年。

2 結(jié)果

31例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)圍手術(shù)期嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間50～100 min，(70.4±12.3)min。術(shù)中出血量50～200 ml(123.6±36.8)ml。術(shù)后血β-hCG降至正常時(shí)間10～25 d，(19.8±8.1)d。術(shù)后4～9周月經(jīng)周期均恢復(fù)正常。28例術(shù)后隨訪4～36個(gè)月，平均18個(gè)月。23例術(shù)后避孕，5例妊娠，其中2例非計(jì)劃妊娠者行人工流產(chǎn)術(shù)順利，2例妊娠中，1例已行剖宮產(chǎn)。

3 討論

3.1 Ⅱ型CSP的治療現(xiàn)狀

隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的上升以及超聲技術(shù)應(yīng)用的不斷成熟發(fā)展，CSP的發(fā)病率和診斷率也都明顯升高，已逐漸成為剖宮產(chǎn)手術(shù)的最常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[3～5]。

Ⅰ型CSP患者的治療可以通過(guò)刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切來(lái)完成；Ⅱ型CSP患者的治療往往無(wú)法通過(guò)刮宮術(shù)、宮腔鏡等宮腔操作來(lái)完成，需要手術(shù)治療，因此對(duì)于這些患者而言，治療方案的選擇與實(shí)施顯得相當(dāng)棘手。本組4例因人流失敗大出血轉(zhuǎn)入我院治療。停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)的患者妊娠病灶通常較大，病灶處血供也很豐富，如何徹底去除病灶是手術(shù)需要解決的主要問(wèn)題。既往很多Ⅱ型CSP選擇子宮切除術(shù)，但子宮切除會(huì)給育齡期女性帶來(lái)巨大的心理壓力及精神創(chuàng)傷，尤其有生育要求的患者難以接受。

目前對(duì)于Ⅱ型CSP主張的治療方案有開腹、腹腔鏡手術(shù)以及近年來(lái)報(bào)道較多的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)。UAE能夠顯著減少病灶血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致瘢痕病灶局部缺血缺氧，促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮[6～9]，但對(duì)于病灶較大或絨毛活性很高的Ⅱ型CSP，局部組織壞死吸收困難，殘留的絨毛可繼續(xù)生長(zhǎng)導(dǎo)致治療失敗，部分病例須重復(fù)UAE治療或最終需要行病灶切除術(shù)，而且可能發(fā)生栓塞后綜合征、泌尿系損傷和卵巢功能減退等。因此，我們認(rèn)為對(duì)于Ⅱ型CSP，UAE單獨(dú)作為治療手段尚存在缺陷，應(yīng)慎重選擇。眾多學(xué)者認(rèn)為行瘢痕部位妊娠病灶切除同時(shí)行切口縫合而保留子宮是目前治療CSP的最佳辦法[10]。

開腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)能完全切除子宮瘢痕及妊娠病灶，不僅避免妊娠物殘留，而且消除瘢痕部位的微小腔隙，減少?gòu)?fù)發(fā)。但手術(shù)切口較大，住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且再次妊娠有較大的前置胎盤、粘連的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為腹腔鏡CSP病灶切除同時(shí)進(jìn)行切口縫合有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.2 腹腔鏡治療Ⅱ型CSP的病例選擇及手術(shù)技巧

本組采用完全腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷+瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)的方法治療Ⅱ型CSP，均取得滿意的效果，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。目前彩色超聲多普勒血流顯像是診斷本病的最可靠方法[11～13]。在選擇病例上，我們根據(jù)Godin等于1997年提出的CSP的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①無(wú)子宮腔內(nèi)妊娠的依據(jù)；②無(wú)子宮頸內(nèi)妊娠的依據(jù)；③妊娠囊位于子宮前壁子宮峽部的前方；④妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層組織表現(xiàn)薄弱或缺失。根據(jù)Vial于2000年提出的CSP超聲分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，再將CSP分為Ⅰ型、Ⅱ型。對(duì)于確診為Ⅱ型CSP患者，建議腹腔鏡下處理。腹腔鏡治療有以下優(yōu)越性：①雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷使病灶部位的血液供應(yīng)明顯減少，可以控制術(shù)中的出血，保證手術(shù)的安全性；②病灶的切除不僅徹底去除瘢痕處的妊娠組織，避免絨毛組織殘留，而且同時(shí)去除具有缺陷的剖宮產(chǎn)瘢痕組織，減少?gòu)?fù)發(fā)；③腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。

腹腔鏡治療Ⅱ型CSP在需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前盡可能避免探入宮腔，即便是病灶向子宮壁突出，探針、舉宮器等的使用仍可能導(dǎo)致大出血；②如果患者有生育要求，在分離出子宮動(dòng)脈后，阻斷子宮動(dòng)脈時(shí)可采取可逆性的手段，比如打可以松緊的結(jié)或者使用可開閉的夾子。這樣的操作，既能夠阻斷手術(shù)過(guò)程中子宮的血供，又能在術(shù)后恢復(fù)子宮內(nèi)膜及卵巢等部位的血供，維持子宮和卵巢的生理功能。本組5例有生育要求者采用此方法在術(shù)后2年3例正常妊娠。③垂體后葉素的使用能進(jìn)一步控制術(shù)中出血。④修補(bǔ)縫合子宮缺損時(shí)要盡量熟練，減少出血，因此該術(shù)式的順利完成需要訓(xùn)練有素的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師。⑤若未能明確診斷人流術(shù)中大出血，應(yīng)考慮本病或?qū)m頸妊娠，可以使用紗條填塞宮腔后急診轉(zhuǎn)治。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療具有安全有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟完善以及對(duì)Ⅱ型CSP的研究日趨深入，單獨(dú)行腹腔鏡手術(shù)治療可能成為Ⅱ型CSP患者的首選治療方法。

1 Godin PA,Basill S,Donneg J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

2 Vial Y，Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obslet Gynecol,2000,16(6):592-593.

3 Payne JF,Harley AF.Serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids.Fertil Steril,2003,79(1):128-131.

4 Tropeano G,Litwicka K,Stasi C,et al.Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.Fertil Steril,2003,79(1):132-135.

5 陳玉清,常亞杰,馮劭婷.宮、腹腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):112-114.

6 孫媛媛,趙冬梅.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8):673-679.

7 Ko SY,Park SW,Sohn IS,et al.Interventional management for complications following caesarean section.Br J Radiol,2011,84(999):204-209.

8 張國(guó)福,王添平,谷守欣,等.子宮動(dòng)脈化療栓塞在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用研究.介入放射學(xué)雜志,2010,19(12):936-939.

9 吳志華,徐建云,潘永苗.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合宮腔鏡治療子宮峽部妊娠6例臨床分析.中國(guó)婦幼保健,2010,25(20):2902-2903.

10 陳秀慧,王德瑩,張 麗,等.腹腔鏡手術(shù)治療大病灶剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1139-1144.

11 Jastrow N,Chaillet N,Roberge S,et al.Sonographic lower uterine segment thickness and ris of uterine scar defect:A systematic review.J Obstet Gynaecol Can,2010,32(4):321-327.

12 陳珊珊,夏 飛,沈宗姬,等.彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診斷價(jià)值.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,30(3):577-578.

13 范俊萍,袁志紅,李金萍.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲診斷子宮下段切口處早期妊娠的價(jià)值.中國(guó)婦幼保健,2009,24(20):2887-2888.

14 Kirk E,Bourne T.Diagnosis of ectopic pregnancy with ultrasound.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2009,23(4):501-508.

(修回日期：2014-07-28)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Surgery for Type Ⅱ Cesarean Scar Pregnancy

QiYanni,WuDanmei,YangFan,etal.
DepartmentofGynecology,TheNinthHospitalofChongqing,Chongqing400700,China

KangKai,E-mail:kangkai25@hotmail.com

Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopic uterine arteries ligation and ectopic gestational tissue excision in the treatment of type Ⅱ cesarean scar pregnancy (CSP). Methods From September 2009 to December 2013, 31 cases of type Ⅱ CSP were treated by laparoscopy in our department. During the operation, the bilateral uterine arteries were separated and ligated with 3-0 absorbable threads under laparoscope and then the entire lesion was wedge resected. For 5 patients having further fertility requirement, the ligated absorbable threads were loosen. Clinical observations of postoperative β-hCG levels and menstrual cycles recovered were carried out. Results The procedure was successfully completed by laparoscopy without surgical complications or conversion to open surgery in all the cases. The operation time ranged 50-100 min, with a mean of 70.4±12.3 min, and the intraoperative blood loss was 50-200 ml, with a mean of 123.6±36.8 ml. Their postoperative β-hCG levels were decreased to a normal range in 10-25 days, with a mean of 19.8±8.1 days, and their menstrual cycles recovered as well. Conclusion With the advantages of minimal invasion and satisfactory effects, laparoscopic operation can be the best choice for the treatment of type Ⅱ cesarean scar pregnancy．

Type Ⅱ cesarean scar pregnancy; Laparoscope

R713.8

A

1009-6604(2015)01-0030-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.008

2014-03-28)

*通訊作者，E-mail:kangkai25@hotmail.com