宋永彬 柳立軍

(河北省人民醫(yī)院胸外科，石家莊 050051)

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新技術(shù)·新方法·

全腔鏡下Ivor Lewis食管癌根治術(shù)釘砧安置的新方法

宋永彬*柳立軍

(河北省人民醫(yī)院胸外科，石家莊 050051)

目的 探討全腔鏡下Ivor Lewis食管癌根治術(shù)中普通管形吻合器釘砧安置新方法的可行性。 方法 2011年6月～2012年10月對20例胸中段食管癌在胸腔鏡下安置釘砧到食管殘端，以普通管形吻合器行胸膜頂胃食管吻合。 結(jié)果手術(shù)時間平均200 min(150～300 min)，術(shù)中出血平均180 ml(150～250 ml)，清掃淋巴結(jié)平均18枚(12～44枚)。未行胸腹部輔助切口，圍術(shù)期未輸血，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)生吻合口漏。術(shù)后病理上、下切緣均末見癌累及?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后平均10 d(8～12 d)出院。20例隨訪6個月，均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，進食正常。 結(jié)論 利用新方法放置釘砧行胸腹腔鏡下Ivor Lewis食管癌根治術(shù)可行，近期療效滿意。

胸腔鏡； 腹腔鏡； 食管切除術(shù)； 食管癌

近年來，隨著胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展，全腔鏡(胸、腹腔鏡)下食管癌根治術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，備受推崇。但是全腔鏡下食管癌根治術(shù)對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高，而且多用一次性器械，費用較高，所以目前僅在少數(shù)大醫(yī)院開展。我院2011年6月～2012年10月對20例胸中段食管癌施行胸、腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù)，術(shù)中應(yīng)用自行設(shè)計方法在食管殘端放置釘砧，以普通管形吻合器行胸膜頂胃食管吻合，手術(shù)過程順利，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。年齡50～67歲，平均61歲。均有不同程度進食不適感。食管胸中段病變長1.6～5.8 cm，平均3.2 cm。術(shù)前胃鏡活檢病理均為食管鱗狀細胞癌。胸部CT示食管管壁外侵不明顯。血生化、心電圖、肺功能等常規(guī)檢查均無手術(shù)禁忌。

病例選擇標準：胸部CT示食管管壁外侵不明顯，考慮可以經(jīng)胸腔鏡切除。

1.2 方法

雙腔氣管插管全麻。行腹、胸部手術(shù)。

1.2.1 腹部手術(shù) 取仰臥位，術(shù)者(主刀)站于患者右側(cè)?？拷毶戏阶鲩L約1 cm切口，切開皮膚、皮下組織，置入氣腹針，建立人工氣腹。置入12 mm trocar，置入腹腔鏡，主操作孔2個：1個(置入12 mm trocar)位于右側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm，1個(置入5 mm trocar)位于右側(cè)腋前線肋緣下；副操作孔1個(置入5 mm trocar)，位于左側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm。安置操作器械，應(yīng)用超聲刀自胃大彎、胃小彎順次游離胃，以血管直線切割縫合器切斷，或Hem-o-lok血管夾夾閉處理胃左動脈，術(shù)中清掃賁門、胃左動脈、脾動脈及肝總動脈旁淋巴結(jié)，以超聲刀適當擴大食管裂孔，分別關(guān)閉腹部切口。

1.2.2 胸部手術(shù) 取左側(cè)臥位。左側(cè)單肺通氣。右側(cè)胸腔人工氣胸壓力約6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。右胸4個或3個切口：胸腔鏡孔(置入12 mm trocar)位于腋中線第7或8肋間，主操作孔(置入12 mm trocar)位于第8肋間腋后線2 cm，另外1個輔助操作孔(置入5 mm trocar)位于肩胛下線與腋后線之間第5肋間(操作熟練后可以舍去此孔)，1個輔助操作孔(置入5 mm trocar) 位于第4或5肋間腋前線。以血管直線切割縫合器或Hem-o-lok血管夾夾閉切斷奇靜脈，全周游離胸段食管，上至胸頂，下至膈食管裂孔，并清掃縱隔淋巴結(jié)。胸腔內(nèi)向下牽拉頸部食管，在距胸膜頂部3～4 cm縱行切開食管約2 cm，通過切口放置吻合器釘砧，盡量向頸部推送，直線切割縫合器靠近胸膜頂切斷食管，助手經(jīng)頸部胸鎖乳突肌前緣至氣管后方觸到釘砧并輕輕向下推送，在胸腔鏡下看到釘砧結(jié)合桿觸及食管殘端時，以超聲刀或電鉤垂直食管殘端縫合處切一小口，下拉出釘砧結(jié)合桿，將釘砧放到食管殘端合適的部位，經(jīng)膈肌食管裂孔上提胃至胸腔，延長主操作孔至3～4 cm，并經(jīng)胃壁或賁門置入管形吻合器，行胸膜頂胃食管吻合，吻合滿意，以切割縫合器夾閉胃壁切口或賁門，并做管狀胃，留置胃管行胃腸減壓，放置胸腔引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

2 結(jié)果

手術(shù)時間平均200 min(150～300 min)，術(shù)中出血平均180 ml(150～250 ml)，清掃淋巴結(jié)平均18枚(12～44枚)。未行胸腹部輔助切口，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)生吻合口漏，圍術(shù)期未輸血。術(shù)后病理上、下切緣均末見癌累及，術(shù)后病理為食管鱗狀細胞癌，與術(shù)前相同。術(shù)后病理分期：T1N0M02例，T2N0M010例，T2N1M05例，T3N0M03例。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院8～12 d，平均10 d。20例隨訪6個月，均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，進食正常。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科理念深入人心，腔鏡下食管癌根治術(shù)也逐漸得到大家的認可。2000年Luketich等[1]首次報道成功為患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，無須胸腹部小切口輔助。國內(nèi)亦有學(xué)者[2,3]報道全腔鏡下食管癌根治術(shù)，但是多為胸、腹腔鏡聯(lián)合游離食管、胃行頸部吻合，易出現(xiàn)頸部吻合口漏，住院時間長。全腔鏡下Ivor Lewis食管癌根治術(shù)是一項非常復(fù)雜的手術(shù)操作[4,5]，最大的技術(shù)困難在于如何在胸腔鏡下順利完成胃食管吻合及消化道重建。如何方便快捷的放置釘砧，更成為技術(shù)難點。有外科醫(yī)師考慮將釘砧經(jīng)口置入，1994年Wittgrove等[6]報道在腹腔鏡胃旁路術(shù)中，術(shù)中經(jīng)口插入一頭與釘砧相連的胃管，在胃管的引導(dǎo)下使釘砧到達食管殘端理想位置。但是由于釘砧是圓形的，容易導(dǎo)致口咽部及上段食管的損傷，為使之可以更順利地通過咽部及食管上段，Nguyen等[7]做了很多嘗試，但是效果都不理想。隨著Or Vil系統(tǒng)的出現(xiàn)，國內(nèi)外文獻[8～10]報道利用經(jīng)口釘砧輸送系統(tǒng)放置釘砧。因為Or Vil在輸送釘砧的過程中釘砧頭部始終保持傾斜，這樣使釘砧更方便地通過口咽部及上段食管，減少副損傷，當釘砧與吻合器嵌合后，釘砧的頭部會自動恢復(fù)到平坦狀態(tài)，方便吻合。通過實際操作，我們認為Or Vil系統(tǒng)有一定的優(yōu)勢，但操作過程中仍需輕柔，因為釘砧仍有卡在口咽部的可能，嚴重者甚至還會損傷口咽部及上段食管，而且反復(fù)操作會延長手術(shù)時間，加上Or Vil系統(tǒng)價格不菲，影響其在國內(nèi)的推廣。此外，Or Vil系統(tǒng)自口腔置入，增加吻合口及胸腔內(nèi)感染的機會。因此，我們自行設(shè)計通過胸腔鏡在胸腔內(nèi)完成釘砧的放置。經(jīng)過20例的臨床實踐，我們體會本法方便、安全、快捷，有胸腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師均可完成。

總之，利用本方法安置吻合器釘砧完成胸、腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治、消化道重建在技術(shù)上是安全可行的，最重要的是，它利用普通吻合器操作，避免應(yīng)用價格昂貴的Or Vil系統(tǒng)，減輕患者的經(jīng)濟負擔，更適合我國國情，有利于胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在我國的普及。

1 Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invasive esophagectomy. Ann Thorac Surg,2000,70(3):906-912.

2 陳保富,朱成楚,馬德華,等.胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(8):707-708,711.

3 杜 銘,陳煥文,吳慶琛,等.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)治療40例食管癌的臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2010,32(7):722-724.

4 Nguyen NT, Longoria M, Chang K, et al. Thoracolaparoscopic modification of the Ivor Lewis esophagogastrectomy. J Gastrointest Surg,2006,10(3):450-454.

5 陳海泉,相加慶,繆瓏升,等.胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis食管癌根治術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(8):709-711.

6 Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic gastricbypass,Roux-en-Y:preliminary report of five cases. Obes Surg,1994,4(4):353-357.

7 Nguyen NT, Wolfe BM. Hypopharyngeal perforation during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2000,10(1):64-67.

8 Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, et al.Thoracoscopic construction of an intrathoracic esophagogastric anastomosis using a circular stapler: transoral placement of the anvil. Ann Thorac Surg,2008, 86(3): 989-992.

9 曹慶東,代 偉,楊 軍,等.經(jīng)口置入釘砧頭系統(tǒng)(OrVil)在全腔鏡下食管癌根治術(shù)中消化道重建中的應(yīng)用體會.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(12):1130-1132.

10 羅曉陽,陳海泉,相加慶,等.利用OrVil經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)行胸腹腔鏡Ivor Lewis食管癌根治術(shù).中國癌癥雜志,2010,20(6):471-473.

(修回日期：2014-07-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Novel Technique of Anvil Placement in Total Laparoscopic and Thoracoscopic Ivor Lewis Esophagectomy

SongYongbin,LiuLijun.
DepartmentofThoracicSurgery,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China

SongYongbin,E-mail:hebxwk@163.com

Objective To explore the feasibility of a novel technique of anvil placement in combined use of laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy. Methods From June 2011 to October 2012, we performed a novel technique of minimally invasive Ivor Lewis esophagogastrectomy in 20 patients with midthoracic esophageal cancer. The anvil was placed to connection with the esophageal stump under thoracoscopic vision, and an apical pleural stomach esophagus anastomosis was performed by using normal stapling. Results The mean operation time lasted for 200 minutes (150-300 minutes) with a mean blood loss of 180 ml (150-250 ml) without blood transfusion. The mean number of lymph nodes resected was 18 (12-44). No additional incision was required. There were no complications at post-operation and no anastomic leakage. The patient’s hospital stay lasted a mean of 10 days (8-12 days). Follow-up reviews were conducted for 6 months and no recurrence was found in all the 20 patients. ConclusionLaparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with novel technique of anvil placement for the treatment of esophageal carcinoma ensures the feasibility and safety.

Thoracoscopy; Laparoscopy; Esophagectomy; Esophageal carcinoma

R735.1

B

1009-6604(2015)01-0068-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.019

2014-03-23)

*通訊作者，E-mail:hebxwk@163.com