宋國(guó)鑫 孫治環(huán) 郝春生 葉 輝 白東升 邱 瑩 牛志尚 宋晉秋

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臨床研究·

帶操作孔腹腔鏡單孔法治療腹股溝管內(nèi)隱睪

宋國(guó)鑫①孫治環(huán)①郝春生*葉 輝 白東升 邱 瑩 牛志尚 宋晉秋

(首都兒科研究所泌尿外科，北京 100020)

目的 探討帶操作孔腹腔鏡單孔法行隱睪下降固定術(shù)的可行性。 方法 2011年1月～2012年12月采用帶操作孔腹腔鏡單孔法行隱睪下降固定術(shù)治療21例隱睪。在臍部開放式置入1個(gè)10 mm trocar，使用帶操作孔腹腔鏡松解精索及輸精管，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。 結(jié)果 21例手術(shù)均獲成功，睪丸固定于陰囊底。手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均70 min。術(shù)后2～3 d出院。21例術(shù)后隨訪1年，無睪丸萎縮或回縮，無腹股溝斜疝或臍疝發(fā)生。 結(jié)論 帶操作孔腹腔鏡單孔法治療腹股溝管內(nèi)隱睪可行，術(shù)后腹部無瘢痕，美容效果好。

帶操作孔腹腔鏡； 單孔； 隱睪

隱睪是小兒泌尿外科常見的畸形之一，占足月新生兒3%～5%，占1歲以下兒童1%，右側(cè)多于左側(cè)，其中約80%的患兒臨床上可以觸摸到[1]。隱睪傳統(tǒng)治療方法為腹股溝區(qū)切口，打開腹股溝管尋找松解睪丸。1976年Cortesi等[2]首先報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡診斷隱睪。目前，腹腔鏡睪丸松解固定術(shù)已逐漸被大家接受和認(rèn)可，并且由三孔向單孔演變，術(shù)后切口不明顯。為更好做到無瘢痕手術(shù)，2011年1月～2012年12月我們使用帶操作孔腹腔鏡單孔法行睪丸下降固定術(shù)治療腹股溝區(qū)可觸及睪丸的隱睪21例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，年齡1～6歲，平均2.4歲。左側(cè)7例，右側(cè)14例。查體在腹股溝管內(nèi)可捫及睪丸樣組織，但不能推出皮下環(huán)。術(shù)前B超檢查均可在腹股溝管內(nèi)探及睪丸。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：在除外回縮性睪丸的情況下，麻醉下進(jìn)一步觸診，如果腹股溝管內(nèi)可觸及睪丸，擠壓不能到達(dá)陰囊，采用本法。如果麻醉后睪丸位于陰囊上極，擠壓可到達(dá)陰囊，采用經(jīng)陰囊切口睪丸固定術(shù)。對(duì)于麻醉后腹股溝管內(nèi)無法觸及或術(shù)前B超腹股溝管內(nèi)未見睪丸，采用三孔法腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭低足高15°～20°。經(jīng)臍中心縱向切開皮膚，長(zhǎng)約1.2 cm，分離皮下組織，直視下切開腹膜，血管鉗擴(kuò)張?jiān)撌中g(shù)通道，開放性置入10 mm trocar。建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進(jìn)氣量3 L/min。置入0°帶操作孔腹腔鏡(德國(guó)Karl Storz公司，型號(hào)：26034V)觀察，自操作孔內(nèi)置入腹腔鏡持針器，患側(cè)腹股溝區(qū)體外刺入2-0帶針慕絲線1～2根，穿過精索血管及輸精管表面的后腹膜，自腹腔內(nèi)穿出，腹壁外懸吊輔助，并根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整。于操作孔內(nèi)置入剪刀或電凝鉤凝切后腹膜，松解精索血管及輸精管表面的后腹膜。針退入腹腔，針頭鈍端挑起精索、輸精管，懸吊后進(jìn)一步松解精索、輸精管。游離內(nèi)環(huán)口附近的后腹膜組織。經(jīng)腹用彎鉗做隧道到達(dá)陰囊底部，在彎鉗的引導(dǎo)下切開陰囊底部皮膚，皮膚與肉膜之間潛行分離形成囊袋，止血鉗在陰囊內(nèi)與腹腔內(nèi)彎鉗匯合找到并提出睪丸。進(jìn)一步松解遠(yuǎn)端精索周圍的纖維結(jié)締組織，將睪丸無張力無扭轉(zhuǎn)牽入陰囊底，縫合固定于所做的肉膜囊內(nèi)。再次建立氣腹，于腹腔內(nèi)檢查精索有無張力及扭轉(zhuǎn)，通過操作孔用2-0慕絲線腹腔內(nèi)縫閉內(nèi)環(huán)口，如合并對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，同樣給予縫閉。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

術(shù)后第3、6、12個(gè)月復(fù)查B超，判斷治療效果。①效果良好：睪丸位于陰囊底，超聲觀察睪丸血運(yùn)正常，無萎縮。②效果一般：睪丸位于陰囊上極，超聲觀察睪丸血運(yùn)正常，無萎縮。③效果較差：睪丸萎縮，部分組織有血液供應(yīng)。

2 結(jié)果

21例手術(shù)順利，無須額外的trocar或中轉(zhuǎn)手術(shù)，均將睪丸固定于陰囊底，睪丸直徑0.5～1.5 cm，平均0.9 cm，術(shù)中出血量少于2 ml，無并發(fā)癥發(fā)生。合并對(duì)側(cè)鞘突未閉合5例(23.8%)，同時(shí)行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均70 min。術(shù)后2～3 d出院。21例隨訪1年，無切口感染，無腹股溝斜疝或臍疝發(fā)生，術(shù)后第3、6、12個(gè)月復(fù)查B超，睪丸血運(yùn)正常，無睪丸萎縮或回縮，效果良好。

3 討論

隱睪是小兒泌尿生殖系最常見先天畸形之一，多數(shù)為單側(cè)，約15%為雙側(cè)。一般臨床將小兒隱睪癥分為非腹腔型和腹腔型。腹腔型隱睪指睪丸位于腹腔內(nèi)腎下極至腹股溝內(nèi)環(huán)口上方，非腹腔型隱睪指睪丸位于腹股溝內(nèi)環(huán)口下方位置，但未降至陰囊，臨床上約80%的隱睪為非腹腔型隱睪。小兒至6個(gè)月時(shí)睪丸還未降至陰囊內(nèi)，自行下降的機(jī)會(huì)已很小，激素治療無效或就診年齡已超過1歲應(yīng)盡早考慮手術(shù)治療[4]。治療目的在于減少睪丸扭轉(zhuǎn)可能，改善生育能力。

傳統(tǒng)手術(shù)為腹股溝切口，打開腹股溝管尋找睪丸，做皮下隧道固定于陰囊內(nèi)，該手術(shù)切口較大，需要切開的組織層次較多，手術(shù)打擊較大，術(shù)后切口、皮下及肌肉層易形成瘢痕組織。對(duì)位置較低體表牽拉即可進(jìn)入陰囊的隱睪，可采用經(jīng)陰囊切口行睪丸固定術(shù)[5]。但對(duì)于其他類型的隱睪需要借助腹腔鏡輔助，于腹腔內(nèi)充分松解精索血管、輸精管，以防止因精索過緊導(dǎo)致睪丸回縮或萎縮。目前，國(guó)內(nèi)報(bào)道的腹腔鏡治療隱睪方法主要有三孔法[6]、單孔腹腔鏡下經(jīng)陰囊法[7]、自制多通道套管經(jīng)臍單孔法[8，9]、經(jīng)臍單一部位三通道法[10]。借助腹腔內(nèi)絲線懸吊，我們采用帶操作孔腹腔鏡單孔法治療中低位隱睪，此方法優(yōu)勢(shì)：①僅在臍部有一切口，腹部無其他手術(shù)瘢痕，美容效果好。②臍部正中切口，自臍環(huán)正中瘢痕處開放式置入10 mm trocar，相對(duì)臍單一部位三通道或置入自制多通道trocar，切口更小，組織損傷更少。③通過腹腔內(nèi)絲線懸吊后腹膜，并退針調(diào)整懸吊部位，能夠充分松解精索血管、輸精管，自腹腔內(nèi)將睪丸送入陰囊，不經(jīng)陰囊插入trocar去提睪丸，不易損傷附睪、輸精管。如果睪丸引帶不影響睪丸下降，則不予切斷，保留睪丸側(cè)支血供。④能夠在腹腔內(nèi)縫閉內(nèi)環(huán)口，如果對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉合，可同時(shí)給予縫閉，防止術(shù)后斜疝發(fā)生[11]。但本手術(shù)方式需要使用特定的帶操作孔的腹腔鏡，目鏡和手術(shù)器械基本平行從同一入路進(jìn)入操作，需要有一定的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。初期手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，并且要選擇合適患者，本方法主要適用于腹股溝管內(nèi)的中低位隱睪，如果睪丸位置較低，牽拉可進(jìn)入陰囊的，可直接采用陰囊切口，如果睪丸位置過高，特別是術(shù)前B超未見睪丸，采用本手術(shù)方式有一定的難度，可能需要再置入trocar或中轉(zhuǎn)手術(shù)。

總之，對(duì)于中低位隱睪使用帶操作孔腹腔鏡行單孔法睪丸下降固定術(shù)，是一種安全、微創(chuàng)、美容、有效的手術(shù)方式，由于本組例數(shù)尚少，需要積累更多病例和較長(zhǎng)時(shí)間隨訪證實(shí)其療效。

1 黃澄如，主編.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.385.

2 Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy.Endooscopy,1976,8(1):33-34.

3 Horasanli K, Miroglu C, Tanriverdi O, et al. Single stage Fowler Stephens orchidopexy :a preferred alternative in the treatment of nonpalpable testes. Pediatr Surg Int,2006,22(9):759-761.

4 鮑 俏，張 文.小兒隱睪的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案.實(shí)用兒科臨床雜志，2012,27(23)：1847-1848.

5 郝春生，葉 輝，李 龍，等.腹股溝可觸及睪丸的隱睪的微創(chuàng)治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009,9(3)：222-224.

6 何大維，林 濤，李旭良，等.腹腔鏡下手術(shù)治療腹股溝型隱睪.中華泌尿外科雜志，2009,30(2)：133-135.

7 馬亞貞，李索林，于增文，等.單孔腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰囊入路睪丸固定術(shù).中華小兒外科雜志，2013,34(2)：116-118.

8 黃 海，葉 楓，林天歆，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療小兒隱睪初步報(bào)告.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010,4(1)：6-8.

9 江 春，黃 健，林天歆，等.經(jīng)臍單一切口腹腔鏡聯(lián)合2 mm trocar治療腹腔型隱睪.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(11):1027-1029.

10 郝春生，葉 輝，李 龍，等.經(jīng)臍單一部位三通道腹腔鏡手術(shù)治療隱睪22例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013,13(5)：415-417.

11 牛志尚，郝春生，葉 輝，等.經(jīng)臍單一部位單通道與雙通道腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的對(duì)比研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013,13(12)：1112-1114.

(修回日期：2014-11-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Single Port Surgery by Laparoscope with a Channel for Cryptorchidism in the Inguinal Canal

SongGuoxin,SunZhihuan,HaoChunsheng*,etal.
*DepartmentofUrology,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

HaoChunsheng,E-mail:haochunshengdf@163.com

Objective To investigate the feasibility of single port surgery by laparoscope with a channel for cryptorchidism in the inguinal canal. Methods Between January 2011 and December 2012, 21 cases of undescendent testes were treated with single port operating laparoscopic orchiopexy. A 10 mm trocar was introduced via the umbilicus. Then the spermatic cord and the seminiferous duct were released under laparoscopic performance. The testes were fixed into the scrotum. Results All the 21 testes were successfully fixed on the bottom of the scrotum. The operative time ranged 50-120 minutes (average, 70 minutes). The postoperative hospital stay was 2-3 days. All the patients were followed up for one year. All of the testes maintained at intrascrotal position without atrophy or hernia. Conclusions Single port operating laparoscopic orchiopexy for cryptorchidism is safe, effective, and minimally invasive. It offers excellent cosmetic outcomes without abdominal scars.

Laparoscope with a channel; Single port; Cryptorchidism

R726.2

A

1009-6604(2015)01-0062-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.017

2014-10-20)

①(威海市立醫(yī)院小兒外科，威海 264200)

*通訊作者，E-mail：haochunshengdf@163.com