黃慶錄* 綜述 李鴻飛 審校

(廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院普通外科，河池 547000)

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文獻(xiàn)綜述·

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展

黃慶錄* 綜述 李鴻飛 審校

(廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院普通外科，河池 547000)

近年來，低位直腸癌的發(fā)病呈上升趨勢，治療低位直腸癌不僅要求根治腫瘤，而且應(yīng)盡可能保留健全的排便、控便及性功能，提高患者的生活質(zhì)量。隨著人們對直腸癌生物學(xué)特性及解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的深入以及腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)已得到廣泛開展?，F(xiàn)就腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)狀綜述如下。

1 開展腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的依據(jù)

低位直腸癌是指距離齒狀線5 cm以內(nèi)的直腸癌[1]。低位直腸癌保肛最主要的問題是下切緣長度是否足夠。為了達(dá)到根治的目的，以往要求直腸癌遠(yuǎn)端切除不少于2 cm，許多患者接受腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(abdominoperineal resection，APR)，但接受肛門切除及盆腔淋巴結(jié)清掃的患者5年生存率并沒有改善，相反帶來許多并發(fā)癥[2]。位于腹膜反折以下的直腸癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向向上，可有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)向上淋巴管阻塞時，可能逆行向下轉(zhuǎn)移[3]。眾多大樣本臨床病理資料研究表明，只有3.6%直腸癌患者腫瘤向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤超過2 cm，因此目前認(rèn)為腫瘤下切緣>2 cm甚至1 cm即屬安全[4]，這使低位直腸癌保肛手術(shù)的理論依據(jù)得到了充實。趙任等[5]統(tǒng)計3年低位直腸癌手術(shù)，平均下切緣長度2.7 cm，最短1 cm，平均隨訪8個月，接受低位保肛手術(shù)者復(fù)發(fā)率與APR相似，低位保肛手術(shù)不會增加局部復(fù)發(fā)率，關(guān)健是要做到直腸全系膜切除(total mesorectal resection，TME)和切緣陰性。

2 腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢

由于低位直腸癌解剖位置特殊，往往涉及到保留肛門括約肌問題，手術(shù)難度大，對術(shù)者要求高。傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行到腹膜反折以下平面時，視野局限，操作空間小，往往很難暴露重要結(jié)構(gòu)，術(shù)者可能憑觸覺向下分離，當(dāng)進(jìn)行到一定程度未到腫瘤下切緣時，手術(shù)不得不從肛門進(jìn)行，技術(shù)上的局限導(dǎo)致不能保肛。腹腔鏡手術(shù)不同，腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，鏡頭特有的30°視角理論上完全消除術(shù)野盲區(qū)，能清晰辨認(rèn)骶前的解剖層面和重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因此對盆筋膜壁臟層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確。應(yīng)用超聲刀和LigaSure沿盆筋膜間隙進(jìn)行銳性分離，出血少，視野清晰，能完整切除含臟層筋膜的全直腸系膜，更好地實施TME原則[6]，同時對盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行有效保護(hù)，使術(shù)后排尿、排便及性功能得到最大程度的保留，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。大量臨床研究表明，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)是可行的。吳澤宇等[7]報道104例行TME的低位直腸癌，其中腹腔鏡組和開腹組各52例(腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹2例)，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kang等[8]對T3N0～2期中低位直腸癌腹腔鏡及開腹手術(shù)的研究表明，腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)、控便功能優(yōu)于開腹組，腫瘤根治效果與開腹組相當(dāng)。

3 術(shù)前準(zhǔn)備的重要性

早期診斷、早期治療是決定根治性手術(shù)療效的關(guān)鍵，但約75%的直腸癌患者就診時已屬中、晚期，手術(shù)很難達(dá)到根治。多個臨床隨機(jī)對照研究[9，10]證實，有效的術(shù)前放化療可使腫瘤縮小甚至消失，使腫瘤降期，為手術(shù)提供安全的下切緣，使部分T3或T4患者獲得手術(shù)切除和保肛的機(jī)會，也降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。張鑫等[11]對57例中低位進(jìn)展期直腸癌患者行新輔助放化療，3例腫瘤消失，總降期率為68.4%，保肛率為82.7%。吳曉宇等[12]對147例Ⅱ、Ⅲ期低位直腸癌行新輔助放化療，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示89例降期，14例完全緩解。2008年NCCN直腸癌臨床實踐指南[13]將新輔助治療作為局部進(jìn)展期或有系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低位直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)療法。

低位直腸癌能否保肛取決于腫瘤的浸潤范圍、腫瘤下緣距肛緣的距離、病理類型、術(shù)前肛門功能狀態(tài)等。保肛手術(shù)的適應(yīng)證[3]：①高、中分化腺癌，未浸透深肌層，<1/2腸周徑，無腸旁淋巴結(jié)腫大，距齒狀線1 cm以上；②高、中分化腺癌，浸透深肌層，>1/2腸周徑，距齒狀線2 cm以上；③低分化或黏液腺癌，未浸透深肌層，<1/2腸周徑，距齒狀線3 cm以上。術(shù)前對直腸癌局部情況的評估非常重要，除常規(guī)行腸鏡檢查及病理活檢外，直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)、MRI、CT是目前常用的術(shù)前分期指標(biāo)，而ERUS、MRI在估計腫瘤浸潤范圍、腫瘤下緣與齒狀線的距離方面準(zhǔn)確性明顯高于CT[14]。直腸有3個彎曲，直腸分離達(dá)肛尾韌帶水平后，直腸延伸最長可達(dá)5 cm，因此腫瘤下緣的評估還需結(jié)合術(shù)中完全松解以后的腫瘤下緣來定。

4 腹腔鏡低位直腸癌保肛的手術(shù)方式

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)一定要遵循腫瘤根治原則和TME原則，盡可能達(dá)到真正意義上的保留健全的排便和控便功能，而非僅形式上從會陰部排便，應(yīng)根據(jù)個體選擇適宜的保肛術(shù)式。

4.1 腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)

此術(shù)式適用于腫瘤距離齒狀線5 cm左右無腫瘤浸潤的直腸癌。根據(jù)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm的原則，術(shù)后還能留下3～4 cm的直腸，結(jié)直腸吻合位于肛管直腸環(huán)以上，由于保留完整的肛門括約肌，術(shù)后排便功能良好，并發(fā)癥少，是目前應(yīng)用較多的術(shù)式之一。近年來手術(shù)器械的發(fā)展也為低位直腸癌保肛手術(shù)的發(fā)展作了貢獻(xiàn)，帶有轉(zhuǎn)向功能的切割閉合器和吻合器的使用，開闊了手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，使腹腔鏡直腸前切除獲得較滿意的根治效果。曾慶智等[15]報道遵循TME原則使用雙吻合器技術(shù)行直腸前切除術(shù)29例，吻合口漏1例，無吻合口狹窄，隨訪3～24個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及腹壁切口腫瘤種植。但腹腔鏡手術(shù)不能像開腹手術(shù)那樣通過觸覺定位，在使用切割吻合器離斷較小腫瘤遠(yuǎn)端腸管時，往往難以確定腫瘤遠(yuǎn)端切緣，此時需結(jié)合術(shù)中肛門指診情況協(xié)助定位。

4.2 腹腔鏡低位直腸前切除、經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)

在腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中，對腫瘤遠(yuǎn)端腸管的處理仍是一個難點，越是低位腫瘤，對腫瘤遠(yuǎn)端的處理越困難，特別是一些骨盆較窄的患者，由于盆底沒有足夠的空間放置閉合器，很難保證遠(yuǎn)端腸管有足夠的切除距離，還可能引起遠(yuǎn)端直腸破裂而影響手術(shù)進(jìn)行。利用腹腔鏡將直腸游離到肛提肌平面后使用切割閉合器在腫瘤近端切斷腸管，將腸管連同系膜一起經(jīng)直腸腔內(nèi)從肛門拖出，直視下在腫瘤與齒狀線之間合適部位切斷腸管，將直腸殘端回復(fù)至盆腔，再用吻合器行結(jié)直腸或結(jié)腸肛管端端吻合術(shù)，可保證切緣準(zhǔn)確性，使直腸離斷和吻合更簡單，降低手術(shù)難度[16]。由于不需于左下腹做切口供病變腸管拉出體外切斷，也減少手術(shù)創(chuàng)傷和腹壁切口腫瘤種植的可能。此術(shù)式主要適用于低位中、高分化T1～2N0、腫瘤直徑<2 cm且不超過腸管周徑1/2的直腸殘端過短的患者。但因糞便存儲功能銳減，早期控便功能差。趙文韜等[17]在腹腔鏡下重建結(jié)腸“J”形袋，再做直腸結(jié)腸端側(cè)吻合，明顯改善術(shù)后控便功能，減少排便次數(shù)，這是一種較理想的直腸重建方式。

4.3 腹腔鏡低位直腸前切除、肛外手工吻合術(shù)

該術(shù)式不用經(jīng)腹使用切割閉合器處理直腸殘端，費用低廉，也不受患者肥胖、骨盆狹窄、吻合口位置太低等因素影響，在直視下經(jīng)肛門距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處切斷腸管，將腫瘤腸管從肛管拉出，切除病變腸管后從肛外手工吻合完成超低位結(jié)直腸/肛管吻合術(shù)。腫瘤遠(yuǎn)端腸管切斷線定位準(zhǔn)確，腫瘤切除更徹底，根治程度更高。此術(shù)式要求腫瘤距肛緣至少5 cm、腫瘤直徑<肛管直徑，否則術(shù)后可能影響排便，局部復(fù)發(fā)率升高[18]。

4.4 腹腔鏡低位直腸前切除、經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)

腫瘤直徑<直腸壁1/2周徑且組織分化較好的超低位直腸癌患者，腫瘤下極可能達(dá)到肛管內(nèi)括約肌水平，若患者拒絕行APR手術(shù)，可嘗試行腹腔鏡下ISR。當(dāng)腹腔鏡下分離直腸達(dá)盆底水平后，會陰組在直視下于腫瘤下緣足夠處切開肛管內(nèi)括約肌全層達(dá)肛門內(nèi)外括約肌，在肛門括約肌間向上游離直腸達(dá)提肛肌處，與腹腔鏡組會合。ISR可以獲得足夠的遠(yuǎn)端切緣，從而保留肛門功能。在顯著提高術(shù)后肛門括約肌功能恢復(fù)的同時，行ISR的保肛手術(shù)與不行ISR者在局部復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存率、無轉(zhuǎn)移生存率方面均無差異[19]。原則上只要腫瘤沒有侵及肛門外括約肌，就可以行ISR。但高齡、術(shù)前肛門功能不良者不要勉強(qiáng)保肛。

4.5 經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)

TEM是近年發(fā)展起來的微創(chuàng)外科技術(shù)，經(jīng)特殊設(shè)計的直腸內(nèi)鏡在距腫瘤邊緣≥1 cm的直腸黏膜上作標(biāo)志，沿標(biāo)志線切除腫瘤。術(shù)前腔內(nèi)超聲示局限于黏膜層的腫瘤可行黏膜下切除，病變累及黏膜下層和肌層者則行全層切除。手術(shù)創(chuàng)面縫合止血。TEM具有操作空間大、病變切除更趨徹底、手術(shù)更為精確精晰、安全等優(yōu)點，在早期直腸癌的治療中具有明顯優(yōu)勢[20]。于海華等[21]的研究顯示，pT1期直腸癌TEM超黏膜下層切除是完全可行的，但腫瘤浸潤及黏膜下層、腸壁受累超過半周及瘤徑偏大(>3 cm)的T1直腸癌TEM術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。

5 腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的并發(fā)癥和療效

與其他中高位直腸癌手術(shù)一樣，低位直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥有吻合口漏、吻合口出血、尿生殖功能障礙、排便功能紊亂等[22]。國內(nèi)外報道吻合口漏的發(fā)生率為8%～16%[23]。一旦發(fā)生吻合口漏，很難通過保守治療治愈，而且可能引起吻合口狹窄導(dǎo)致排便功能異常，因此，保證吻合口無張力，血運良好，充分引流，行暫時性結(jié)腸造口[24]，是預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵。保肛術(shù)后約80%的患者發(fā)生排便失禁和腸道功能紊亂，其原因可能是術(shù)中損傷盆腔神經(jīng)、肛管括約肌以及肛門直腸的生理學(xué)改變等[5]，大部分患者可在短期內(nèi)恢復(fù)，提高醫(yī)師的操作技術(shù)水平是減少此類并發(fā)癥的根本措施。

文獻(xiàn)報道低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率方面與開腹手術(shù)無差異。Li等[25]對236例低位直腸癌進(jìn)行隨訪，腹腔鏡組與開腹組局部復(fù)發(fā)率(9.1%比6.4%，P=0.511)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(19.7%比15.5%，P=0.477)，5年總的生存率(77.9%比78.9%，P=0.913)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，2組分層分析顯示5年生存率腹腔鏡組和開腹組Ⅰ期(91.7%比92.0%，P=0.950)，Ⅱ期(82.8%比79.4%，P=0.643)，Ⅲ期(66.7%比70.3%，P=0.850)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但也有學(xué)者認(rèn)為，直腸全系膜切除、吻合器、切割閉合器的廣泛應(yīng)用，大大降低了直腸癌局部復(fù)發(fā)率，提高低位直腸癌手術(shù)的保肛率[26]。腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)長期療效的臨床隨機(jī)對照試驗較少，有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

6 展望

在把握好保肛手術(shù)適應(yīng)證的前提下，根據(jù)具體情況選擇合理的手術(shù)方式，則施行腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)是安全可行的。目前單孔腹腔鏡技術(shù)[27，28]、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)[29，30]等新技術(shù)已應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)中。相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累、腹腔鏡器械的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡在低位直腸癌保肛手術(shù)中將具有更廣闊的發(fā)展空間。

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(修回日期：2014-07-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R735.3+7

A

1009-6604(2015)01-0080-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.023

2014-03-29)

*通訊作者，E-mail:xialongwan163@sina.com