趙方

·臨床案例·

脂質(zhì)性肺炎8例臨床病例分析

趙方

目的 通過(guò)脂質(zhì)性肺炎臨床病例分析, 了解脂質(zhì)性肺炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn),提高診斷水平, 減少誤診率。方法 回顧分析病理確診的8例脂質(zhì)性肺炎患者的病變特征。結(jié)果 脂質(zhì)性肺炎根據(jù)病程可分為急性型和慢性型。主要臨床癥狀發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血, 體征無(wú)特異性,追問(wèn)病史均有服用脂質(zhì)類(lèi)物質(zhì), 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部胸部腫塊影、實(shí)變影, 部分伴有肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大。8例經(jīng)纖維支氣管鏡、胸腔鏡、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診, 病理學(xué)的主要特點(diǎn)為肺泡腔內(nèi)充滿大量泡沫細(xì)胞。結(jié)論 脂質(zhì)性肺炎的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性, 容易誤診為肺癌等疾病, 病理診斷最終確診, 詳細(xì)的病史詢問(wèn)起到關(guān)鍵性作用, 若內(nèi)科保守治療無(wú)效, 有必要行局部肺葉切除。

脂質(zhì)性肺炎；泡沫細(xì)胞；診斷

脂質(zhì)性肺炎其本質(zhì)是一種慢性間質(zhì)性肺炎, 比較少見(jiàn)的疾病包括外源性脂質(zhì)性肺炎和內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎, 以肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量含膽固醇脂質(zhì)微粒的大單核細(xì)胞(泡沫細(xì)胞), 并以肺纖維化為其病理特征。內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎引起的原因較多, 如骨折、肺癌、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤等或者伴發(fā)于其他疾病如肺結(jié)核、肺部分枝桿菌感染、呼吸衰竭、肺心病、高血鈣等。外源性脂質(zhì)肺炎是指油脂類(lèi)物質(zhì)誤吸入肺內(nèi)所致。鏡下為肺泡腔及終末支氣管腔內(nèi)充滿大量單核細(xì)胞即泡沫細(xì)胞, 肺泡上皮往往轉(zhuǎn)化為立方上皮。隨著病程的發(fā)展, 泡沫細(xì)胞逐漸被纖維組織取代, 最后病變處肺組織廣泛纖維化。

1 臨床資料

8例脂質(zhì)性肺炎患者, 男5例, 女3例；年齡40~63歲,平均年齡54歲, 均有油脂類(lèi)物質(zhì)接觸史, 臨床癥狀均有不同程度咳嗽、胸痛、血痰、發(fā)熱, 查體發(fā)現(xiàn)病變部位的肺部呼吸音減弱, 叩診呈濁音, 聽(tīng)診多有干濕啰音, 影像學(xué)檢查肺部實(shí)變、包塊影、淋巴結(jié)腫大。

2 病例分析

例1：患者女, 43歲, 因“間斷咳嗽、咳痰半年, 發(fā)熱、咯血1個(gè)月”入院。半年前患者受涼后咳嗽、黃白色黏痰,無(wú)胸悶氣促, 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥處理, 無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；近1個(gè)月來(lái)間斷發(fā)熱, 體溫波動(dòng)在37.7~38.3℃, 無(wú)明顯規(guī)律性, 伴咯血,痰中少量鮮紅色血絲, 第1次行胸部CT平掃示左下葉外基底段及右中葉內(nèi)側(cè)段片狀實(shí)變影, 可見(jiàn)支氣管充氣征, 鄰近胸膜略增厚, 縱隔及左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大, 左側(cè)胸腔少量積液；診斷考慮：雙肺炎性病變；抗炎治療半個(gè)月后, 復(fù)查胸部CT雙肺較前無(wú)明顯變化, CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺, 病理可見(jiàn)肺泡間隔增寬、肺間質(zhì)纖維化、可見(jiàn)大量泡沫細(xì)胞；病理診斷：(雙肺)脂質(zhì)性肺炎；追問(wèn)病史獲知患者因慢性便秘間歇性睡前服用液體石蠟6年余。

例2：患者男, 52歲, 主因“刺激性干咳1年”就診,既往“鼻炎”病史, 查體及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯特殊性；胸部CT示右肺下葉背段一不規(guī)則腫塊, 約2.2 cm×3.5 cm, 密度不均勻, 腫塊中心低密度, CT值：27 Hu, 邊緣見(jiàn)短毛刺, 于肺門(mén)對(duì)側(cè)肺野見(jiàn)磨玻璃影及小葉間隔增厚, 肺門(mén)及縱膈未見(jiàn)腫大淋巴結(jié), 無(wú)胸腔積液。擬診：右肺占位, 考慮周?chē)苑伟┛赡苄源?。?jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)病理檢查見(jiàn)大量富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和間質(zhì)纖維化, 符合外源性脂質(zhì)性肺炎的診斷?；颊弑茄捉?jīng)常臥位使用含油性滴鼻劑。

3 討論

外源性脂質(zhì)性肺炎是一種少見(jiàn)的由于吸入或誤吸脂肪物質(zhì)引起的肺炎, 由Laughlen［1］于1925年首先提出。尸檢率平均只有1.0%~2.5%［2］。含脂質(zhì)性物質(zhì)通常包括動(dòng)物性的如深海魚(yú)油, 礦物油如凡士林、液體石蠟和植物油等。礦物油通常不引起正常的保護(hù)性咳嗽反射和影響?zhàn)つだw毛正常輸送功能［3］, 使其不易從呼吸道清除。這些油脂類(lèi)物質(zhì)進(jìn)入氣管和支氣管后, 抑制支氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng), 使纖毛失去運(yùn)動(dòng)能力, 損傷假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮, 脂類(lèi)物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔后迅速乳化, 被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬, 進(jìn)入胞漿內(nèi)的脂類(lèi)物質(zhì)卻不能被巨噬細(xì)胞溶解掉, 最后巨噬細(xì)胞重新釋放脂類(lèi)物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔內(nèi), 脂類(lèi)物質(zhì)的存在激發(fā)局部細(xì)胞調(diào)控的炎癥反應(yīng), 引起局灶性肺炎, 并形成異物性肉芽腫和肺纖維化［4］。外源性脂質(zhì)性肺炎的診斷主要依據(jù)有明確的誤服或應(yīng)用石蠟油等脂類(lèi)病史后突發(fā)肺炎, 依靠胸部薄層CT掃描、纖維支氣管鏡肺泡灌洗液、纖維支氣管鏡肺活檢明確診斷。胸部CT病變多位于肺上葉后段及下葉, 右肺受累較左肺多見(jiàn), 肺泡實(shí)變、磨玻璃樣變；CT血管成像征、碎石路征也被認(rèn)為是較為特征性的表現(xiàn)。密度較常見(jiàn)感染性病變(包括結(jié)核) 及腫瘤低, 但常高于脂肪密度, 對(duì)診斷有較大提示意義,結(jié)合病史及肺泡灌洗及活檢可確診。本病經(jīng)單純抗生素治療效果不明顯［5］, 以預(yù)防為主, 勿用液體石蠟滴鼻和腹瀉, 也可用皮質(zhì)激素治療, 內(nèi)源性膽固醇肺炎以手術(shù)切為主, 尤其是難與肺癌鑒別的患者, 外源性類(lèi)脂質(zhì)肺炎經(jīng)長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效者, 必要時(shí)也應(yīng)手術(shù)治療。

［1］ Laughlen GF.Studies of pneumonia following nasopharyngeal injectionsof oil.Am J Pathol, 1925, 1(4):407.

［2］ Baron SE, Haramti LB, Rivera VT.Radiological and clinical findings in acute and chronic exogenous lipid pneumonia.J Thorae Imaging, 2003, 18(4):217-214.

［3］ Franquet T, Gimenez A, Roson N, et al.Aspiration diseases: findings, pitfalls, and differential diagnosis.Radio Graphies, 2000, 20(3):673-685.

［4］ Szabo-Gay O, Benoit N, Doutrellot-Philippon C, et al.Occupational lipid pneumonia induced by cutting fluids exposition.Presse Med, 2011, 40(6):656-659.

［5］ 李尚志, 周展驥.內(nèi)源性脂性肺炎.中華結(jié)核和呼吸雜志, 1981(4):147.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.122

2015-03-20］

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