何 垚 王文偉河南省人民醫(yī)院超聲科 鄭州 450003

術(shù)中超聲在腦腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價值

何 垚 王文偉
河南省人民醫(yī)院超聲科 鄭州 450003

目的 采用術(shù)中超聲（IOUS）觀察不同腦腫瘤的顯示情況，探討術(shù)中超聲在神經(jīng)顯微外科實時定位病灶，指導(dǎo)手術(shù)切除的臨床應(yīng)用價值。方法 36例腦腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程超聲探測，術(shù)中專用無菌探頭置于腦實質(zhì)和硬腦膜表面，觀察病灶的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周圍水腫帶及血供，測量皮層深度，對病灶進(jìn)行精確定位，確定手術(shù)切除入路，動態(tài)了解病灶情況，判斷病變切除程度。結(jié)果 所有病例均精確定位，病灶完全切除，無手術(shù)死亡病例。術(shù)中超聲能夠幫助快速準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，大大縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，病人術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 術(shù)中超聲能夠?qū)ι窠?jīng)外科手術(shù)實時重復(fù)全程監(jiān)測，減少盲目操作導(dǎo)致的副損傷，提高診斷準(zhǔn)確率和手術(shù)全切率，有很好的臨床應(yīng)用價值。

術(shù)中超聲；腦腫瘤；神經(jīng)顯微外科

腦腫瘤手術(shù)風(fēng)險大，特別是位于深部的或靠近重要功能區(qū)及大血管附近的腫瘤，一些惡性腫瘤呈浸潤生長，與周圍正常腦組織難以區(qū)分，造成手術(shù)難以徹底切除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。快速準(zhǔn)確定位病灶，完全切除腫瘤，減少手術(shù)副損傷成為神經(jīng)顯微外科成功與否的關(guān)鍵。術(shù)中超聲由于探頭頻率高、體積小、圖像清晰等優(yōu)點，能夠?qū)崟r定位病灶，在指導(dǎo)手術(shù)切除中發(fā)揮越來越大的作用。本研究應(yīng)用術(shù)中超聲在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程監(jiān)控，指導(dǎo)外科醫(yī)生快速準(zhǔn)確切除病灶。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)外科住院的腦腫瘤患者36例，男24例，女12例，年齡8～64歲，平均32.5歲。所有病例術(shù)前均行CT、MRI檢查。

1.2 儀器與方法 采用ALOKA-α5彩色多普勒超聲診斷儀，術(shù)中專用小凸弧探頭及筆式線陣探頭，頻率為5～10 MHz，配備穿刺引導(dǎo)裝置?；颊唛_顱去除骨瓣后，探頭表面涂耦合劑，連同導(dǎo)線一起套入一次性無菌塑料套內(nèi)，用少量生理鹽水作耦合劑，探頭置于硬腦膜或腦組織表面，輕柔地進(jìn)行多切面掃查，術(shù)前觀察病灶的位置、大小、內(nèi)部回聲、周圍水腫帶、毗鄰關(guān)系及彩色多普勒顯示病灶內(nèi)部及周邊的血流情況。測量距離皮層的深度，在腦表面精確定位，避開重要功能區(qū)，為術(shù)者提供最佳手術(shù)入路。術(shù)中根據(jù)情況實時監(jiān)測，重復(fù)掃查確定腫瘤切除程度，必要時再次定位。術(shù)后瘤床充盈生理鹽水判斷腫瘤有無殘余，如有則超聲引導(dǎo)下再次切除。

2 結(jié)果

腦腫瘤術(shù)中超聲清晰顯示，腫瘤的位置：顳葉10例，枕葉8例，側(cè)腦室6例，額葉9例，小腦3例。聲像圖表現(xiàn)：囊實性10例，實性26例，高回聲19例，等回聲7例。腫瘤最大直徑3～7cm，腫瘤距腦表面距離1.8～4.0cm?？焖倬_定位，腫瘤定位時間（5.6±3.4）min，腫瘤準(zhǔn)確定位36例（100％），其中4例（11.1％）位置較深，緊鄰側(cè)腦室和重要血管，術(shù)中重新定位；9例（25％）發(fā)生術(shù)中腦漂移，超聲修正定位。腫瘤全切除率36例（100％）。患者經(jīng)術(shù)后病理確診，膠質(zhì)瘤14例，腦膜瘤12例，轉(zhuǎn)移瘤6例，DNET神經(jīng)上皮瘤4例。

本組36例患者術(shù)中超聲均很好顯示腫瘤的聲像圖特征，膠質(zhì)瘤顯示為中等或偏高回聲，邊界清晰，可為實性或囊實性回聲，高級別的膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，周圍水腫帶明顯，內(nèi)部回聲不均勻，可見鈣化和囊性變，血流豐富，而低級別的膠質(zhì)瘤則形態(tài)比較規(guī)則，回聲相對均勻，可以在一定程度上提示腫瘤的惡性程度［1］。腦膜瘤多為強回聲，邊界清晰，較大的也可合并囊性變。轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為多發(fā)的強回聲，內(nèi)部由于組織壞死而出現(xiàn)囊性成分，周圍稍低回聲水腫帶很明顯，周邊可見少量血流。DNET神經(jīng)上皮瘤則多發(fā)生于兒童，表現(xiàn)為低回聲或中等回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，周圍水腫不明顯，血流也不豐富。

3 討論

精確定位腦腫瘤對神經(jīng)顯微外科手術(shù)至關(guān)重要，能夠保證手術(shù)順利以及減少手術(shù)副損傷。顱內(nèi)腫瘤由于缺乏相對恒定的參照物或因腦組織的移位難以精確定位。術(shù)者根據(jù)腦溝及腦表顏色的變化或手指的觸覺來確定病灶的位置，這些對淺表腫瘤比較準(zhǔn)確，而對深部腫瘤無能為力。神經(jīng)導(dǎo)航、開放式CT、術(shù)中磁共振是目前神經(jīng)外科手術(shù)較為先進(jìn)的手段，能實時定位影像，及時發(fā)現(xiàn)和糾正偏差。但目前由于操作繁瑣、費用昂貴以及重復(fù)性差等問題，尚不能在臨床廣泛應(yīng)用。術(shù)中超聲是將探頭直接作用于臟器表面，圖像分辨率高，診斷的敏感性和特異性大大提高［2］。近年來彩色和能量多普勒技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各種術(shù)中超聲專用探頭的研發(fā)，使得I0US不僅可以對病變進(jìn)行定位診斷，還可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢、射頻消融、粒子植入等治療。IOUS應(yīng)用于神經(jīng)外科，使病變及其毗鄰的解剖關(guān)系顯示更加清晰，彩色多普勒可以顯示病變內(nèi)部及周圍的血流情況，結(jié)合術(shù)前影像檢查結(jié)果，術(shù)中可以精確地定位，協(xié)助制訂手術(shù)方案［3］。

術(shù)前超聲定位，首先以小凸弧探頭多切面探查病灶的位置并予以定位，測量病灶距離皮層的深度，輔助術(shù)者選擇最佳的手術(shù)入路。然后在術(shù)中由于操作界面加深，術(shù)野變小，術(shù)者需要借助顯微鏡手術(shù)，此時換作筆式線陣探頭探查。探查時，要注意區(qū)分腫瘤組織和正常腦組織，這時不僅要掌握科學(xué)的掃查方法，而且要有很好的術(shù)中超聲訓(xùn)練，因為術(shù)中超聲沒有參照物，只能通過腦內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)和患者開顱的部位予以綜合判斷。一例靠近側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤患者，超聲表現(xiàn)為囊實性回聲，而且囊性部分靠近側(cè)腦室，腫瘤較大，周圍水腫明顯，側(cè)腦室受壓移位。將腫瘤實性部分切除后，超聲探查僅剩囊性部分，術(shù)者考慮位置較深，疑為側(cè)腦室，通過對側(cè)側(cè)腦室相對位置及測量皮層深度與術(shù)前圖像對比，應(yīng)為腫瘤囊性成分，穿刺抽吸證實判斷。

術(shù)中實時超聲定位，腫瘤發(fā)現(xiàn)率和全切率100％。盡量避開重要功能區(qū)，選擇最佳手術(shù)入路，減少不必要的組織損傷，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)過程中，由于顱骨瓣切除、硬腦膜打開、腦脊液流失、病變切除及脫水劑的使用，可以造成術(shù)中腦組織明顯漂移，而術(shù)中超聲可以實時重復(fù)掃查，良好顯示病變的真實影像，及時對手術(shù)方案予以修正。本組中9例發(fā)生腦漂移，重新定位糾錯，完整切除病灶。在超聲引導(dǎo)下使腫瘤得到最大限度的切除。Kane等［4］幕上膠質(zhì)瘤切除后進(jìn)行組織活檢，將“殘留腫瘤”的IOUS表現(xiàn)與組織學(xué)進(jìn)行對照，IOUS發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤具有很高的特異性，能提高腫瘤全切程度。Moiyadi等［5］對膠質(zhì)瘤進(jìn)行前瞻性研究，將IOUS和術(shù)后MRI計算出的殘余腫瘤體積進(jìn)行對比，兩者判定腫瘤切除程度的結(jié)果一致。但需注意的是，由于殘瘤與局部血栓、瘢痕均呈強回聲，區(qū)別起來有一定的困難，可通過彩色多普勒顯示局部可疑病灶有無血流信號來協(xié)助判斷殘瘤的存在。

二維超聲聯(lián)合三維超聲導(dǎo)航可彌補二維超聲的受掃查方位和深度不足。應(yīng)用整合三維超聲的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，可以提供高質(zhì)量的超聲圖像，高度的導(dǎo)航精確性，區(qū)分腫瘤與正常的腦組織結(jié)構(gòu)，甚至可以區(qū)分出正常腦組織與低級別的星形細(xì)胞瘤；解決了二維超聲的方向性問題，客觀地再現(xiàn)了術(shù)中腦組織移位。Ohue等［6］將整合三維超聲一神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于91例神經(jīng)外科手術(shù)中，均導(dǎo)航準(zhǔn)確，使腦移位對手術(shù)的影響大大降低。術(shù)中三維超聲的應(yīng)用，圖像更加立體，臨床手術(shù)人員可以更好識別，從而更徹底切除腫瘤。Unsgaard等［7］的研究表明在手術(shù)中三維超聲對腫瘤組織與正常腦組織的邊界界定具有高特異性和敏感性（95％）。

IOUS直接作用于硬腦膜或腦組織表面，為術(shù)者提供更加準(zhǔn)確的立體圖像，明確病變周圍的解剖關(guān)系，有助于病灶的準(zhǔn)確定位，確定病灶邊界、范圍和與周圍組織的關(guān)系，確定最佳的手術(shù)入路，實時監(jiān)控腫瘤切除情況，及時發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤和血腫，減少手術(shù)損傷，并可縮短手術(shù)時間，手術(shù)后還可以進(jìn)行及時復(fù)查，降低術(shù)后殘留的可能性，已成為神經(jīng)外科手術(shù)中不可或缺的重要工具。

［1］Miller D，Heinze S，Tirakotai W，et al.Is the image guidance of ultrasonography beneficial for neurosurgical routine［J］.Surg Neurol，2007，67（6）：579-587.

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［4］Kane RA，Kruskal JB.Intraoperative ultrasonography of the brain and spine［J］.Ultrasound Quart，2007，23（1）：23-39.

［5］Moiyadi A，Shetty P.Objective assessment of utility of intraoperative ultrasound in resection of central nervous system tumors：A cost-effective tool for intraoperative navigation in neurosurgery［J］.J Neurosci Rural Pract，2011，2（1）：4-11.

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［7］Unsgaard G，Rygh OM，Selbekk T，et al.Intra-operative 3Dultrasound in neurosurgery［J］.Acta Neurochir（Wien），2006，148（3）：235-253.

（收稿2015-01-12）

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1673-5110（2015）21-0101-02